La prévalence et la nature aiguë des lésions des tissus mous de la main exigent que l’urgentiste comprenne les principes d’évaluation et de traitement. On peut considérer que les mutilations de la main comprennent les blessures qui entraînent des dommages importants à plusieurs tissus à la fois. Les caractéristiques de ces blessures sont très variables en raison des nombreuses permutations et combinaisons de la gravité, de l’étendue et du nombre de tissus impliqués dans le traitement. Le résultat fonctionnel final de chaque blessure est unique et varie en fonction de la gravité des dommages structurels et de la contamination, ainsi que de la chirurgie et des soins de réadaptation. L’objectif global de la reconstruction est la restauration d’une fonction maximale dans le temps le plus court possible avec le nombre minimum de procédures.
Considérations temporelles
L’heure à laquelle un patient a été blessé et l’heure de présentation aux urgences doivent être enregistrées. Certains types de blessures nécessitent une intervention rapide pour éviter des issues défavorables. Les blessures suivantes nécessitent un traitement immédiat après le diagnostic :
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Les blessures vasculaires qui provoquent une hémorragie
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Les blessures vasculaires qui compromettent la perfusion
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Les syndromes compartimentaux. syndromes de compartimentage
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Amputations avec potentiel de réimplantation
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Brûlures à l’acide fluorhydrique
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Les blessures à hautepression
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Les blessures auto-infligées : Les lacérations multiples d’épaisseur partielle et parallèles les unes aux autres sont connues sous le nom de marques d’hésitation. Les marques d’hésitation sont indicatives de blessures auto-infligées. Une consultation psychiatrique est recommandée pour toute blessure auto-infligée intentionnellement.
Lacérations
Les plaies cutanées de la main, bien que banales, ne doivent pas être banalisées. Elles doivent être traitées avec une approche méthodique et approfondie afin d’optimiser le résultat et de minimiser la morbidité.
Après l’examen initial et une décision concernant la nécessité d’études radiologiques, anesthésier la plaie de la main avec de la lidocaïne tamponnée. Un bloc digital est préférable pour les blessures digitales, mais seulement après un examen sensoriel minutieux, y compris une discrimination à 2 points.
Puis, irriguez abondamment la plaie avec de l’eau propre ou stérile sous pression. Il faut veiller à ne pas infiltrer la plaie avec l’irrigant.
Draper la plaie et l’examiner soigneusement sous un éclairage approprié, y compris la visualisation de la plaie entière pendant une gamme complète de mouvements. Recherchez vigoureusement des corps étrangers ou des signes de blessures tendineuses.
Pour obtenir l’hémostase pendant l’exploration de la plaie, fixez un drain de Penrose stérile à la base d’un doigt. N’utilisez pas d’élastique, qui peut facilement être négligé et conduire à un doigt ischémique. Gonflez un brassard de pression sanguine à plus de 200 mm Hg, puis clampez le tube pour obtenir une bonne hémostase. La durée totale du garrot aux urgences ne doit pas dépasser 2 heures.
Fixez la plaie cutanée avec une seule couche de sutures simples ou horizontales à matelas. Les sutures profondes doivent rarement, voire jamais, être placées aux urgences en raison du risque d’infection et de formation de granulomes.
Les plaies de la main datant de plus de 6-8 heures ne doivent pas être fermées principalement, en raison d’une probabilité accrue d’infections. Irriguer et explorer de telles plaies et appliquer un pansement stérile. Revérifiez la plaie après 2 à 4 jours, en envisageant une fermeture primaire différée à 4 jours.
De même, la plupart des plaies par morsure et des plaies subies par une blessure contondante à la bouche d’une autre personne (une « morsure de combat ») ne doivent pas être fermées en premier lieu, mais doivent faire l’objet de vérifications sérielles de la plaie avec une fermeture différée à 4 jours si nécessaire.
La prophylaxie antibiotique est indiquée dans les cas de morsures humaines (y compris les morsures de combat) et de morsures de chat et peut également être bénéfique dans les cas de morsures de chien. L’utilisation d’antibiotiques dans d’autres plaies de la main est controversée, mais il est généralement préférable de la réserver aux plaies contaminées et aux plaies par perforation avec de possibles corps étrangers retenus.
Lésion nerveuse
Un nerf complètement rompu doit être réparé par microchirurgie. Cependant, dans le contexte aigu, il est souvent impossible de distinguer la gravité de la lésion nerveuse. La consultation d’un chirurgien de la main est conseillée.
La réparation primaire est optimale, mais si une réparation différée est conseillée en raison d’une plaie sale, de blessures multiples ou de contraintes logistiques, le doigt/la main concerné(e) doit être mis(e) en attelle et le patient doit bénéficier d’un suivi rapide avec un chirurgien de la main.
Entraves
Les patients présentant une articulation instable doivent être adressés à un chirurgien de la main pour un suivi non urgent.
Les ligaments collatéraux des articulations MCP sont tendus lorsque les articulations sont fléchies et détendus en extension, tout le contraire de la plupart des autres ligaments collatéraux. Une immobilisation prolongée en extension peut raccourcir ces ligaments et entraîner une réduction de la mobilité des articulations. Par conséquent, les articulations MCP sont généralement immobilisées à 50-60° de flexion. Les articulations PIP doivent être immobilisées dans 20-30° de flexion.
Les lésions des ligaments collatéraux sont traitées en fonction du degré de la lésion :
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L’attelle dynamique, également appelée buddy taping, peut être utilisée pour les entorses du premier degré.
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Une entorse du second degré doit être placée dans une attelle en aluminium.
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Les lésions du troisième degré, impliquant les ligaments collatéraux et la plaque palmaire, nécessitent une attelle en aluminium ou une gouttière en plâtre et l’orientation vers un chirurgien de la main.
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Les blessures de la plaque palmaire doivent être immobilisées dans une attelle en plâtre ou en aluminium et le patient doit être adressé à un chirurgien de la main.
Dislocations
Pour les articulations interphalangiennes distales, des études radiographiques sont indiquées pour écarter les fractures. Réduisez la luxation après avoir administré un bloc digital ou métacarpien. Tout en maintenant la phalange proximale à la blessure, appliquer une force de distraction le long de l’axe longitudinal du doigt. Tout en maintenant la traction, hyperextensez la phalange (pour les luxations dorsales) et ramenez-la dans sa position anatomique normale. Examinez soigneusement l’articulation après la réduction. Immobilisez ensuite le doigt avec une attelle en aluminium. Si l’articulation est irréductible, une consultation avec un chirurgien de la main est nécessaire. L’impossibilité de réduire un doigt peut être le résultat d’un piégeage de la plaque palmaire ou d’une fracture d’avulsion dans l’espace articulaire. L’irrigation, le débridement, la prophylaxie bactérienne et la fermeture de la plaie sont indiqués pour les plaies ouvertes.
Pour les articulations interphalangiennes proximales, les luxations latérales et dorsales peuvent être traitées efficacement par réduction fermée. Anesthésier le doigt par un bloc digital ou métacarpien. Le bloc métacarpien peut être la technique préférée car un bloc digital provoque un gonflement supplémentaire du doigt blessé. Tout en tenant la phalange proximale de la blessure, appliquer une force de distraction le long de l’axe longitudinal du doigt. Tout en maintenant la traction, hyperextensez la phalange (pour les luxations dorsales) et ramenez-la dans sa position anatomique normale. L’impossibilité de réduire une luxation de l’IPP peut résulter du blocage de la plaque palmaire ou d’une fracture d’avulsion dans l’espace articulaire. Une consultation avec un chirurgien de la main est nécessaire. Un examen physique approfondi avec une amplitude de mouvement active et passive est nécessaire après la réduction. Si l’articulation reste déviée de plus de 20° par rapport au côté non affecté, une consultation chirurgicale est indiquée. Si l’articulation est stable avec une amplitude de mouvement active et passive, une immobilisation de 3 semaines suivie d’une thérapie physique est indiquée. La douleur et la raideur sont des séquelles probables et le patient doit en être averti. Cependant, le pronostic à long terme est bon.
Pour les articulations métacarpophalangiennes, le traitement recommandé des luxations complexes et volaires est un pansement compressif doux et une consultation urgente avec un chirurgien de la main car elles sont susceptibles de nécessiter une réduction ouverte. La réduction des luxations simples de l’articulation MCP peut être tentée par un médecin urgentiste, bien que la réduction échoue souvent. Le piégeage de la tête métacarpienne entre les muscles et les tendons du côté palmaire de la main empêche souvent une réduction fermée. Après l’administration d’un bloc métacarpien ou de poignet, fléchissez le poignet pour détendre les tendons fléchisseurs. Fléchir la phalange proximale tout en appliquant une légère traction longitudinale. Veillez à éviter toute hyperextension ou force longitudinale excessive, qui pourrait ouvrir l’espace articulaire et permettre le piégeage de la plaque palmaire. Après une réduction réussie, immobilisez la main dans une attelle planaire et adressez le patient à un chirurgien de la main.
Pour l’articulation interphalangienne du pouce, l’évaluation et le traitement des blessures de l’articulation IP du pouce sont similaires à ceux des articulations IP des doigts. Après réduction, l’articulation doit être immobilisée à 20° de flexion pendant 3 semaines. Pour l’articulation métacarpophalangienne du pouce, les luxations simples peuvent être réduites après l’administration d’un bloc du nerf médian. Fléchir et abaisser l’articulation MCP et appliquer une force longitudinale à la base de la phalange proximale. Si cette méthode n’aboutit pas, la flexion de l’articulation IP et du poignet détendra le tendon du flexor pollicis longus, qui peut compliquer la réduction. Un examen approfondi est nécessaire après la réduction. Si l’articulation est stable, une immobilisation de l’articulation MCP à 20° de flexion pendant 3 semaines est indiquée.
Lésions des ligaments
Pour les lésions du ligament collatéral ulnaire du pouce, chaque fois que l’histoire ou les signes cliniques font suspecter une lésion du LUC, la stabilité des ligaments collatéraux du pouce doit être évaluée. Cette évaluation nécessite généralement un bloc du nerf médian. Par rapport au côté non endommagé, si le pouce est dévié de plus de 20° ou si aucun point final ferme de l’ouverture de l’articulation ne peut être apprécié, il est prudent de consulter un spécialiste. Si l’articulation MCP du pouce est instable ou si l’on soupçonne une déchirure complète du ligament croisé antérieur, le pouce doit être immobilisé dans une attelle de spica et le patient doit être adressé à un spécialiste de la main dans les jours qui suivent. Si moins de 20° de déviation est présent par rapport au côté normal et si un point final ferme est apprécié, l’immobilisation dans une attelle spica du pouce doit être entreprise.
L’évaluation et le traitement des lésions du ligament collatéral radial sont les mêmes que pour les lésions du LUC.
Les lésions tendineuses
L’urgentiste doit rechercher attentivement les lésions tendineuses. Une étude britannique a montré des déficiences significatives des médecins urgentistes dans l’identification des blessures des tendons et des nerfs avec des lacérations de la main.
La localisation superficielle des blessures des tendons extenseurs facilite l’évaluation et permet la réparation aux urgences. Les blessures partielles du tendon (< 40-50% de la largeur du tendon) ne nécessitent généralement pas de réparation. Elles doivent être mises en attelle et un suivi doit être organisé avec un chirurgien de la main.
Les lésions complètes du tendon extenseur peuvent être réparées à l’aide d’un matériau de suture non absorbable 4.0 et d’une suture en 8 ou d’une suture de Kessler modifiée, le nœud étant enfoui sur la face palmaire du tendon. Cependant, cette procédure n’a pas besoin d’être effectuée en urgence, et la fermeture de la peau, l’attelle de la main et le renvoi à un chirurgien de la main pour une réparation différée sont souvent la meilleure option.
Les tendons fléchisseurs sont très sensibles à la manipulation et enclins à former des adhérences. La restauration d’une fonction de glissement lisse est essentielle à l’utilisation normale future de la main. Pour cette raison, une réparation primaire ne doit jamais être tentée aux urgences. La réparation doit être effectuée par un chirurgien de la main qualifié dans une salle d’opération équipée pour la microchirurgie.