Par Jonathan J. Darrow
Un post précédent discutait de l’efficacité équivoque du Propecia (finastéride) comme remède contre la calvitie, se terminant par l’affirmation provocatrice que, efficacité mise à part, « il y a peu de raisons pour que quelqu’un achète ou consomme un jour du Propecia (finastéride), ou qu’un médecin le prescrive, puisqu’un produit chimique identique et beaucoup moins cher, vendu sous le nom commercial Proscar (finastéride), est disponible ». Ce billet poursuit la discussion, en abordant une petite composante du coût croissant des soins de santé – le coût du finastéride. Il explore les raisons pour lesquelles les consommateurs paient jusqu’à 240 $ pour un flacon de Propecia (finastéride) alors qu’un flacon de 9 $ d’une offre équivalente et approuvée par la FDA du produit chimique identique est facilement et légalement disponible dans les magasins voisins.
Dans le paysage des médicaments sur ordonnance aux prix exorbitants, il y a au moins une oasis à faible coût : Wal*Mart. Bien que certains trouvent des raisons de critiquer le magasin de rabais, peu de gens désapprouveraient les dizaines de médicaments d’ordonnance que Wal*Mart offre pour un prix imbattable de 4 $ pour un approvisionnement de 30 jours. Les consommateurs sensibles aux coûts peuvent tout acheter à ce prix, des anticoagulants aux antidépresseurs en passant par les antibiotiques, tandis qu’un approvisionnement de 90 jours ne coûte que 10 dollars (et ce prix inclut la livraison à domicile). Une poignée de médicaments qui ne peuvent pas être vendus à 4 $ par mois se vendent à un prix encore modeste de 9 $. Pour les quelque 300 médicaments figurant sur la liste de Wal*Mart, cela signifie qu’il n’est plus nécessaire de payer une quote-part de 10 $ ou de se rendre à la pharmacie par 15 degrés. C’est vrai : le prix total de Wal*Mart est inférieur à la plupart des quotes-parts des compagnies d’assurance. Enfin, un acteur majeur de l’industrie semble avoir exercé une pression à la baisse efficace sur les prix des médicaments sur ordonnance.
Le cas du finastéride
Malgré cette solution rentable et pratique, il y a au moins un médicament pour lequel il y a un hic… et cette fois, Wal*Mart n’est pas à blâmer. L’un des médicaments figurant sur la liste de Wal*Mart est le finastéride, utilisé pour traiter l’alopécie androgénétique (perte de cheveux chez l’homme), que l’on peut obtenir au prix avantageux de 9 dollars chez Wal*Mart (ou chez Target, qui a un programme presque identique). Cependant, les patients d’un grand système de soins de santé (que nous appellerons « Big HMO ») n’auront pas accès au prix Wal*Mart et devront payer jusqu’à 240 dollars pour un approvisionnement équivalent. Cet état de fait inattendu s’explique par l’interaction complexe entre les tactiques de l’industrie pharmaceutique, les lois étatiques et fédérales, les politiques de remboursement des compagnies d’assurance et les politiques de prescription de Big HMO.
Tactiques de l’industrie
Dans les années 1980, le géant pharmaceutique Merck étudiait une substance chimique appelée finastéride pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate, ou hypertrophie de la prostate, lorsqu’il a observé un effet secondaire fortuit : le médicament faisait pousser les cheveux de certains participants à l’étude. À la lumière du succès récent d’Upjohn avec Rogaine, qui s’est taillé un marché de 143 millions de dollars par an pour le traitement de la calvitie, Merck a saisi l’occasion. Après avoir obtenu l’approbation de la FDA pour une version de 5 mg de finastéride pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate (sous la marque Proscar), Merck a obtenu une approbation distincte de la FDA pour une version de 1 mg comme traitement de la calvitie, l’appelant « Propecia ».
Le nom Propecia avait au moins deux avantages. Premièrement, il serait reconnu par les médecins comme un dérivé d' »alopécie », le nom scientifique de la perte de cheveux. Deuxièmement, il serait plus difficile pour les consommateurs de réaliser qu’une version moins chère de 5 mg de la même substance chimique était disponible. À un prix ahurissant de 240 $ pour un approvisionnement de 4 mois dans certaines pharmacies, le Propecia est cependant 27 fois plus cher que la version générique du Proscar de Wal*Mart, à 9 $ pour un approvisionnement équivalent.
État &Lois fédérales
Normalement, les consommateurs avisés confrontés au choix entre deux produits essentiellement identiques sont libres d’acheter l’option la moins chère. Cependant, pour des raisons de sécurité et autres, la loi fédérale interdit la délivrance de certains médicaments (y compris le finastéride, dans l’un ou l’autre de ses niveaux de dosage) sans ordonnance. Reconnaissant les énormes économies réalisées par les patients, de nombreux médecins ont prescrit 5 mg de Proscar (voir, par exemple, ici, ici et ici) à des patients atteints d’alopécie, qui peuvent ensuite facilement couper la pilule de 5 mg en quatre (le quart de milligramme supplémentaire par jour n’a aucune signification clinique).
La plupart des États autorisent statutairement (ou même exigent) que les pharmaciens substituent des médicaments génériques moins chers lorsque les médecins rédigent une ordonnance pour un médicament de marque, à moins que le médecin ne donne spécifiquement des instructions contraires. Cependant, des « médicaments différents » ne peuvent pas être substitués et, selon la loi fédérale, des dosages différents d’une substance chimique identique sont considérés, avec une certaine fiction juridique, comme des « médicaments différents » (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Ainsi, dans ce cas, la substitution de 1mg de finastéride de marque (Propecia) par 5mg de finastéride générique ne peut pas venir du seul pharmacien. La contribution d’un médecin est nécessaire.
Les politiques de prescription de Big HMO &Assurance
Il semblerait simple que les médecins prescrivent 5 mg de finastéride afin de permettre aux patients de bénéficier d’une économie de prix de 96% (de 240 à 9 dollars). Cependant, de façon surprenante, Big HMO interdit à ses médecins de prescrire 5 mg de Proscar pour le traitement de l’alopécie. Pourquoi ? Selon un représentant de Big HMO, la politique est en vigueur parce que l’alopécie est une affection cosmétique, et la seule façon de s’assurer que les patients n’utilisent pas leur prestation de médicaments sur ordonnance à des fins cosmétiques est d’interdire la prescription de 5 mg de Proscar pour l’alopécie dans un premier temps (le même responsable fournira plus tard une raison différente, voir la note 2 ci-dessous).
La maîtrise des coûts des soins de santé est une tâche importante, et il est tout à fait raisonnable que les affections médicales graves aient la priorité sur les affections cosmétiques. Cependant, il n’est pas immédiatement évident de comprendre pourquoi cela ne peut être accompli qu’en limitant le pouvoir discrétionnaire de prescription d’un médecin, comme le fait la politique de Big HMO (et apparemment, certaines autres). Si les médecins tiennent compte de l’utilisation prévue du médicament au moment de la prescription, comme ils doivent le faire, cette information pourrait être transmise à la compagnie d’assurance afin de garantir que seuls les usages non cosmétiques sont remboursés. Une telle politique pourrait fonctionner comme un moyen moins restrictif pour atteindre le même résultat.
En tout état de cause, empêcher les médecins de prescrire le médicament qui répond le mieux aux besoins de leurs patients, y compris sur le plan financier, est au mieux discutable, et au pire interfère avec la relation médecin-patient. « Je dois tenir compte de la capacité de mon patient à payer le médicament que je lui prescris chaque fois que je rédige une ordonnance. S’ils ne peuvent pas se permettre un médicament, je ne traite pas efficacement le patient », a déclaré Lori Hergan, M.D., urologue au Sharp HealthCare de San Diego et prescripteur fréquent de finastéride.
On peut se demander pourquoi Big HMO ne donne pas pour instruction à ses médecins de simplement guider les patients vers Wal*Mart, Target ou ailleurs plutôt que d’interdire aux médecins de fournir la meilleure assistance à leurs patients. Après tout, le prix de 9 $ de Wal*Mart représente moins du quart d’une quote-part de 10 $ pour un approvisionnement de quatre mois de Propecia générique (40 $, soit 10 $ par mois). (Ce serait l’économie réalisée si l’assurance couvrait le Propecia, ce qui n’est généralement pas le cas.)
Si les consommateurs étaient guidés vers l’offre à 9 dollars de Wal*Mart, que ce soit par les suggestions des médecins ou par la motivation économique d’une politique de non-remboursement, non seulement ces consommateurs économiseraient jusqu’à 96 %, mais cela ne coûterait rien à Big HMO (ou à l’assurance), puisque les 9 dollars sortiraient directement de la poche des patients. Au lieu de cela, en raison de la loi fédérale, des tactiques de l’industrie, des politiques de prescription des grands organismes de santé et des politiques de remboursement des assurances, c’est le contraire qui se produit. Une compagnie pharmaceutique gagne gros. Une compagnie d’assurance ne paie rien. Tout cela sur le dos des déficients folliculaires, pour qui toute cette affaire est une pilule amère à avaler.
Note 1 : Il a été rapporté que les médecins ont prescrit 136 millions de dollars de Propecia en 2012 (selon une autre source, 400 millions de dollars), malgré à la fois une efficacité équivoque et la disponibilité de Proscar ou de son équivalent générique beaucoup moins cher.
Note 2 : Une autre raison parfois avancée pour l’utilisation de 1mg de Propecia plutôt que de 5mg de Proscar est le risque de sécurité pour une femme enceinte qui entre en contact avec la poudre créée lorsqu’une pilule de 5mg est coupée en quatre morceaux, ce qui est une préoccupation reconnue dans l’étiquetage de la FDA et ailleurs. Cependant, comme indiqué ci-dessus, les médecins prescrivent depuis longtemps la version 5 mg avec l’intention que les patients la coupent en quatre morceaux (Propecia a été approuvé en 1997). Malgré une utilisation relativement longue et une possibilité théorique de danger, l’auteur n’a connaissance d’aucun cas rapporté de danger réel pour un fœtus, autre que chez des rates enceintes auxquelles la substance a été délibérément administrée. Certains médecins prescrivent même le finastéride de manière non autorisée aux femmes. Les lecteurs connaissant des cas réels de malformations congénitales humaines connues pour être causées par une exposition par inadvertance au finastéride sont invités à poster des liens ou des informations de citation ci-dessous.
L’auteur reconnaît avec reconnaissance les contributions et les apports d’Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , et . Toutes les opinions et les éventuelles erreurs restent celles de l’auteur.