L’insuffisance cardiaque pendant la grossesse : A Problem Hiding in Plain Sight

Introduction

Les maladies cardiaques sont la cause la plus fréquente de décès et de complications pendant la grossesse aux États-Unis et dans les pays développés.1 La grossesse est associée à un niveau élevé de stress physiologique et à une hémodynamique modifiée associée, qui peut aggraver une maladie cardiaque sous-jacente ou manifester de nouvelles maladies chez les personnes qui sont par ailleurs compensées mais dont l’état cardiovasculaire de base est sous-optimal. Parmi les diverses anomalies cardiovasculaires associées à la grossesse figure une prédisposition à l’apparition ou à la détérioration d’une cardiomyopathie préexistante. La progression de la grossesse s’accompagne de demandes hémodynamiques sur le système cardiovasculaire maternel qui augmentent le risque de complications chez les femmes ayant une réserve cardiovasculaire limitée. Pendant la grossesse, le volume sanguin circulant augmente sensiblement, ce qui entraîne une augmentation du volume systolique et, par conséquent, du débit cardiaque de 30 à 50 %. Ces changements physiologiques sont encore exagérés au fur et à mesure que la grossesse progresse vers le troisième trimestre, pendant le travail, l’accouchement et la période post-partum, qui sont tous des points de risque accru d’insuffisance cardiaque.

La mortalité maternelle aux États-Unis est en hausse. Cela est en partie lié à une augmentation des maladies cardiaques pendant la grossesse, y compris une escalade de l’incidence de la cardiomyopathie de plus de 18% entre 2003 et 2012.2 Les corrélats de la maladie cardiaque pendant la grossesse sont la race, l’accès aux soins et une augmentation de la prééclampsie ou d’autres syndromes hypertensifs de la grossesse par 6 fois. En outre, la mortalité maternelle est plus élevée chez les femmes noires que chez les femmes blanches.1 Au cours de la dernière décennie, la prévalence des femmes atteintes de maladies cardiaques qui accouchent a augmenté de 24 % et les complications de ces grossesses de 18 %.2 Cela est attribuable au fait qu’un plus grand nombre de femmes souffrant de cardiomyopathie et d’hypertension pulmonaire choisissent la grossesse.

L’insuffisance cardiaque (IC) reste la complication la plus fréquente chez toutes les femmes souffrant de cardiopathie, quelle qu’en soit la cause (par exemple, cardiopathie valvulaire ou congénitale, hypertension pulmonaire et cardiomyopathie).3 La prévalence des femmes enceintes qui présentent une IC a augmenté entre 2001 et 2011, en particulier dans la période postnatale.4 L’HF expose les femmes enceintes à un risque élevé de travail et d’accouchement prématurés, d’admission dans une unité de soins intensifs, d’insuffisance respiratoire, d’arythmie et de décès maternel. Les bébés nés de femmes souffrant d’HF sont à risque de prématurité, de mort fœtale, de petitesse par rapport à l’âge gestationnel, de syndrome de détresse respiratoire du nourrisson et de mort fœtale et néonatale.5

L’augmentation du nombre de femmes enceintes souffrant de cardiomyopathie et d’hypertension pulmonaire est alarmante, car toutes deux sont considérées comme des classes III ou IV de la classification des risques de grossesse de l’Organisation mondiale de la santé (la grossesse confère un risque significativement élevé de mortalité et de morbidité maternelles ou est totalement contre-indiquée). Le groupe le plus important de femmes qui présentent une HF est lié à la cardiomyopathie, pour laquelle le risque d’événements cardiovasculaires indésirables pendant la grossesse a été notablement élevé, à près de 50 %.6

La tendance croissante des femmes atteintes de cardiopathie qui deviennent enceintes peut être liée à l’absence de stratification du risque avant la grossesse, au manque de connaissances des patients et des prestataires, et aux mauvaises transitions des soins entre les soins médicaux pédiatriques et adultes. Les femmes peuvent ne pas être correctement conseillées sur la grossesse et la contraception. La plupart des femmes ne se souviennent pas d’avoir reçu des conseils sur les risques de la grossesse ou la contraception7, bien qu’il s’agisse d’une recommandation de classe I dans les directives. Cependant, même avec des soins médicaux adéquats, certaines femmes optent pour la grossesse et la maternité car cela reste leur droit. Cela souligne la nécessité d’une meilleure éducation des cliniciens et des systèmes de soins pour promouvoir des résultats plus sûrs dans ce groupe de patients à haut risque dont les proportions augmentent.

La mort maternelle est un événement dévastateur. Peu de scénarios cliniques sont aussi choquants que les maladies cardiaques pendant la grossesse lorsque des complications surviennent. Chez les femmes enceintes atteintes d’HF, le risque de décès à l’hôpital est plus de 30 fois supérieur à celui de la population générale, plus de 9 % des décès maternels à l’hôpital étant attribuables à l’HF4. Les stratégies futures visant à atténuer les risques et les complications peuvent inclure une plus grande sensibilisation aux maladies cardiaques chez les femmes en âge de procréer et leur impact sur la grossesse ; un conseil préconceptionnel individualisé, ou un conseil avant la grossesse coordonné entre la médecine fœto-maternelle et la cardiologie ; une meilleure formation des cliniciens cardiovasculaires pour les questions liées à la grossesse, une stratification individualisée du risque avant la grossesse ou pendant la grossesse ; un suivi méticuleux de la grossesse avec les services de médecine fœto-maternelle et de cardiologie ; et une approche multidisciplinaire du travail et de l’accouchement, coordonnée entre les services de cardiologie, de médecine fœto-maternelle, d’anesthésiologie obstétrique, de néonatologie et de soins infirmiers dans des centres expérimentés dans les accouchements à haut risque (figure). Ces approches sont prometteuses pour ce qui est de modifier les résultats pour les mères et leurs bébés, car la plupart des complications peuvent être évitées. De plus, il faut multiplier les occasions de collaboration entre les cardiologues et les gynécologues-obstétriciens pendant les phases de formation de la carrière des médecins ; cependant, cette exposition à la formation fait défaut dans la plupart des programmes de fellowship en cardiologie. L’officialisation de cette exigence est essentielle à la formation. La recherche et la collaboration sont d’autres occasions d’améliorer la qualité des soins dans ces populations spéciales.

Avoir les femmes pendant la grossesse et l’accouchement n’est pas suffisant car la plupart des mortalités cardiovasculaires surviennent dans le premier mois du post-partum et sont liées à des cardiomyopathies non diagnostiquées. L’abandon de l’assurance maladie est élevé dans les périodes post-partum, car de nombreuses femmes ont une assurance publique pour la grossesse uniquement. La perte de la couverture médicale est un obstacle au suivi et au traitement du post-partum. La plupart des cabinets aux États-Unis proposent une seule visite de suivi à ≈6 semaines après la sortie de l’accouchement. Ces patientes nécessitent un suivi rapproché plus important, et non moins important, dans la période post-partum. Il convient de mettre l’accent sur des approches systémiques avec des équipes de transition des soins et un suivi étroit peu après l’accouchement chez les patientes enceintes souffrant de cardiopathie. Les complications cardiaques à l’index de l’hôpital, les caractéristiques cliniques et les données démographiques pourraient facilement être dépistées, ce qui représente une opportunité d’identifier les patientes qui ont besoin d’un suivi étroit dans la période post-partum pour éviter les complications. Une équipe multidisciplinaire, comprenant la cardiologie, l’obstétrique/gynécologie et les soins primaires, devrait être étroitement impliquée dans le suivi des patientes au début de la période post-partum, car la plupart des complications surviennent entre 1 et 4 semaines après l’accouchement. Une plus grande flexibilité des prestataires peut augmenter la probabilité que les patientes maintiennent leur suivi et utilisent les services essentiels du post-partum. Nous le devons à nos mères, à leurs enfants, à leurs partenaires, à leurs parents et à toutes les autres personnes qu’elles touchent chaque jour.

Disclosions

Butler a reçu un soutien à la recherche des National Institutes of Health, du Patient-Centered Outcomes Research Institute et de l’Union européenne et fait partie du bureau des conférenciers de Novartis, Janssen et Novo Nordisk. Il est consultant pour Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor et ZS Pharma. Les autres auteurs n’ont aucune divulgation à signaler.

Notes de bas de page