Laparoscopie combinée à la voie de récupération améliorée dans la résection iléo-calcaire pour la maladie de Crohn : Une étude randomisée

Abstract

Contexte et objectifs . L’approche laparoscopique est recommandée comme l’option de premier choix pour les résections iléocales simples. Cependant, il n’y a pas d’essais randomisés qui se sont concentrés sur les patients atteints de la maladie de Crohn (MC) traités par laparoscopie et la voie de récupération améliorée. L’objectif de la présente étude est d’évaluer de manière prospective la faisabilité, la sécurité et les résultats à court terme de la laparoscopie avec voie de récupération améliorée pour les patients atteints de la MC subissant une résection iléocæcale. Méthodes. Une cohorte consécutive de 32 patients atteints de MC ayant subi une résection iléocæcale par laparoscopie entre décembre 2015 et décembre 2016 a été randomisée entre le groupe de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) et le groupe de soins standard. Le résultat primaire était la durée totale d’hospitalisation postopératoire. Les résultats secondaires étaient le délai avant les premiers flatulences et selles, les scores de douleur, la morbidité, le taux de réopération, le taux de réadmission et les coûts hospitaliers. Résultats. La conformité à l’ERAS était élevée pour tous les items (≥90%), à l’exception des items des drains abdominaux et de la prise précoce de liquide. Un retour significativement plus précoce de la fonction intestinale a été observé dans le groupe ERAS. Par rapport au groupe de soins standard, les patients du groupe ERAS ont eu une durée d’hospitalisation postopératoire plus courte et des coûts hospitaliers plus faibles (5,19 ± 1,28 contre 9,94 ± 3,33 jours, ; 2,70 ± 0,50 contre 3,73 ± 0,75 dix mille RMB, respectivement). Les autres paramètres n’ont pas montré de différences significatives entre les deux groupes. Conclusions. L’approche laparoscopique dans le cadre d’un programme de soins périopératoires ERAS est une combinaison de traitement sûre et efficace pour les patients atteints de MC nécessitant une résection iléocæcale. Cette étude est enregistrée sur ClinicalTrials.gov (NCT02777034).

1. Introduction

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin qui affecte n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, l’iléon terminal étant le site le plus fréquemment touché . Malgré les progrès significatifs du traitement médical, la probabilité d’une intervention chirurgicale au cours de la vie est estimée à 70-90%. L’approche laparoscopique a été validée pour la résection chirurgicale de la MC non fistulisante avec une récupération plus rapide des selles et une alimentation normale ainsi qu’une morbidité postopératoire réduite et une hospitalisation plus courte par rapport à la chirurgie ouverte. L’approche laparoscopique est actuellement recommandée comme l’option de premier choix pour les résections iléocæcales simples. Cependant, les avantages globaux de la chirurgie laparoscopique peuvent être contrebalancés par les régimes de soins traditionnels, qui ne peuvent même pas avoir un avantage sur les procédures ouvertes combinées avec des programmes de soins de récupération accélérée .

Le programme de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) a d’abord été développé par Henrik Kehlet dans les années 1990, dans le but de réduire le stress chirurgical et d’obtenir une récupération plus rapide pour les patients . ERAS a montré des avantages dans les résultats postopératoires des patients subissant une résection ouverte ou laparoscopique pour un cancer gastro-intestinal . L’utilisation de la chirurgie laparoscopique combinée à des programmes ERAS dans les CD appelle une réévaluation. En théorie, la combinaison d’une chirurgie peu invasive et d’une réduction subséquente des réactions de stress chirurgical devrait fournir une base rationnelle pour un rétablissement encore plus rapide. Malheureusement, à ce jour, il existe peu de preuves de l’utilisation de l’ERAS chez les patients atteints de la MC, et encore moins de preuves de l’utilisation de la laparoscopie combinée à l’ERAS. Une seule étude appariée a montré un retour significativement plus rapide à une fonction intestinale normale et un séjour hospitalier plus court chez les patients atteints de la MC iléo-calicielle primaire qui ont subi une chirurgie laparoscopique et un traitement par ERAS . Aucun rapport randomisé ne s’est intéressé à ce sujet. L’objectif de la présente étude est donc d’évaluer prospectivement la faisabilité, la sécurité et les résultats à court terme de la laparoscopie avec ERAS pour les patients atteints de MC subissant une résection iléocæcale.

2. Méthodes

2.1. Population de patients et conception de l’étude

De décembre 2015 à décembre 2016, cette étude a été réalisée de manière prospective à l’hôpital SRRSH, hôpital universitaire de Zhejiang. Les patients étaient éligibles s’ils étaient âgés de 14 à 70 ans, avaient une MC prouvée histologiquement avec une maladie localisée à l’iléon terminal avec ou sans implication du cæcum. Les critères d’exclusion étaient les suivants : résection intestinale antérieure, présence d’abcès ou de fistules, chirurgie d’urgence, contre-indications à la laparoscopie ou stomie prévue. L’étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Les comités indépendants d’examen de l’éthique médicale de l’hôpital SRRSH ont approuvé le protocole de l’étude. Cette étude est enregistrée sur ClinicalTrials.gov (NCT02777034).

Les patients ont été randomisés au moyen d’un module de randomisation sur Internet dans le groupe de soins ERAS ou le groupe de soins standard. Tous les patients ont été informés de la procédure et de la prise en charge périopératoire et ont donné leur consentement éclairé par écrit, mais ont été placés en aveugle quant au type de groupe, c’est-à-dire soins ERAS ou soins classiques. Les protocoles péri-opératoires dans les deux groupes de traitement sont résumés dans le tableau 1.

L’analgésie postopératoire consistait en l’administration de Parecoxib Na 40 mg par voie intraveineuse (i.v.) toutes les 6-8 h. Lorsque la prise orale était possible, le régime d’analgésie était l’ibuprofène 600 mg (pas plus de 1,2 g/jour) si l’échelle visuelle analogique (EVA) > 4. Le régime postopératoire a été décrit ailleurs. Dans le groupe ERAS, les sondes gastro-intestinales n’ont pas été utilisées et la mobilisation postopératoire et la prise orale ont commencé dès le jour de l’opération. La sonde vésicale urinaire a été retirée systématiquement 24 heures après l’opération. Tous les patients ont été libérés s’ils remplissaient les critères de sortie prédéfinis suivants : (1) contrôle adéquat de la douleur avec des analgésiques oraux ; (2) capacité à tolérer une alimentation solide ; (3) passage des premiers flatulences et/ou des premières selles ; et (4) mobilisation comme en préopératoire.

2.2. Technique chirurgicale

La résection iléocæcale laparoscopique a été réalisée avec une technique standardisée ; trois trocarts ont été placés (un trocart de 10 mm dans la zone ombilicale, un trocart de 12 mm dans le flanc supérieur gauche et un trocart de 5 mm dans le flanc inférieur gauche), tandis qu’un trocart auxiliaire de 5 mm a été placé dans le flanc droit si une rétraction supplémentaire était nécessaire. Une position de lithotomie modifiée en position de Trendelenburg abrupte avec le côté gauche en bas a ensuite été adoptée. L’intestin grêle et le gros intestin ont été examinés pour exclure d’autres lésions ; l’iléon distal et le côlon droit, y compris la flexure hépatique, ont été disséqués en utilisant une approche latérale à médiane, et la région iléocæcale a été extériorisée par une courte extension médiane de l’accès péri-ombilical. L’extension à plus de 7 cm a été définie comme une conversion à l’ouverture. La division du mésentère, la résection de l’intestin affecté avec une marge macroscopiquement normale de 2 cm, et une anastomose fonctionnelle agrafée de bout en bout ont été réalisées par voie extracorporelle. La technique chirurgicale utilisée était la même dans les deux groupes de traitement.

2.3. Collecte des données et résultats

Les données préopératoires, opératoires et postopératoires ont été enregistrées prospectivement pour chaque patient des deux groupes. Les données préopératoires comprenaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), le profil de la maladie, le score ASA (American Society of Anesthesiologists) et le traitement médical préopératoire. Les données opératoires comprenaient la durée de l’intervention, les complications peropératoires et d’autres détails peropératoires. Le résultat primaire était la durée totale de l’hospitalisation postopératoire. La durée totale de l’hospitalisation postopératoire était définie comme la durée de l’hospitalisation postopératoire plus la période d’hospitalisation supplémentaire en cas de réadmission des patients dans les 30 jours suivant l’opération. Les résultats secondaires étaient le délai avant l’apparition des premières selles, les scores de douleur (selon l’échelle VSA), la morbidité globale (selon la classification de Dindo-Clavien), le taux de réopération, le taux de réadmission, le taux de complications infectieuses dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital, la mortalité à l’hôpital et les coûts hospitaliers. Les coûts hospitaliers comprenaient les coûts de l’examen clinique, de la chirurgie, des soins infirmiers et des médicaments, ainsi que les coûts des complications, des réopérations et des réadmissions dans les 30 jours suivant l’opération indexée. La conformité aux principaux éléments de l’ERAS a été évaluée.

2.4. Analyse statistique

Les données ont été analysées conformément au principe de l’intention de traiter. Les données ont été présentées sous forme de moyennes ± écarts types ou de médianes et d’intervalles interquartiles, le cas échéant. Des tests du chi carré ont été utilisés pour comparer les données catégorielles. Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les résultats continus non normalement distribués. Pour les données continues normalement distribuées, le test t de l’échantillon indépendant a été utilisé. Une valeur bilatérale < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

3. Résultats

Entre décembre 2015 et décembre 2016, 32 patients consécutifs ont été inscrits à l’étude. 16 patients ont été traités avec des soins conventionnels, 16 avec la voie ERAS (figure 1). Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 2. Tous les patients ont subi une résection iléocæcale laparoscopique avec une technique standardisée, sans conversion en chirurgie ouverte. Une stomie de couverture n’a été réalisée chez aucun patient.

Figure 1

Chéma de l’étude.

3.1. Conformité au protocole ERAS

La conformité à l’ERAS était assez élevée, atteignant 90 % ou plus pour tous les items, à l’exception de l’évitement des drains abdominaux et de la prise de liquide précoce au jour 0 postopératoire. Un patient ERAS n’a pas réussi à se mobiliser précocement le jour postopératoire 1 en raison de vertiges. Un patient ERAS a posé des drains abdominaux en raison d’une hypoalbuminémie et d’un taux de protéine C-réactive plus élevé ; un autre patient a posé des drains abdominaux en raison d’une lésion de la flexion hépatique pendant l’opération. Deux patients ERAS ont absorbé du liquide le premier jour postopératoire en raison de nausées. Le taux de conformité avec les principaux éléments de la voie de récupération améliorée est présenté dans le tableau 3.

3.2. Résultats à court terme

Les résultats postopératoires des deux groupes sont rapportés dans le tableau 4. Un retour significativement plus précoce de la fonction intestinale (temps pour les premiers flatulences et temps pour le passage des selles) a été observé dans le groupe ERAS par rapport aux soins classiques. Par rapport au groupe de soins standard, les patients du groupe ERAS ont eu une durée d’hospitalisation postopératoire plus courte et des coûts hospitaliers plus faibles (5,19 ± 1,28 contre 9,94 ± 3,33 jours, ; 2,70 ± 0,50 contre 3,73 ± 0,75 dix mille RMB, respectivement). Les autres paramètres n’ont pas montré de différences statistiquement significatives entre les deux groupes.

Aucune mortalité n’est survenue pendant la période d’étude. Aucune complication majeure n’est survenue ni dans le groupe ERAS ni dans le groupe de soins conventionnels. Les complications mineures comprenaient deux iléus postopératoires prolongés (grade I) dans le groupe ERAS et deux infections de plaie (toutes de grade I) dans le groupe de soins conventionnels. Une réhospitalisation (dans un hôpital communautaire) dans les 30 jours suivant la sortie est survenue dans le groupe ERAS en raison de douleurs abdominales non spécifiques. Aucune complication infectieuse n’est survenue dans le groupe ERAS ou le groupe de soins conventionnels dans les 30 jours après la sortie.

4. Discussion

L’Organisation européenne de la maladie de Crohn et de la colite (ECCO) et la Société européenne de coloproctologie (ESCP) ont recommandé d’appliquer les principes du programme ERAS pour la MC . Cependant, à ce jour, aucun rapport randomisé ne s’est intéressé à la combinaison de l’ERAS avec la chirurgie laparoscopique chez les patients atteints de la MC. Nos résultats soutiennent la sécurité d’un protocole ERAS dans la résection iléo-cæcale laparoscopique pour la MC et démontrent son efficacité dans la réduction de la durée du séjour, du délai d’obtention d’une fonction intestinale et des coûts hospitaliers.

L’iléon terminal et le cæcum sont fréquemment impliqués dans la MC, faisant de l’iléo-cectomie l’une des interventions chirurgicales les plus courantes réalisées dans cette population qui ne répond pas au traitement conventionnel. La première description d’une résection intestinale laparoscopique pour la MC a été rapportée en 1993 par Milsom et al . Depuis lors, de nombreuses études ont évalué l’utilisation de la chirurgie laparoscopique dans la MC. Elle a permis de récupérer beaucoup plus rapidement la fonction intestinale et de réduire les taux de morbidité postopératoire, la durée de l’hospitalisation et les taux d’occlusion intestinale postopératoire . Certains chercheurs ont également démontré d’excellents résultats à long terme de la résection iléocæcale laparoscopique pour la MC . Sur la base de ces résultats, la laparoscopie est actuellement recommandée comme méthode chirurgicale de choix pour la résection iléocæcale simple selon le consensus ECCO-ESCP .

Théoriquement, la combinaison des soins ERAS et de la chirurgie par laparoscopie entraînera la récupération postopératoire la plus rapide. En même temps, on peut se demander si les deux sont aussi importants dans la récupération postopératoire. Dans notre étude, nous avons choisi de standardiser notre population de patients à ceux qui subissent une seule procédure laparoscopique afin de réduire les variables confusionnelles et de séparer l’effet de la prise en charge ERAS de celui de l’approche mini-invasive seule. Dans l’ensemble, les patients ERAS ont bénéficié d’avantages en termes de durée de séjour, de délai de retour à la fonction intestinale et de consommation de narcotiques, sans augmentation statistiquement significative des complications. La diminution de la durée du séjour à l’hôpital est bénéfique en termes d’économies et potentiellement de moins d’heures de travail perdues pour les membres de la famille, tout en offrant un meilleur confort au patient, en réduisant l’exposition aux infections nosocomiales et en diminuant l’isolement social de ces adolescents malades chroniques.

Dans notre étude, les coûts hospitaliers étaient significativement plus faibles dans le groupe ERAS, ce qui était très probablement dû à une durée d’hospitalisation plus courte, car la morbidité globale est similaire entre les deux groupes. Cependant, dans l’étude LAFA, les coûts hospitaliers étaient similaires entre les deux groupes. Cela s’explique par le fait que la laparoscopie ainsi que les soins rapides sont plus coûteux que la chirurgie ouverte et les soins standard. Dans notre hôpital, il n’y a généralement pas eu de coûts supplémentaires liés aux soins ERAS.

L’éducation du patient et de la famille est essentielle au succès de tout programme ERAS et peut-être encore plus dans le cadre de la MC lorsque les patients peuvent avoir enduré des hospitalisations prolongées ou multiples. Au cours de la discussion préopératoire, les patients doivent être informés du plan de gestion postopératoire et de la durée prévue du séjour afin que leur sortie précoce ne soit pas perçue comme précipitée ou prématurée. De plus, une éducation appropriée doit être fournie concernant les complications potentielles et les symptômes inquiétants afin d’éviter tout retard de présentation.

Les résultats de cette étude prospective randomisée chez des patients subissant des résections iléo-cæcal pour une MC avec des soins ERAS confirment les résultats avec des régimes rapides similaires dans les résections coliques électives chez les patients atteints de maladies intestinales non inflammatoires . Nos résultats sont différents de ceux publiés auparavant sur les résections iléo-coliques assistées par laparoscopie pour la MC, puisque la plupart des études se sont concentrées sur la confirmation des avantages de l’approche laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte chez les patients atteints de MC. Cependant, les avantages globaux de la chirurgie laparoscopique peuvent être contrebalancés par les régimes de soins traditionnels. Des taux de récupération similaires, voire plus rapides, ont été rapportés pour la colectomie ouverte associée à des programmes de soins de récupération accélérée, par rapport à la colectomie laparoscopique dans un contexte de soins standard. Il est donc nécessaire de souligner l’effet des soins ERAS dans la résection iléocæcale laparoscopique pour la MC. Cependant, les preuves de l’utilisation des soins ERAS chez les patients atteints de la MC ayant subi une résection iléocæcale par laparoscopie sont limitées. Une seule étude appariée a rapporté la faisabilité et l’innocuité de la voie ERAS pour les patients atteints de la MC iléocæcale primaire subissant une chirurgie laparoscopique . À notre connaissance, notre étude représente la première expérience rapportée d’un essai randomisé de laparoscopie avec ERAS chez des patients atteints de MC, bien que le nombre de patients soit faible, et soutient les résultats selon lesquels l’approche laparoscopique dans le cadre d’un programme de soins périopératoires ERAS est la combinaison de traitement optimale pour les patients atteints de MC nécessitant une résection iléocæcale.

Le parécoxib a été systématiquement utilisé afin de diminuer l’utilisation de narcotiques chez les patients en traitement rapide. De nombreuses stratégies alternatives de gestion de la douleur ont été décrites dans le cadre de la chirurgie accélérée, notamment l’anesthésie loco-régionale et l’anesthésie épidurale ou spinale, ainsi que des adjuvants non narcotiques, notamment des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette classe de médicaments soulève des questions particulières dans le contexte de la MC, car les AINS ont été associés à l’apparition ou à la rechute de colites chez des patients souffrant d’une maladie intestinale inflammatoire chronique ou récemment diagnostiquée. Certaines publications récentes sur des patients adultes ont commencé à réfuter cette notion. Dans notre échantillon limité, nous n’avons pas constaté d’augmentation de l’activité ultérieure de la maladie chez les patients qui ont reçu du kétorolac périopératoire, mais l’étude actuelle n’a pas une puissance suffisante pour exclure toute association possible.

Les limites de notre étude étaient la non-obligation du traitement. Deuxièmement, le nombre de patients est relativement faible. De toute évidence, une autre étude prospective de plus grande envergure est nécessaire pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’une telle approche dans la résection iléocale laparoscopique pour la MC. Troisièmement, l’effet de l’ERAS combiné à la laparoscopie sur les résultats à long terme, comme la récidive de la maladie, doit être observé à long terme. D’autres analyses sur les améliorations des résultats cliniques liées à l’amélioration de l’expérience et de la conformité au protocole ERAS seront obtenues à l’avenir.

En conclusion, cette étude montre que des soins péri-opératoires optimisés combinés à des techniques mini-invasives conduisent à des améliorations supplémentaires des résultats chirurgicaux pour les patients atteints de la MC. La combinaison optimale de traitement pour les patients nécessitant une résection iléocæcale pour la MC est une approche laparoscopique dans le cadre d’un programme de soins périopératoires ERAS.

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