LE CAS : SIGNES ET SYMPTÔMES
Une nullipara de 29 ans à 18 semaines de gestation se plaint de fièvres et de douleurs dorsales. Elle avait reçu un diagnostic d’infection urinaire à Escherichia coli résistant aux sulfamides à 9 semaines de gestation, qui a été traitée par nitrofurantoïne, 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours. Un test de guérison par culture d’urine était négatif.
Maintenant sa température est de 101°F et elle a une sensibilité de l’angle costovertébral droit.
Comment devez-vous procéder ?
L’anatomie est le destin, dans le cas de la susceptibilité à l’infection urinaire (IU). L’urètre féminin ne mesure que 3 à 4 cm de long, et sa proximité avec le vagin, l’anus et le rectum facilite la colonisation de la flore gastro-intestinale normale dans la vessie.1
L’activité sexuelle facilite également la migration de la flore gastro-intestinale normale vers l’urètre féminin.2
Les caractéristiques anatomiques de la grossesse exacerbent la prédisposition féminine à l’infection urinaire. Au cours de la grossesse, les changements hormonaux et mécaniques qui se produisent dans les voies urinaires entraînent une stase urinaire et un reflux urétérovésical – préparant le terrain pour une infection des voies urinaires (FIGURE 1).
Qui doit être dépisté ?
Toutes les femmes enceintes devraient être dépistées pour une infection urinaire au début de la grossesse, selon le Collège américain des obstétriciens et gynécologues3.
Je recommande un dépistage par culture d’urine pour toutes les femmes enceintes lors de leur première visite prénatale.
Dépistage fréquent si elle présente des facteurs de risque
Je recommande un dépistage fréquent (au moins tous les trimestres) par culture d’urine, chez les femmes enceintes présentant l’un de ces facteurs de risque :
- diabète sucré, y compris le diabète gestationnel4;
- anomaliesurologiques-spécifiquement, vessie neurogène;
- prégrossesse (par exemple, 2 à 3 infections par an) et antécédents antepartum d’infection urinaire avant le début des soins prénataux5;
- hémoglobinopathie falciforme.5
Quel est le meilleur test ?
L’étalon-or pour la détection des bactéries dans l’urine est la culture.
Quel seuil utiliser ?
La définition standard d’une culture d’urine positive à partir d’un échantillon mictionnel propre, à mi-course, est ≥100 000 unités formatrices de colonies (UFC) par mL d’un seul organisme. Cependant, chez les patients symptomatiques, la sensibilité du test est augmentée en abaissant le seuil à 100 UFC/mL d’un seul organisme6. Chez les femmes présentant des symptômes urinaires, seulement 50 % des patientes présentaient 100 000 UFC/mL par culture d’urine prélevée à partir d’échantillons prélevés à partir d’une prise propre, à mi-chemin, en vidange, bien que toutes aient eu des cultures positives à partir de robinets suprapubiens.
L’échantillon prélevé à partir d’une prise propre, à mi-chemin, en vidange, est l’échantillon de choix à des fins pratiques, car il est non invasif et facile à obtenir en cabinet.
Pour mémoire : La présence de n’importe quel organisme représente une infection urinaire dans les spécimens obtenus par aspiration suprapubienne de la vessie ; 100 UFC/mL d’un seul organisme est positif pour les spécimens obtenus par cathétérisme urétral.
Je recommande que, lors de l’obtention de cultures d’urine via des échantillons mictionnels à prise propre, à mi-courant :
- pour les patients asymptomatiques, utiliser ≥100 000 UFC/mL d’un seul organisme.
- chez les patients symptomatiques, utiliser ≥100 UFC/mL d’un seul organisme.
Qu’en est-il des tests rapides ?
L’analyse des sédiments urinaires et la bandelette urinaire offrent rapidité et faible coût, mais avec une précision moindre que les cultures urinaires, qui nécessitent 24 à 48 heures pour obtenir des résultats et coûtent plus cher.
L’analyse des sédiments urinaires permet de diagnostiquer une pyurie, définie comme un échantillon mictionnel à mi-courant, propre, qui est essoré et qui présente >10 leucocytes par champ de haute puissance.
La pyurie peut survenir sans infection en raison de :
- un traitement antérieur par antibiotiques,
- une contamination de l’échantillon d’urine par une solution stérilisante,
- une contamination de l’échantillon d’urine par des leucocytes vaginaux,
- néphrite interstitielle chronique (comme l’abus d’analgésiques),
- tumeur neuroépithéliale, et
- néphrolithiase.
La pyurie à l’analyse d’urine a une faible sensibilité (25%) mais une spécificité élevée (99%).
Les bactéries visualisées à l’examen microscopique sont plus sensibles (75%) mais moins spécifiques (60%).7
La bandelette urinaire – rapide, pratique et peu coûteuse – est considérée comme positive si elle identifie soit l’estérase leucocytaire soit le nitrite. Une leucocyte esterase positive signifie une pyurie. Un nitrite positif indique la présence d’organismes entériques qui convertissent le nitrate urinaire en nitrite.
Avec l’un ou l’autre résultat, la sensibilité de la bandelette n’est que de 50 %, bien que la spécificité soit de 97 %.7
Je recommande:
- Si le test rapide d’un patient symptomatique est positif, obtenir une culture d’urine, traiter empiriquement l’infection urinaire, puis utiliser les résultats de la culture d’urine pour décider de la poursuite du traitement.
- Si le test rapide d’un patient asymptomatique est positif, obtenir une culture d’urine et ne traiter que si la culture est positive.
Quels troubles des voies urinaires surviennent pendant la grossesse ?
D’abord, déterminer si la patiente présente des symptômes des voies urinaires et, si c’est le cas, si les symptômes sont typiques d’une infection des voies urinaires supérieures ou inférieures.
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