Abstract
La dislocation bipolaire de la clavicule est une blessure rare qui est définie comme une dislocation concomitante de l’articulation acromioclaviculaire et de l’articulation sternoclaviculaire ipsilatérales. Cette blessure est également décrite comme une clavicule flottante. Bien que cette blessure soit connue depuis près de deux siècles, les connaissances à son sujet sont limitées et la stratégie de traitement reste controversée. La luxation bipolaire comprend plusieurs combinaisons de types de lésions des deux articulations. Nous avons rapporté deux patients présentant une dislocation bipolaire de la clavicule : l’un avec une dislocation antérieure et l’autre avec une dislocation postérieure de l’articulation sternoclaviculaire. Après avoir passé en revue la littérature actuellement disponible, nous avons discuté de ces cas pour souligner la nécessité d’une approche thérapeutique spécifique modifiée en fonction du schéma de la lésion de chaque articulation.
1. Introduction
La luxation bipolaire de la clavicule est une blessure rare qui a été décrite pour la première fois en 1831 par Porral, et qui se caractérise par la luxation des deux extrémités de la clavicule : l’articulation acromioclaviculaire (ACJ) et l’articulation sternoclaviculaire (SCJ). Cette blessure est également appelée « clavicule flottante », bien que ce nom soit souvent utilisé pour décrire toute combinaison de luxation et de fracture aux deux extrémités de la clavicule. En 1924, Beckman a publié un rapport de cas avec une revue de 15 patients précédemment rapportés avec cette blessure, mais aucun autre cas n’a été rapporté jusqu’au début des années 1980. Même après 1980, on a trouvé moins de 30 cas cliniques publiés dans la littérature anglaise. Les informations sur le diagnostic, le traitement et le pronostic des patients atteints de luxation bipolaire de la clavicule restent limitées. Certains auteurs ont recommandé un traitement chirurgical pour les jeunes patients à forte demande, mais d’autres ont choisi un traitement conservateur pour ces patients et ont rapporté de bons résultats. Dans ce rapport, nous avons décrit deux patients présentant une luxation bipolaire de la clavicule traitée chirurgicalement ; chaque patient présentait des lésions différentes du SCJ. Nous avons également examiné la littérature récemment publiée et discuté des caractéristiques de cette blessure rare et de la stratégie de traitement de celle-ci.
2. Présentation des cas
2.1. Cas 1
Un charpentier masculin de 45 ans, d’origine est-asiatique, à dominante droite, est tombé d’une échelle et a atterri sur son épaule droite. Il a été amené dans une clinique locale et s’est plaint de douleurs à l’épaule droite. L’examen physique a montré un gonflement autour des deux extrémités de la clavicule droite, mais aucun symptôme neurovasculaire n’a été observé. Les radiographies initiales et la tomodensitométrie (TDM) de la clavicule droite ont montré une luxation de type III de l’ACJ (figure 1) et une luxation antérieure du SCJ (figure 2). Le patient a été diagnostiqué avec une dislocation bipolaire de la clavicule. L’examen du traumatisme a également montré un léger hémopneumothorax du côté droit et une fracture de la septième côte droite, qui ont été traités de manière conservatrice.
Une procédure de Cadenat modifiée a été réalisée pour la dislocation de l’ACJ 10 jours plus tard. Des broches de Kirschner ont été placées pendant 8 semaines, et après le retrait de l’implant, des exercices d’amplitude de mouvement (ROM) complets ont été autorisés. La luxation de l’articulation sacro-iliaque a été traitée de manière conservatrice avec un bandage en forme de huit pendant 6 semaines. Une réduction fermée n’a pas été tentée. Après 12 mois de suivi, bien que le patient ait ressenti une légère gêne autour de l’articulation croisée antéro-supérieure lorsqu’il soulevait un objet lourd avec le membre affecté et qu’une légère protrusion antérieure de l’articulation croisée antéro-supérieure ait encore été observée, il avait retrouvé toute sa mobilité et avait repris son travail. Il était très satisfait du traitement.
2.2. Cas 2
Un ouvrier d’usine de 36 ans, d’origine est-asiatique, à dominante droite, a été transporté dans un centre de traumatologie après que le haut de son corps ait été accidentellement comprimé dans une machine à fabriquer des sacs. On lui a diagnostiqué une fracture du crâne déprimée, un hématome épidural aigu, un hémopneumothorax gauche qui a nécessité la pose d’un tube de thoracostomie, un emphysème sous-cutané massif, une fracture de l’apophyse coracoïde gauche, une fracture du corps de l’omoplate gauche et une luxation supérieure de type III de l’ACJ gauche. La tomodensitométrie initiale a également montré une luxation postérieure de l’articulation sacro-iliaque gauche (figure 3), mais une lésion de l’articulation sacro-iliaque a été négligée aux urgences. Il ne présentait pas de symptômes neurovasculaires ni de compromission des voies respiratoires.
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Une opération d’urgence pour le traumatisme crânien a été réalisée, et la blessure de l’ACJ a été simultanément fixée avec une plaque à crochets (figure 4). Le deuxième jour après l’intervention, une dislocation du SCJ a été remarquée lors d’un examen radiologique. Une réduction fermée avec une pince a été tentée, mais la saisie de la clavicule était impossible en raison d’un emphysème sous-cutané excessif. Le patient a subi une réduction ouverte. La réduction a été effectuée sans aucune difficulté en tenant directement la clavicule avec une pince. La position de la clavicule pouvait être maintenue sans aucun support, mais elle était facilement redisposée lorsqu’une force de compression était appliquée sur la clavicule médiale. Une augmentation chirurgicale a été réalisée avec des sutures renforcées, tressées et mélangées à du polyéthylène (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA). Trois sutures ont été passées à travers un trou percé sur la clavicule ; ensuite, des trous ont été faits dans le manubrium, comme Thomas et al. l’ont décrit. Des sutures ont également été passées à travers les restes des ligaments et de la capsule articulaire, et le tout a été fixé ensemble (Figure 5). Une écharpe a été utilisée pendant 3 semaines ; ensuite, les exercices de ROM complet ont été autorisés. Après 3 mois de suivi, l’union osseuse du processus coracoïde gauche a été observée et la plaque à crochets a été retirée. Après 12 mois de suivi, bien que la tomodensitométrie ait montré un déplacement supérieur résiduel de 2,5 mm (figure 6), l’examen physique ne l’a pas révélé. Le patient n’avait pas de symptômes et a complètement repris son travail précédent avec une ROM complète.
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3. Discussion
Dans la littérature anglaise qui a été publiée depuis 1980, seulement 25 patients avec une vraie dislocation bipolaire ont été rapportés (tableaux 1 et 2). Parmi ces rapports, la plupart des patients avaient une luxation supérieure ou postérieure de l’ACJ (type III ou IV, comme décrit par Rockwood et Young ) et une luxation antérieure de la SCJ. Seuls quelques patients présentant d’autres combinaisons ont été rapportés. La dislocation bipolaire et postérieure du SCJ est extrêmement rare et seuls trois cas, dont le nôtre, ont été trouvés.
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| NA : non applicable ; les parenthèses signifient que le ou les auteurs n’ont pas directement mentionné le résultat, mais qu’il pouvait être interprété à l’aide de la description et/ou des figures des articles ; +les auteurs ont rapporté deux patients, dont l’un a été exclu car il présentait une fracture ; les auteurs ont déclaré que le type IV était le type de luxation le plus fréquent parmi leurs six cas ; #les auteurs n’ont pas mentionné le contraire ; il était impossible d’interpréter la direction de la luxation avec leurs images. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| NA : non applicable ; fil de K : Fil de Kirschner ; les parenthèses dans la colonne « direction/type » signifient que le ou les auteurs n’ont pas mentionné le résultat directement, mais qu’il pouvait être interprété à l’aide de la description et/ou des figures des articles ; +les auteurs ont rapporté deux patients, dont l’un a été exclu parce qu’il/elle avait une fracture ; les auteurs ont déclaré que le type IV était le type de luxation le plus fréquent parmi leurs six patients. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le mécanisme de la blessure est encore discutable. Cette lésion est fréquemment associée à un traumatisme à haute énergie. Certains auteurs ont suggéré que cette lésion n’était pas causée par une force à direction unique mais par des combinaisons de forces à directions multiples. En 1984, Maruyama et al. ont proposé que la première côte joue un rôle important dans la physiopathologie de la luxation bipolaire en tant que point de pivot. Sur la base de leur théorie, nous avons émis l’hypothèse que la luxation bipolaire avec luxation antérieure de l’articulation sacro-iliaque est causée par une force dirigée postéro-médialement depuis la surface antéro-latérale de l’épaule ou par la main tendue. La force pousse la clavicule sur la première côte, et la partie proximale de la clavicule est élevée en raison de ce mouvement de levier, provoquant une luxation antérieure de l’articulation sacro-iliaque. La même force ou une force supplémentaire autour de l’acromion, qui peut se produire à la suite d’une chute sur l’épaule, provoque également une luxation supérieure et/ou postérieure de l’ACJ. Les auteurs de cette étude ont également suggéré que la dislocation postérieure bipolaire de l’articulation sacro-iliaque était produite par un coup direct vers la partie proximale de la clavicule à partir de la partie antérieure ; en outre, la clavicule est poussée sur la première côte. Ensuite, la composante dirigée latéralement de la force initiale ou une autre force dirigée vers le bas qui pousse l’acromion vers le bas provoque la dislocation de l’ACJ . Comme le bras de levier était plus court chez les patients présentant une luxation postérieure de l’articulation sacro-iliaque que chez ceux présentant une luxation antérieure de l’articulation sacro-iliaque, les auteurs ont déclaré qu’une force plus importante était nécessaire pour provoquer une luxation bipolaire chez les patients présentant une luxation postérieure de l’articulation sacro-iliaque que chez ceux présentant une luxation antérieure de l’articulation sacro-iliaque, et qu’elle était plus susceptible d’être accompagnée d’une fracture de la clavicule proximale à l’intersection avec la première côte. Certains patients présentent une fracture de la clavicule médiale à l’intersection de la première côte et une luxation ipsilatérale de l’ACJ . Même si elle ne peut pas rendre compte du mécanisme de toutes les luxations bipolaires, nous pensons que la « théorie du pivot de la première côte » peut être utilisée pour expliquer les caractéristiques de la luxation bipolaire ainsi que l’apparition d’un autre type de « clavicule flottante » comme la fracture de la clavicule médiale avec luxation de l’ACJ.
De nombreux auteurs ont rapporté que la luxation de l’ACJ est fréquemment manquée lors du premier examen d’imagerie diagnostique . Bien que certains auteurs aient introduit des projections radiographiques simples spécialisées pour diagnostiquer la pathologie du SCJ , ces projections sont souvent difficiles à obtenir dans les contextes aigus, en particulier dans les cas de traumatismes à haute énergie, ce qui limite l’utilisation des radiographies simples dans ces situations . Actuellement, le scanner est considéré comme l’outil le plus précieux pour le diagnostic précoce de la luxation bipolaire . En fait, les rapports de luxation isolée de l’articulation sacro-iliaque, ainsi que de luxation bipolaire, sont en augmentation depuis 1980, ce qui peut être lié à l’utilisation croissante des examens tomodensitométriques chez les patients traumatisés. Scapinelli a rapporté que la reconstruction tridimensionnelle était utile pour évaluer la direction de chaque luxation et a conclu qu’il s’agissait d’un outil essentiel pour la planification préopératoire . Nous avons utilisé cette modalité non seulement pour planifier les opérations, mais aussi pour évaluer le déplacement résiduel postopératoire dans le cas 2.
En ce qui concerne le traitement, de nombreux auteurs ont précédemment discuté simultanément de la fracture et de la dislocation, mais nous pensons qu’ils devraient être discutés séparément car ils ont des évolutions cliniques et des conséquences potentielles différentes. En examinant les rapports existants, nous avons constaté que les patients traités chirurgicalement présentaient de bons résultats quel que soit le moment de la présentation, la fonction pré-lésionnelle ou le type de luxation de l’ACJ, même si un biais de publication a pu exister. D’autre part, le traitement conservateur semble être généralement acceptable, comme le montrent les cas rapportés ; cependant, dans plusieurs cas, le traitement conservateur a conduit à un résultat inacceptable. La plupart des cas de présentation tardive avaient reçu un traitement conservateur au préalable, mais ils sont restés symptomatiques pendant des mois. En ce qui concerne les lésions de l’articulation croisée antéro-externe, Sanders et al. ont rapporté la plus grande série de cas de luxation bipolaire : deux patients traités de manière conservatrice et quatre patients traités chirurgicalement qui présentaient des symptômes résiduels après le traitement conservateur. Ils n’ont pas précisé les types de luxation de l’ACJ dans tous les cas mais ont déclaré que la luxation de l’ACJ de type IV était la plus fréquente. Schemitsch et al. ont présenté deux patients présentant une luxation bipolaire tardive, qui avaient tous deux une luxation de l’articulation croisée antérieure de type IV. Par conséquent, les patients présentant une luxation bipolaire de l’articulation croisée antérieur de type IV peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical de l’articulation croisée antérieur au stade aigu, comme cela est recommandé pour les luxations isolées de l’articulation croisée antérieur. Toutes les techniques de fixation ont semblé être aussi efficaces pour traiter la luxation de l’ACJ, et aucune conclusion ne peut être faite pour la meilleure technique de fixation avec les preuves actuelles.
Le traitement de la luxation de l’ACJ est encore controversé, même pour ceux qui ont une luxation solitaire. Dans la plupart des cas, la luxation antérieure est souvent traitée de manière conservatrice, avec ou sans réduction fermée. Le taux de redislocation après réduction fermée a été rapporté comme étant substantiellement élevé, mais les symptômes résiduels étaient généralement légers et bien tolérés, même sans procédure de réduction. Chez les patients présentant une luxation bipolaire antérieure de l’articulation sacro-iliaque, la chirurgie a permis d’obtenir un bon résultat, mais ceux qui ont suivi un traitement conservateur ont également montré qu’elle présentait peu d’inconvénients fonctionnels pour l’articulation sacro-iliaque. Seuls des problèmes esthétiques subsistaient, comme dans le cas 1. Nous pensons que le traitement conservateur peut être suffisant pour traiter la plupart des lésions antérieures du SCJ avec dislocation bipolaire dans le contexte aigu, et que le traitement chirurgical devrait être réservé aux cas chroniques, symptomatiques ou à ceux qui ne peuvent pas accepter la déformation résiduelle du SCJ.
La dislocation postérieure du SCJ nécessite une réduction rapide pour éviter une compression neurovasculaire ou des voies respiratoires . Une réduction fermée doit être tentée en premier lieu, généralement avec un clamp. Tepolt et al. ont mené une méta-analyse sur la dislocation postérieure du SCJ chez les patients adolescents et ont rapporté que le taux de réussite de la réduction fermée était plus élevé si la procédure était effectuée dans les 48 heures que si elle était effectuée après 48 heures (55,8% et 30,8%, respectivement) . Ainsi, la réduction doit être effectuée le plus tôt possible. Dans le cas 2, la réduction fermée n’a pas été couronnée de succès car un emphysème sous-cutané massif a empêché le chirurgien de saisir la clavicule avec une pince par voie percutanée. Nous pensons que la réduction ouverte devrait être choisie en premier dans de tels cas pour éviter d’autres dommages aux tissus mous. Dans la plupart des cas, l’articulation sera stabilisée après la réduction. Tepolt a également rapporté que les résultats de la réduction fermée seulement et du traitement chirurgical pour la luxation postérieure isolée de l’articulation sacro-iliaque étaient également bons ; une fonction complète sans récidive a été obtenue chez 92,31% et 95,83% des patients, respectivement.
Une question qui demeure est de savoir si les résultats de la luxation isolée de l’articulation sacro-iliaque peuvent être appliqués au traitement de ceux qui ont des lésions bipolaires, qui pourraient être plus instables que la luxation monopolaire. Deux rapports actuellement disponibles sur des patients présentant une dislocation bipolaire postérieure de l’articulation sacro-iliaque ont montré de bons résultats grâce au traitement chirurgical : l’un d’entre eux a été traité dans un contexte aigu et l’autre était un cas de présentation tardive. Les deux patients ont subi une réduction ouverte et une augmentation ligamentaire. Dans le cas d’une luxation bipolaire postérieure de l’articulation sacro-iliaque, une augmentation ouverte peut être envisagée si une réduction ouverte est nécessaire après l’échec d’une réduction fermée dans les situations aiguës et tardives. Il n’est toujours pas clair si une augmentation ouverte supplémentaire de l’articulation sacro-iliaque doit être effectuée après une réduction fermée réussie. Nous pensons que l’avantage supplémentaire serait faible ; par conséquent, la décision concernant la chirurgie doit être prise en fonction de la préférence du patient. Les chirurgiens doivent choisir des techniques chirurgicales moins invasives et à faible risque dans de telles situations.
De nombreux auteurs ont mis en œuvre diverses procédures pour l’augmentation du SCJ afin de prévenir toute récidive ou instabilité supplémentaire. Les techniques qu’ils ont utilisées comprenaient la fixation à l’aide de dispositifs métalliques tels qu’une broche de Kirschner, une broche de cerclage, une vis de compression, une plaque en T et une plaque à crochet, ainsi que la reconstruction ligamentaire à l’aide d’un ruban en fibre de polyester, d’un filet chirurgical en polyester, d’une bande musculaire et d’une greffe de tendon. La plupart de ces dispositifs ont été suffisants pour prévenir la récidive, mais l’articulation sacro-iliaque a une ROM maximale de 40°, et la fixation par pontage articulaire rigide peut compromettre le mouvement de l’épaule. De plus, les dispositifs métalliques tels que la broche de Kirschner présentent des risques importants. Lyons et al. ont examiné 37 cas rapportés de complications dévastatrices causées par la migration de broches de Kirschner utilisées pour des opérations de l’épaule. Vingt et un patients présentaient une luxation de l’articulation sacro-iliaque. Ils ont rapporté que 8 des 37 patients sont décédés en raison d’une lésion vasculaire majeure et que les 6 autres patients ont subi une tamponnade cardiaque. Ils ont conclu que les implants pointus ne devraient jamais être utilisés pour la fixation de l’articulation sacro-iliaque. En outre, la migration de l’implant a également été signalée, même chez les patients ayant une vis ou une plaque. Nous recommandons d’éviter, dans la mesure du possible, tout matériel métallique lors du traitement des lésions de l’articulation sacro-iliaque, en raison de la proximité de l’articulation sacro-iliaque avec les organes vitaux et des graves conséquences de l’utilisation de matériel métallique. Un renforcement ligamentaire souple avec une greffe de tendon ou un substitut artificiel peut assurer une stabilité suffisante en toute sécurité. Diverses techniques ont été introduites ; cependant, les ligaments et les capsules rompus devraient guérir dans les cas aigus si l’articulation est protégée des mouvements excessifs. Nous avons choisi le FiberWire pour stabiliser le SCJ. Adamcik et al. ont mentionné qu’ils avaient mis en place des FiberWire chez des patients présentant une luxation antérieure ou postérieure de l’articulation sacro-iliaque, ce qui a donné de bons résultats. Quatre des cinq patients présentaient une dislocation aiguë de l’articulation sacro-iliaque. La stabilisation avec des FiberWires est une technique relativement simple et moins invasive que la reconstruction ligamentaire avec des greffes. Nous pensons qu’il s’agit d’une bonne option pour traiter les patients présentant une dislocation aiguë de la SCJ, car lorsqu’elle est utilisée, les chirurgiens doivent penser non seulement à la stabilité de l’articulation, mais aussi à l’intégrité de l’enveloppe articulaire pour minimiser le taux de complications tardives.
4. Conclusion
Nous avons rapporté deux patients présentant une dislocation bipolaire de la clavicule. L’un d’eux présentait une luxation antérieure de la SCJ et l’autre une luxation postérieure de la SCJ. Les deux patients ont été traités avec succès par la chirurgie. D’après notre expérience et l’analyse de la littérature, nous recommandons un traitement chirurgical pour les patients présentant des lésions de l’ACJ de type IV, ceux présentant des lésions de la SCJ avec une luxation postérieure irréductible, et ceux présentant des lésions chroniques et symptomatiques. Pour les autres types de lésions, les traitements conservateurs et chirurgicaux semblaient être aussi efficaces les uns que les autres, mais une étude supplémentaire est nécessaire pour parvenir à une conclusion convenable.
Consentement
Les patients ont donné leur consentement pour soumettre leurs données à la publication.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.