Introduction au pied bot

Introduction
Fardeau global du pied bot
Epidémiologie
Etiologie
Anatomie cliniquement pertinente &Présentation clinique
Classification
Positional Clubfoot
Pied bot idiopathique
Pied bot secondaire
Diagnostic
Prognose
Mesures de résultats
Traitement

Introduction

Le pied bot, également connu sous le nom de Talipes Equinovarus congénital, est une déformation congénitale complexe du pied qui, si elle n’est pas traitée, peut limiter la mobilité d’une personne en rendant la marche difficile et douloureuse. Elle est définie comme une déformation caractérisée par un mauvais alignement complexe du pied, impliquant des structures molles et osseuses dans l’arrière-pied, le médio-pied et l’avant-pied. La déformation affecte la structure et la position du pied, se présentant sous la forme d’un adductus et d’un cavus (retournement vers l’intérieur) du médio-pied et d’un varus de l’arrière-pied. Au niveau de l’articulation sous-astragalienne, le pied est maintenu dans une position équine fixe, ou pointant vers le bas. Le pied affecté par le pied bot est plus court, et la circonférence du mollet est inférieure à celle d’un pied normal, non affecté. Lors de la présentation, la déformation du pied bot n’est pas corrigible passivement et présente des degrés variables de rigidité.

Le pied bot peut se produire dans un ou deux pieds, 50 % des cas étant bilatéraux. Il affecte les hommes plus fréquemment que les femmes avec des ratios rapportés allant de 1,6:1 à 3:1. Il s’agit de l’une des anomalies congénitales graves les plus courantes affectant le pied. Il s’agit le plus souvent d’une anomalie isolée, mais elle est parfois associée à d’autres malformations ou syndromes congénitaux.

Talipes Equinovarus vient de ce qui suit :

« Tali » signifie cheville,
« Pes » signifie pied
« Equinus » signifie pied dirigé vers le bas (comme le pied d’un cheval)
« Varus » signifie dévié vers la ligne médiane

Fardeau global du pied bot

Si le pied bot n’est pas traité ou pris en charge avec succès, il peut évoluer vers une déformation grave causant une déficience à vie affectant la participation aux activités de la vie quotidienne. Au fur et à mesure que l’enfant grandit et met du poids sur ses pieds, il portera du poids par les côtés, voire par le dessus de ses pieds. Un gros cal de peau épaissie se forme sur la surface portante et la position déformée provoque des douleurs et laisse les pieds ouverts aux blessures et aux infections.

À l’âge adulte, cela signifie souvent que l’individu est incapable d’être capable de porter des chaussures normales, la plupart des cas éprouvant une restriction sévère de la marche au moment où ils sont dans la vingtaine ou la trentaine avec une déformation visible du pied. Ceci, à son tour, conduit souvent à la discrimination et à l’incapacité d’accéder à l’éducation et à l’emploi, ce qui a un impact supplémentaire sur la capacité de l’individu à contribuer économiquement, ce qui peut affecter à la fois l’individu et les membres de sa famille.

Il est estimé que 80% des cas de pied bot se produisent dans les pays à revenu faible et moyen . Le manque de ressources et de services médicaux dans ces pays signifie qu’il existe des niveaux élevés d’invalidité dus à des anomalies congénitales potentiellement traitables comme le pied bot (Kushner et al, 2010 ; OMS, 2007). De nombreux enfants nés avec un pied bot dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ne reçoivent aucun traitement.

Sans traitement, la déformation du pied bot évolue pour devenir un » pied bot négligé » lorsque l’enfant atteint de pied bot commence finalement à marcher. En raison de la position du pied, l’enfant porte son poids sur la face latérale et dorsale du pied affecté, où se forment une grande bourse et une callosité. Lorsque l’enfant continue à marcher, les tissus mous et osseux s’étirent davantage et la déformation s’aggrave, entraînant des douleurs et une mobilité réduite. Les conséquences de la déformation du pied bot peuvent avoir un impact considérable sur la vie d’un individu. Dans certains pays, les filles atteintes d’un pied bot ont moins de chances de se marier, dans d’autres, la déformation est considérée par certains secteurs de la société comme le résultat d’une malédiction. Le manque de mobilité est extrêmement handicapant dans les environnements où l’infrastructure de transport est pauvre et où l’agriculture est la principale source de revenus.

Le traitement du pied bot dans les pays à faible et moyen revenu est un défi ; le grand nombre d’enfants et d’adultes avec un pied bot négligé observé par les chirurgiens visitant les pays à faible et moyen revenu indique l’ampleur du problème. L’état actuel des services pour le pied bot dans la plupart des pays à faibles et moyens revenus n’est pas bien documenté. Cependant, il a été signalé que dans certains pays, l’option de traitement prédominante proposée est la méthode Kite, comme au Brésil (Lourenco, 2007). Dans d’autres pays, comme le Malawi avant 2007, il n’y a pratiquement aucun service pour le pied bot et aucune approche unifiée à l’échelle nationale pour la gestion du pied bot. Le manque de services et la croyance que le pied bot est dû au destin ou qu’il n’est pas traitable signifient également que les parents ne cherchent souvent pas à faire soigner leurs enfants.

Epidémiologie

Le pied bot est plus fréquent chez les hommes avec un ratio Homme/Femme de 2,5 à 2,8:1. Des incidences diverses ont été notées entre les pays et les régions, allant de 1 à 1,50 pour 1000 naissances vivantes, s’élevant jusqu’à 3 pour 1000 naissances vivantes. De même, des différences ethniques ont été signalées, l’incidence la plus faible (0,6 %) étant observée dans la population chinoise et la plus élevée (6,8 %) dans la région polynésienne. L’incidence cumulée est d’environ 1 pour 1000 naissances vivantes chez les Caucasiens. Dans le monde entier, 80 % des enfants nés avec un pied bot se trouvent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.

Etiologie

Dans environ 80% des cas, le pied bot est idiopathique. Les 20% restants se présentent en association avec d’autres troubles, le plus souvent le spina-bifida, la paralysie cérébrale et l’arthrogrypose. L’incidence du pied bot varie globalement : elle est estimée à 0,39/1000 naissances vivantes chez les Chinois, à 1-2/1000 chez les Caucasiens et peut atteindre 7-8/1000 chez les Polynésiens. La prévalence à la naissance a été rapportée comme variant entre 0,51 et 2,03/1000 naissances vivantes dans les PFR-PRI.

Les causes du pied bot sont mal comprises. Il y a presque certainement une composante génétique et des facteurs environnementaux, des variations saisonnières et le positionnement in utero ont tous été suggérés comme des facteurs causaux possibles, mais ceux-ci n’ont pas été systématiquement démontrés. Dans certains pays et cultures, il existe différentes croyances sur les causes de la naissance d’un enfant avec un pied bot. Il s’agit notamment d’influences spirituelles, de sorts ou de malédictions qui conduisent souvent à rendre la mère responsable de la déformation. Ces idées peuvent entraîner l’exclusion de l’enfant atteint de pied bot de la société, il est donc important d’expliquer aux familles que les enfants atteints de pied bot sont un élément précieux de la communauté.

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer l’origine du pied bot, en tenant compte des causes intrinsèques et extrinsèques, notamment : position intra-utérine du fœtus, compression mécanique ou augmentation de la pression hydraulique, interruption du développement fœtal, infections virales, déficiences vasculaires, altérations musculaires, altérations neurologiques, défaut de développement des structures osseuses et défauts génétiques. Les chercheurs pensent qu’il existe des influences génétiques et environnementales.

Les théories suivantes ont été rapportées mais ne sont pas prouvées et ne doivent pas être considérées comme de véritables causes :

Théorie neurogène – Une unité motrice réduite, qui compte dans la distribution du nerf péronier commun, peut être responsable de la faiblesse musculaire cliniquement démontrable.
Théorie myogénique – Suggérée par la présence de muscles anormaux, par exemple le muscle soléaire accessoire et les muscles fléchisseurs de l’accorius longus, qui peuvent produire une déformation équinovarus.
Théorie vasculaire – Diminution du débit sanguin dans l’artère tibiale antérieure et ses dérivés.
Théorie embryonnaire – Défaut de développement survenant jusqu’à 12 semaines de vie intra-utérine.
Théorie chromosonale – Présence de certains défauts chromosoniques dans les cellules germinales non fécondées.
Théorie ostéogénique – En raison d’une cause inconnue, un arrêt temporaire du développement se produit chez l’embryon âgé de 7 à 8 semaines, ce qui peut entraîner un pied bot ou d’autres déformations.
Théorie du blocage mécanique – En raison d’une certaine obstruction mécanique pendant la période de développement intra-utérin, par exemple des bandes fibrotiques intra-utérines, moins de liquide amniotique, une cavité utérine disproportionnée, etc, le talipes equinovarus peut se produire.

Anatomie cliniquement pertinente &Présentation clinique

Le pied est constitué de 26 os. Les plus pertinents pour cette déformation congénitale sont le talus, le calcanéum et le naviculaire. La déformation sous-jacente du pied bot peut être plus facilement comprise si elle est divisée en quatre composants, dont les premières lettres composent le mot CAVE. Ces composantes sont : Cavus, Adductus, Varus et Equinus. Les déformations Cavus et Adductus se produisent au milieu du pied, tandis que les déformations Varus et Equinus se produisent à l’arrière-pied.

Le Cavus au milieu du pied est la première partie de la déformation du pied bot. La voûte plantaire est plus haute que la normale.En conséquence, le premier métatarsien est en plantaréflexie par rapport au calcanéum et à l’arrière-pied.
L’adductus est un mouvement vers la ligne médiane. L’adductus est la deuxième partie de la déformation du pied bot. L’avant-pied est adducté vers la ligne médiane. C’est la deuxième partie de la déformation du pied bot. Le naviculaire se déplace médialement et commence à se disloquer du talus. Le calcanéum tourne également médialement sous le talus dans le cadre de la déformation en adduction.
Le varus signifie un mouvement vers la ligne médiane. Le varus de l’arrière-pied est la troisième partie de la déformation du pied bot. Le talon est en varus par rapport au tibia.
Equin signifie une augmentation de la plantarflexion du pied. L’ensemble du pied pointe vers le bas par rapport au tibia. L’équinus de l’arrière-pied est donc la quatrième partie de la déformation du pied bot.

La déformation consiste en un équinus/plantarflexion au niveau de la cheville combiné à une adduction et une inversion au niveau des articulations sous-talienne, médio-tarsienne et tarsienne antérieure. Le pied bot peut être décrit comme une « dislocation congénitale de l’articulation talo-calcanéenne-naviculaire (TCN) ». Le naviculaire se déplace médialement sur le talus dans le pied bot tandis que le calcanéum tourne sous le talus dans le pied bot

Le pied est maintenu en adduction et en inversion par des ligaments et des muscles. Les muscles qui sont contractés sont le triceps surae, le tibialis posterior, le flexor digitorum longus et le flexor hallucis longus. De plus, il existe un déséquilibre entre les muscles inverseurs-plantaires-fléchisseurs et les muscles inverseurs-dorsifléchisseurs. Les muscles du mollet et les muscles péroniers sont généralement peu développés. La faiblesse des muscles péroniers permet au pied d’être inversé. Les ligaments de la face postérieure et médiale de la cheville sont épais et tendus….

Classification

Les pieds bots ne sont pas tous identiques et il est important que toutes les personnes traitant le pied bot utilisent les mêmes termes pour décrire les différents types. Chaque type de pied bot a des caractéristiques uniques et peut nécessiter un traitement spécifique. La reconnaissance précoce du type de pied bot auquel on a affaire peut aider à orienter le traitement approprié. Bien qu’il n’existe pas de système de classification universel pour le pied bot, le pied bot peut être classé en fonction de la nature de la déformation :

Positional Clubfoot

Le pied bot positionnel fait référence à un pied souple qui a été maintenu au fil du temps dans une position anormale in utero. Lorsque l’enfant naît, en raison de ce positionnement prolongé, il peut présenter un ou les deux pieds dans une position de repos atypique. Les enfants atteints de pied bot positionnel présentent généralement une amplitude de mouvement passive non restreinte de l’avant-pied et de la cheville. Le pied à la naissance présente une certaine déformation mais l’alignement osseux n’est pas affecté et la position du pied est probablement corrigée par un traitement conservateur impliquant un programme d’étirements, d’amplitude de mouvement et de mise en charge. Dans un petit nombre de cas, après un traitement conservateur, le pied a besoin de 1 ou 2 plâtres pour s’assurer qu’ils sont maintenus dans une position corrigée, bien que dans la majorité des cas, ces pieds se corrigent généralement bien et n’entraînent pas de déficience durable et significative.

Pied bot idiopathique

Le plus souvent, le pied bot est classé comme « pied bot idiopathique », ce qui signifie qu’il n’y a pas de cause connue à la déformation. Dans le cas du pied bot idiopathique, il peut également y avoir une influence héréditaire certaine, en ce sens que si une personne a un parent, un père ou une mère, un frère ou une sœur qui a un pied bot, alors elle est plus susceptible d’avoir un pied bot ou d’avoir un enfant qui en est atteint (3 à 10 % de chances). Dans le groupe des pieds bots idiopathiques, il existe un large éventail de déficiences en fonction de la gravité, ainsi que du fait que le pied bot n’a pas été traité, a été partiellement traité, a été mal traité ou a été traité avec succès. Ceux-ci sont décrits par l’Arica Clubfoot Training comme suit :

Pied bot non traité – tous les pieds bots de la naissance à l’âge de 2 ans qui ont reçu très peu ou pas de traitement peuvent être considérés comme des pieds bots non traités.
Pieds bots traités – les pieds bots non traités qui ont été corrigés par un traitement Ponseti sont appelés « pieds bots traités ». Les pieds bots traités sont généralement appareillés à plein temps pendant 3 mois et la nuit jusqu’à l’âge de 4 ou 5 ans.
Pied bot récurrent – il s’agit d’un pied bot qui a obtenu un bon résultat avec le traitement Ponseti, mais la déformation a réapparu. La raison la plus fréquente est due à l’abandon précoce de l’appareil dentaire.
Pied bot négligé – le pied bot négligé est un pied bot chez un enfant de plus de 2 ans, où peu ou pas de traitement a été effectué. Le pied bot négligé peut répondre au traitement Ponseti, mais peut également présenter une déformation osseuse qui nécessite une correction chirurgicale.
Pied bot complexe – tout pied présentant une déformation ayant reçu un type de traitement autre que la méthode Ponseti peut présenter une complexité supplémentaire en raison d’une pathologie additionnelle ou de cicatrices résultant d’une intervention chirurgicale.
Pied bot résistant – il s’agit d’un pied bot où le traitement Ponseti a été correctement effectué, mais où il n’y a pas eu d’amélioration significative. Il est souvent constaté que ce type de pied bot n’est en fait pas idiopathique après tout et qu’il est secondaire ou syndromique.
Pied bot « atypique » – c’est un type de pied bot traité dans la section avancée de ce cours (chapitre 15). Il s’agit d’un pied souvent gonflé, avec un premier métatarsien en flexion plantaire et un gros orteil étendu. Il peut se produire spontanément mais survient le plus souvent après le glissement d’un plâtre.

Pied bot secondaire

Le pied bot secondaire, quant à lui, survient lorsqu’une autre maladie ou affection provoque ou est liée au développement du pied bot. Ces affections sont généralement d’ordre neurologique, comme le spina-bifida associé à des déficiences sensorielles et/ou motrices concomitantes, ou des troubles syndromiques, comme l’arthrogrypose associée à des constatations plus globales et à l’implication d’autres problèmes musculo-squelettiques.

Diagnostic

Le pied bot est généralement détecté en anténatal, par échographie, ou à la naissance. L’examen après la naissance consiste à prendre le pied et à le manipuler doucement pour voir s’il peut être amené en position normale. Si ce n’est pas le cas, il y a un diagnostic positif de pied bot.

Prognose

Le pronostic peut dépendre du moment où le traitement commence. Lorsque le traitement est commencé avant que l’enfant ne commence à porter du poids, les chances de réussite du traitement et d’une fonction du pied relativement « normale » sont élevées. La persistance du port de l’orthèse d’abduction du pied contribue également à un bon pronostic, en prévenant les rechutes. Chez les enfants plus âgés, certains peuvent obtenir une correction partielle, voire totale, avec le traitement Ponseti. Chez d’autres, une période de plâtrage selon les principes de Ponseti peut devoir être complétée par une intervention chirurgicale pour obtenir une correction complète de la position du pied.

Mesures de résultats

La mesure de résultats la plus couramment utilisée est le système de scoring de Pirani. Ce système de scoring évalue la sévérité de la déformation du pied bot et la réponse au traitement. Il a une valeur prédictive concernant le nombre de plâtres nécessaires pour corriger le pied. Un score élevé, 4 ou plus, prédit l’utilisation d’au moins 4 plâtres. Un score inférieur à 4 prédit la nécessité de 3 plâtres ou moins. Chaque composante est notée 0 (normal), 0,5 (légèrement anormal) ou 1 (sévèrement anormal) Pour d’autres mesures de résultats, voir le score de Roye et le Bangla Clubfoot Tool.

Traitement

De nombreuses méthodologies de traitement du pied bot ont été utilisées, mais depuis les années 1970, la méthode Ponseti de traitement a gagné en popularité et a complètement remplacé les anciennes méthodes de traitement du pied bot dans de nombreux pays, qui comprenaient un mélange de techniques chirurgicales et conservatrices. La méthode Ponseti comprend 2 phases d’égale importance : la phase corrective et la phase d’entretien.

Méthode Ponseti Phases du traitement

Phase corrective

Pendant la phase corrective, la position du pied est progressivement corrigée à l’aide d’une série de manipulations et de plâtres de Paris, puis finalement une petite procédure ambulatoire est effectuée pour couper le tendon d’Achille (ténotomie). La phase corrective dure généralement de 4 à 8 semaines et le bébé est vu chaque semaine pour le traitement.

Phase d’entretien

Une fois que la phase corrective a permis d’obtenir une bonne position pour le pied, le traitement n’est pas terminé car le pied aura tendance à revenir à sa position déformée, l’objectif de la phase d’entretien consiste donc à maintenir la position corrigée pendant les 4 à 5 années suivantes. Pour ce faire, on met les pieds de l’enfant dans une orthèse pendant :

23 heures par jour pendant les 12 premières semaines
Puis la nuit jusqu’à l’âge de 4-5 ans

La méthode Ponseti est un traitement simple et rentable qui est devenu largement utilisé dans le monde entier. De nombreuses recherches menées dans des pays du monde entier au cours des 20 dernières années ont montré que dans plus de 90 % des cas, les enfants nouveau-nés atteints de pied bot idiopathique peuvent être traités efficacement avec la technique Ponseti. L’efficacité de la méthode Ponseti est étayée par un nombre important et croissant de preuves, et elle est désormais devenue le traitement de choix du pied bot.

Les objectifs du traitement sont :

Avoir des pieds fonctionnels et sans douleur
Porter des chaussures normales
Éviter un handicap permanent

L’ensemble du traitement peut coûter aussi peu que 150 dollars US, ce qui, comparé à de nombreux traitements pour des conditions similaires, est extrêmement économique. C’est pourquoi de nombreux ministères de la santé, ONG et autres voient la valeur de fournir un traitement Ponseti comme une intervention précoce afin d’éviter un handicap évitable.

Tout au long de la prise en charge Ponsetti du pied bot, il y a dix messages clés à garder à l’esprit :

Évaluer, planifier et traiter
Parler aux parents dès le début (en particulier au sujet des appareils orthodontiques !)
Corriger d’abord puis maintenir
Corriger d’abord le Cavus
Ne jamais toucher le talon
Deux personnes pour plâtrer
Plâtres de l’orteil à l’aine
Dans la plupart des cas, une ténotomie est nécessaire
Couvrir le talus avant la ténotomie
Continuer à parler aux parents – ils sont la clé du maintien de la correction par une bonne adhésion à l’appareillage !

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