30 janvier 2019 – Les lignes directrices actualisées sur le traitement de la fibrillation auriculaire (FAB) publiées cette semaine recommandent désormais les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) comme alternative privilégiée à la warfarine pour réduire le risque d’AVC. Ce changement a été apporté cette semaine dans une mise à jour ciblée des directives 2014 de l’American Heart Association (AHA), de l’American College of Cardiology (ACC) et de la Heart Rhythm Society (HRS) pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire. La mise à jour ciblée a été publiée simultanément dans la revue Circulation de l’AHA, Journal de l’ACC et la revue de la HRS, HeartRhythm.
Les anticoagulants sont recommandés depuis longtemps pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de FA qui présentent un risque accru de thromboembolie. La warfarine est utilisée comme norme de soins chez ces patients depuis des années, mais le médicament a une fenêtre thérapeutique très étroite qui nécessite des analyses de sang régulières pour s’assurer que le niveau de warfarine dans le sang reste thérapeutique. Les effets protecteurs du médicament sont également impactés par la vitamine K, donc les aliments riches en vitamine K comme les légumes à feuilles vertes peuvent diminuer son effet.
La classe plus récente d’anticoagulants oraux sans vitamine K offre plusieurs avantages, tels que l’élimination de la nécessité de tests sanguins réguliers et le fait de ne pas être impacté par les niveaux de vitamine K. Les NOAC sont désormais la classe de médicaments recommandée de préférence à la warfarine traditionnelle, sauf si les patients présentent une sténose mitrale modérée à sévère ou ont une valve cardiaque artificielle. Les NOACs comprennent le dabigatran (Pradaxa), le rivaroxaban (Xarelto), l’apixaban (Eliquis) et l’edoxaban (Savaysa).
« Les patients atteints d’AFib ont un risque accru d’accident vasculaire cérébral, qui peut être dévastateur. L’un des objectifs du traitement des patients atteints d’AFib est de rendre le sang moins susceptible de former des caillots, ce qui réduit le risque d’AVC. De nouvelles études scientifiques montrent que les NOAC peuvent être plus sûrs pour les patients car ils présentent moins de risque de saignement, et ils peuvent également être plus efficaces pour prévenir la formation de caillots sanguins que la warfarine », a déclaré Craig T. January, M.D., Ph.D., co-président du groupe de mise à jour ciblée. Il est professeur de médecine cardiovasculaire à l’Université du Wisconsin à Madison.
Les directives classent les recommandations comme fortes, faibles ou nuisibles sur la base de la qualité et de la quantité de la recherche scientifique qui soutient chaque recommandation. Les recommandations ayant le plus haut niveau de preuve ont plus d’un essai contrôlé randomisé rapportant des résultats similaires, tandis que les recommandations les moins bien classées sont basées sur l’expérience clinique des experts.
La perte de poids ajoutée aux lignes directrices
Les nouvelles lignes directrices incluent désormais la recommandation de la perte de poids pour les patients en surpoids ou obèses atteints de FA. Des études montrent que la perte de poids peut réduire les risques pour la santé associés à la fibrillation auriculaire, voire inverser le processus. Elle peut également contribuer à réduire la pression artérielle. L’hypertension artérielle est souvent associée à la FA.
Plusieurs agents disponibles pour les NOAC
Les directives soulignent également que de nouveaux médicaments sont maintenant disponibles pour inverser l’effet des NOAC. Ces agents d’inversion, bien que peu utilisés, sont utiles lorsqu’il y a des signes de saignement grave causé par un NOAC ou lorsqu’un patient sous NOAC doit subir une intervention chirurgicale d’urgence
« Les patients atteints d’AFib devraient parler à leur fournisseur de soins de santé de toute préoccupation qu’ils ont au sujet des médicaments qui leur sont prescrits et de la question de savoir si la perte de poids serait bénéfique pour leur santé », a déclaré January.
Les nouvelles lignes directrices suggèrent également que les NOAC pourraient même être utilisés chez les personnes présentant un risque d’accident vasculaire cérébral plus faible que ce que l’on pensait auparavant. Bien que les preuves à l’appui de cette recommandation ne soient pas encore définitives, les recherches émergentes commencent à suggérer que les avantages des NOAC pour réduire le risque d’AVC dépassent le risque de les prendre, a déclaré January.
Les co-auteurs de la mise à jour des lignes directrices sont L. Samuel Wann, M.D. (co-président) ; Hugh Calkins, M.D. ; Lin Y. Chen, M.D. ; M.S., Joaquin Cigarroa, M.D. ; Joseph C. Cleveland, Jr, M.D. ; Patrick T. Ellinor, M.D., Ph.D. ; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil. ; Michael E. Field, M.D. ; Karen Furie, M.D. ; MPH, Paul Heidenreich, M.D. ; Katherine T. Murray, M.D. ; Julie B. Shea, M.S. ; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. et Clyde W. Yancy, M.D.
Comment l’AFib provoque un AVC
L’AFib est un type de battement cardiaque irrégulier dans les oreillettes, ou chambres supérieures du cœur. Comme le rythme cardiaque est irrégulier, le sang peut s’accumuler puis se coaguler à l’intérieur des oreillettes, en particulier dans l’appendice auriculaire gauche (LAA), une poche qui fait partie de l’anatomie de la chambre supérieure gauche du cœur. Si les caillots formés à l’intérieur de l’oreillette gauche migrent dans le sang et atteignent le cerveau, un accident vasculaire cérébral causé par une artère bloquée peut survenir même chez des personnes ne présentant pas de symptômes évidents de FA.
Les médicaments anticoagulants appelés anticoagulants sont recommandés depuis longtemps pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de FA qui présentent un risque accru de thromboembolie (blocage d’un vaisseau sanguin par un caillot se déplaçant dans la circulation sanguine) et/ou d’accident vasculaire cérébral causé par des artères rétrécies ou bloquées.
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Référence :
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Un rapport de l’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines et de la Heart Rhythm Society. Circulation. Publié initialement le 28 janvier 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0