Insomnie chez les personnes âgées
By Traci J. Speed, MD, PhD ; Michael B. Friedman, MSW ; Lisa Furst, LMSW, MPH ; et Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 P. 24
Les prestataires doivent reconnaître que les difficultés de sommeil entraînant des préoccupations fonctionnelles diurnes nécessitent une identification et des interventions appropriées.
Particulièrement chez les adultes plus âgés, l’insomnie est l’une des plaintes les plus courantes dans les soins primaires.1 Bien qu’une difficulté occasionnelle à dormir puisse être une préoccupation relativement mineure, les problèmes de sommeil persistants peuvent être assez graves, entraînant un dysfonctionnement dans les soins personnels, la participation à des activités valorisées et le maintien d’une vie sociale – tous des éléments essentiels au bien-être des personnes âgées. L’insomnie peut également contribuer à des troubles physiques et mentaux importants ou en être le reflet.2
Qu’est-ce que l’insomnie ?
Comme l' »anxiété » et la « dépression », l' »insomnie » a à la fois un sens courant et un sens technique en tant que diagnostic psychiatrique. Dans le langage courant, l’insomnie peut signifier passer une mauvaise nuit et avoir du mal à passer le jour suivant, ou bien avoir un nombre important de mauvaises nuits qui rendent difficile un fonctionnement adéquat.
Techniquement, un trouble de l’insomnie est l’un des 11 troubles du sommeil inclus dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5), où il est défini comme une difficulté persistante à s’endormir ou à rester endormi, avec une altération diurne associée3. Les plaintes diurnes comprennent fréquemment la fatigue, le manque de concentration, l’humeur triste, l’ennui, l’irritabilité, le manque de motivation et des plaintes physiques telles que la douleur et le manque d’équilibre. Le trouble de l’insomnie est également défini par sa fréquence – au moins trois fois par semaine – et sa durée – pendant une période de trois mois ou plus. Des symptômes d’insomnie plus fréquents et plus durables peuvent entraîner une déficience fonctionnelle plus grave.
En pratique, cependant, il est important de comprendre qu’il n’y a pas de repères définissant une difficulté à dormir cliniquement significative. La gêne fonctionnelle pendant la journée, quelle que soit la fréquence ou la durée de la difficulté à dormir, appelle un bilan médical même sans diagnostic techniquement précis d’insomnie.
Diagnostic de l’insomnie
Le diagnostic de l’insomnie peut être difficile. Les variations temporelles des symptômes de l’insomnie sont fréquentes. Les patients souffrant de troubles de l’insomnie peuvent présenter des épisodes d’insomnie apparemment aléatoires, des épisodes récurrents durant des semaines à des mois entrecoupés de périodes de bon sommeil, ou une insomnie nocturne qui dure des années. Dans tous les cas, pour diagnostiquer un trouble de l’insomnie, la plainte du sommeil doit être associée à une détresse et à une déficience diurne.
L’insomnie peut se développer comme un trouble indépendant sans cause médicale contributive. Inversement, elle peut commencer comme un symptôme d’une maladie physique ou psychiatrique et finalement prendre une vie propre.
Pour refléter l’importance clinique du diagnostic du trouble de l’insomnie indépendamment des maladies médicales ou psychiatriques concomitantes, la définition de l’insomnie dans le DSM-5 est différente des définitions des versions précédentes. De manière plus significative, il n’y a plus de distinction formelle entre l’insomnie « primaire » et « secondaire ». Au lieu de faire la distinction entre l’insomnie qui est causée par d’autres conditions (insomnie secondaire) et l’insomnie qui ne l’est pas, le DSM-5 met l’accent sur le fait que l’insomnie coïncide fréquemment avec d’autres troubles mentaux et/ou physiques, et qu’elle est influencée par ces derniers.4
En d’autres termes, le processus de diagnostic ne repose pas sur l’exclusion de divers troubles qui coïncident souvent avec l’insomnie, mais sur l’identification de toute condition comorbide qui peut exacerber les symptômes de l’insomnie ou en résulter. Les exemples incluent les troubles épileptiques, les syndromes douloureux, les troubles psychiatriques ou de toxicomanie, et d’autres troubles du sommeil, y compris, mais sans s’y limiter, l’apnée obstructive du sommeil, le trouble de la phase circadienne et le syndrome des jambes sans repos. Par exemple, un patient souffrant d’apnée obstructive du sommeil peut également souffrir d’un trouble de l’insomnie et nécessiter un traitement pour mettre fin ou améliorer les problèmes de sommeil et promouvoir un meilleur fonctionnement.
L’insomnie chez les personnes âgées
L’insomnie est-elle normale chez les personnes âgées ? Elle est certainement plus fréquente avec l’âge,5 et il existe des changements liés à l’âge dans les habitudes de sommeil, tels que moins d’heures de sommeil, moins de sommeil profond, et une somnolence et un réveil plus précoces.6
Mais les difficultés de sommeil qui entraînent des problèmes fonctionnels quotidiens ne doivent pas être rejetées chez les personnes âgées comme étant simplement une partie normale du vieillissement. En effet, la prise en charge d’un mauvais sommeil chez les personnes âgées peut entraîner des améliorations significatives de la mémoire, de la capacité de concentration, de la jouissance de la vie et de la réduction du besoin d’aide à long terme pour les activités de la vie quotidienne et le fonctionnement exécutif.7
Traitement de l’insomnie
Parce que l’insomnie peut être liée à de multiples conditions, les interventions doivent souvent être multimodales et impliquer des combinaisons d’approches, par exemple, soutenir le changement de comportement, la psychothérapie et les médicaments.
En outre, il est important de collaborer avec les patients pour définir les objectifs du traitement concernant non seulement leurs problèmes de sommeil, mais aussi les résolutions de leurs symptômes diurnes et leur détresse concernant l’insomnie.
Les interventions visant à surmonter ou à améliorer l’insomnie comprennent les médicaments ; l’hygiène du sommeil – ajustements du comportement, du mode de vie et de l’environnement pour favoriser une bonne nuit de sommeil ; la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I) ; les interventions alternatives telles que la méditation ou le yoga ; et les remèdes maison.
Dépistage et évaluation
Tous les patients souffrant d’insomnie ne l’amèneront pas à un médecin sous forme de plainte. Par exemple, les patients âgés et leurs soignants supposent souvent que la difficulté à dormir est une partie normale du vieillissement. Il est donc essentiel de poser des questions sur le sommeil lors des examens de routine. S’il existe un problème de sommeil, il est important d’obtenir des détails en posant aux patients les questions suivantes :
– Le problème est-il de s’endormir, de rester endormi, de se réveiller trop tôt ou de ne pas se sentir frais le matin ?
– Quelle est la nature du malaise – s’agit-il d’agitation, d’incapacité à trouver une position confortable pour dormir, de jambes tremblantes, de brûlures d’estomac ou de douleur ?
– Qu’est-ce qui vous réveille – de mauvais rêves, la peur, le bruit ou d’autres stimuli ?
– Qu’est-ce qui vous préoccupe lorsque vous restez éveillé la nuit – y a-t-il des ruminations, des remords, des inquiétudes concernant le travail ou la famille ? A quelle fréquence ? Est-il difficile de se rendormir par la suite ? Êtes-vous déjà tombé en faisant des allers-retours aux toilettes ?
– Consommez-vous de la caféine, de l’alcool, de la marijuana ou des drogues illicites ? Quand ? Il est particulièrement important d’évaluer la consommation d’alcool, qui est une méthode d’auto-assistance courante et méconnue pour induire le sommeil.
– Comment est votre environnement de sommeil – quelle est la qualité du matelas et de l’oreiller, quels sont l’éclairage et le son ambiants dans l’environnement ? Dans quelle mesure les appareils électroniques tels que les téléviseurs, les ordinateurs et autres équipements, sont-ils utilisés dans la chambre avant ou après le coucher ?
– Avez-vous un partenaire de lit ? Le partenaire a-t-il remarqué des ronflements, de l’agitation ? Le partenaire perturbe-t-il votre sommeil ? Y a-t-il un problème dans la relation ?
– A quelle heure vous couchez-vous ? A quelle heure vous réveillez-vous ? Le cycle de sommeil est-il trop précoce ou trop tardif pour s’adapter à l’emploi du temps quotidien ?
– Faites-vous des siestes pendant la journée ?
– Pratiquez-vous une activité physique pendant la journée ?
Il est important d’explorer l’historique du problème ainsi que les symptômes actuels. Les facteurs qui ont initialement déclenché l’insomnie peuvent ne pas être les mêmes que ceux qui perpétuent l’insomnie.
Il est également important d’évaluer les solutions tentées. Gardez à l’esprit que certains patients auront trouvé leurs propres solutions, qui peuvent ou non être conformes aux principes de l’hygiène du sommeil. Par exemple, certaines personnes trouvent que lire au lit ou prendre une collation, deux activités généralement déconseillées par les experts du sommeil, les aide à se rendormir.
Il est également important d’explorer les problèmes physiques et psychologiques concomitants, qui peuvent ou non contribuer à un mauvais sommeil. Les problèmes physiques cooccurrents courants comprennent les douleurs musculo-squelettiques, les migraines, les problèmes respiratoires, le reflux acide et même d’autres troubles du sommeil comme l’apnée.
Les problèmes psychologiques cooccurrents courants comprennent le stress, les difficultés de concentration, l’irritabilité, la dépression, l’anxiété, le syndrome de stress post-traumatique, les troubles de la mémoire et/ou la démence, et les troubles liés à la consommation de substances.
Médicaments
Les aides au sommeil, qu’elles soient en vente libre ou sur ordonnance, sont fréquemment utilisées pour l’insomnie occasionnelle ou persistante, et elles peuvent apporter un bénéfice sûr à court terme (deux à quatre semaines) mais doivent être utilisées avec beaucoup de prudence à long terme car elles peuvent contribuer aux problèmes suivants :
– interférence avec un bon sommeil ;
– potentiel d’abus et de dépendance ;
– risques de chute et de conduite alors que les facultés cognitives sont inconscientes ; et
– risques d’interactions médicamenteuses indésirables.
Une utilisation prudente est particulièrement importante pour les personnes âgées pour lesquelles le dosage approprié peut être difficile à déterminer et chez qui les interactions médicamenteuses et les effets secondaires sont fréquents. La préoccupation la plus importante est peut-être celle des chutes, qui sont une cause principale d’invalidité et de décès prématurés chez les personnes âgées.
Les somnifères fréquemment prescrits comprennent les hypnotiques, comme Ambien, les antihistaminiques, courants dans les médicaments en vente libre, et les benzodiazépines, comme Restoril. Les médicaments psychotropes potentiellement utiles comprennent les antipsychotiques comme la quétiapine et les antidépresseurs comme l’escitalopram.
Malheureusement, les antipsychotiques et les antidépresseurs sont fréquemment prescrits pour l’insomnie même si le patient ne présente pas de trouble mental diagnostiquable. (La dépression est un diagnostic erroné courant, probablement parce que l’insomnie est un symptôme fréquent du trouble dépressif majeur. Un diagnostic correct du trouble dépressif majeur nécessite une combinaison de symptômes comprenant soit une tristesse profonde – ou d’autres changements d’humeur – et/ou une anhédonie).8 Les antipsychotiques et les antidépresseurs sont tous deux associés à des risques importants chez les personnes âgées, notamment une invalidité et une mortalité prématurées, en particulier en raison de chutes et de problèmes cardiaques.9,10 De plus, les benzodiazapines sont généralement contre-indiquées chez les personnes âgées.
En général, il est préférable d’utiliser des interventions non pharmacologiques pour un traitement à long terme.
Hygiène du sommeil
Impliquer les patients ayant des problèmes de sommeil persistants à changer les comportements et le mode de vie qui affectent le sommeil et à modifier l’environnement de sommeil peut être utile. Elle est plus utile pour les patients ayant des problèmes de sommeil plus légers et moins persistants plutôt que pour les patients ayant un véritable trouble d’insomnie diagnostiquable11.
Les listes de changements de comportement, de mode de vie et d’environnement varient, mais il semble y avoir un accord général sur les facteurs qui peuvent influencer les habitudes de sommeil, notamment les suivants12,13:
– Les siestes interfèrent avec le sommeil de la nuit et doivent être évitées.
– Il est important d’établir et de respecter un horaire de sommeil avec des heures précises pour se coucher et se lever chaque jour, à moins que cela ne soit vraiment impossible.
– Utiliser le lit uniquement pour dormir et faire l’amour, sans lire, travailler ou regarder la télévision au lit.
– Il est important d’avoir un environnement de sommeil confortable.
– Les substances telles que la caféine et l’alcool avant le coucher peuvent interférer avec l’endormissement ou le maintien du sommeil.
– La nourriture juste avant le sommeil peut perturber le sommeil bien qu’une collation légère puisse ne pas causer de problème.
– Une activité physique telle qu’une marche rapide pendant la journée peut être utile, mais faire de l’exercice juste avant de se coucher ne l’est pas.
– Rester allongé au lit alors que l’on n’arrive pas à dormir est contre-productif. Il est préférable de se lever puis de se recoucher lorsqu’on se sent fatigué.
– Les techniques de relaxation peuvent être très utiles.
Comme pour toutes les recommandations faites aux patients de changer de comportement et de mode de vie, il ne faut pas s’attendre à ce que les patients fassent ce qui est recommandé, même s’ils acceptent de le faire. Il est important d’effectuer un suivi pour déterminer si les patients ont modifié leurs habitudes de sommeil.
La motivation à changer est la clé. Dans certains cas, fournir plus d’informations sur l’importance du sommeil, les conséquences à long terme d’un mauvais sommeil et d’autres informations liées au sommeil peut aider à motiver le changement. Dans d’autres cas, les appels rationnels ne seront d’aucune utilité. Il est extrêmement difficile de changer des habitudes qui perdurent au cours d’une longue vie. Les prestataires de soins primaires qui sont habiles dans l’entretien motivationnel auront probablement plus de succès à aider leurs patients à changer.
TCC-I
Si le fait de fournir des informations sur l’hygiène du sommeil ne donne pas les résultats escomptés, le patient devrait idéalement être orienté vers un professionnel de la santé mentale formé à la TCC-I, une intervention fondée sur des données probantes qui est efficace à la fois individuellement et en groupe.14,15
Les quatre composantes clés de la TCC-I sont les suivantes16:
– Un processus rigoureux de restriction du sommeil. Cela implique de se coucher et de se lever à des heures qui ont été choisies pour s’adapter à chaque patient.
– Des instructions de contrôle des stimuli adaptées au patient. Cela comprend l’éclairage et le son dans la chambre à coucher ainsi que le conditionnement du cerveau pour qu’il associe le fait d’être au lit au sommeil et au sexe uniquement, et en sortant du lit si un patient se réveille pendant la nuit et ne se rendort pas rapidement.
– L’éducation à l’hygiène du sommeil adaptée au patient.
– Des stratégies cognitives pour réduire les inquiétudes, les ruminations ou la détresse d’un patient concernant ses difficultés à dormir.
Un agenda du sommeil est utilisé pour surveiller le sommeil.
A la suite de la TCC-I, les patients peuvent passer moins de temps au lit et moins de temps à dormir, mais ils bénéficient d’un meilleur sommeil consolidé. Ces avantages, qui peuvent prendre huit semaines à atteindre, peuvent être durables avec l’utilisation de la prévention des rechutes, comme la réinstitution de la restriction du sommeil et d’autres changements qui peuvent avoir été caduques.
Tout comme pour commencer un nouveau régime d’exercice, les patients peuvent initialement avoir du mal à restreindre leur sommeil. Il est important de les informer que leur sommeil peut se détériorer un peu avant de s’améliorer afin qu’ils ne se découragent pas et n’abandonnent pas.
Le problème le plus important de la TCC-I est peut-être son accès. Même dans les zones riches en services, il peut être difficile de trouver un professionnel de la santé mentale formé à la TCC-I, en particulier pour les adultes âgés, pour lesquels les services de santé mentale sont généralement en nombre insuffisant.
Il existe actuellement plusieurs efforts pour résoudre ce problème. Il s’agit notamment des soins échelonnés, qui nécessitent une participation moindre du médecin17, de l’auto-assistance18, du soutien téléphonique pour l’auto-assistance19 et des thérapies en ligne, y compris les applications pour téléphones mobiles20,21. Bien que ces types d’interventions puissent être mieux que rien, la TCC-I dirigée par un clinicien est l’étalon-or.
Interventions alternatives
En plus des interventions médicales pharmacologiques et non pharmacologiques mentionnées ci-dessus, il existe une variété d’interventions alternatives qui peuvent être utiles. Celles-ci comprennent un certain nombre de substances « naturelles » telles que la mélatonine, qui peut être utile pour les personnes âgées dont le cycle de sommeil est retardé, mais qui n’est probablement pas efficace pour le traitement d’un véritable trouble de l’insomnie. Les auteurs ne discutent pas d’autres substances ici en raison de la controverse sur leur sécurité et leur efficacité.
D’autres interventions alternatives sont axées sur la production d’états de relaxation. Elles comprennent la réduction du stress, la relaxation musculaire, l’entraînement à l’imagerie, la méditation, la pleine conscience, le yoga, les exercices de respiration profonde comme la respiration yogique, et l’exercice (mais pas avant d’aller au lit car il est énergisant). L’acupuncture semble également être utile pour certaines personnes.
Remèdes maison
Beaucoup de personnes ayant des problèmes de sommeil développent leurs propres remèdes. Certains, comme la consommation d’alcool ou de marijuana, peuvent être contre-productifs à long terme. Mais d’autres remèdes maison peuvent être efficaces sur une base individuelle, qu’ils soient ou non conformes aux principes de l’hygiène du sommeil. Par exemple, certaines personnes aiment se faire la lecture pour s’endormir au lit ou prendre un livre ou un lecteur numérique pour se rendormir après le réveil. D’autres aiment regarder la télévision, voire la laisser allumée toute la nuit. Certaines personnes trouvent qu’une collation apaise un estomac agité et les aide à s’endormir ou à se rendormir. L’activité sexuelle, y compris la masturbation, aide certaines personnes à s’endormir ou à se rendormir. (Oui, beaucoup de personnes âgées ont des relations sexuelles.)
Conclusion
Les troubles du sommeil sont un problème courant chez les personnes âgées, mais ils ne sont pas normaux et ne doivent pas être ignorés comme faisant simplement partie du vieillissement. Divers traitements abordés dans cet article sont disponibles et peuvent être efficaces. Il peut en résulter non seulement un meilleur sommeil, mais aussi une amélioration globale du fonctionnement et une réduction significative de la dépendance apparente.
– Traci J. Speed, MD, PhD, est chargée de recherche au département de psychiatrie et des sciences du comportement de la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins à Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, est professeur associé adjoint à l’école de travail social de l’université Columbia à New York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, est vice-présidente adjointe à la formation et à l’amélioration de la qualité de la Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, est présidente de la Mental Health Association of New York City, Inc.
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CAS D’INSOMNIEPROTOTYPIQUE
Edna a perdu son mari depuis près de 60 ans lorsqu’elle avait 82 ans. Elle a souffert d’un chagrin sévère mais pas anormal et a repris progressivement la vie avec ses anciens amis et du travail bénévole. Tous les soirs à 18 heures, elle prenait deux verres, comme elle et son mari l’avaient fait pendant toutes les années de leur mariage. Elle ne s’est pas rendu compte que son corps ne pouvait plus supporter le deuxième verre. Elle a commencé à s’endormir avant le dîner. Lorsqu’elle se réveillait, elle faisait chauffer un repas surgelé et le mangeait rapidement en regardant la télévision. En général, elle ne parvenait pas à s’endormir à son heure habituelle, alors elle continuait à regarder la télévision jusqu’à ce qu’elle y parvienne. Mais elle ne dormait pas longtemps et se levait et se couchait plusieurs fois par nuit. Au fil du temps, elle a commencé à se sentir trop fatiguée pendant la journée pour continuer à faire du bénévolat et à fréquenter ses amis. Elle est restée à la maison, s’isolant de plus en plus. Elle a commencé à boire plus tôt dans la journée. Le cycle des troubles du sommeil s’est poursuivi jusqu’au jour où, se sentant très endormie, elle est tombée et s’est cassé la hanche. C’était le début de la fin pour elle.
À 69 ans, Adam a eu un grave accident de voiture en se rendant au travail. Les dommages causés à ses jambes et à son dos ont nécessité une opération, suivie de près d’un an de rééducation et de physiothérapie jusqu’à ce qu’il puisse marcher avec une canne. Les douleurs variaient de légères à sévères, mais il n’était jamais sans en souffrir, surtout la nuit quand il était au lit. Ses médecins lui avaient suggéré des analgésiques opiacés, mais il ne voulait pas devenir dépendant. Il utilisait des médicaments en vente libre et vivait autrement avec la douleur. Mais dormir était difficile. Il s’endormait généralement, mais la douleur, et souvent le besoin d’uriner, le réveillait. Sortir du lit et aller aux toilettes exacerbait la douleur, de sorte que son sommeil était très perturbé. Il était fatigué lorsqu’il se levait le matin. Il n’avait plus les capacités mentales qu’il avait avant l’accident – il avait du mal à se concentrer, à travailler avec des chiffres et à avoir des relations sociales avec ses collègues. Il a pris sa retraite de façon malheureuse.
Jane avait été PDG d’une grande entreprise qui exigeait que les cadres supérieurs prennent leur retraite à l’âge de 70 ans. Elle n’avait jamais bien dormi. Entre son travail et sa famille, sa vie bien remplie et ses responsabilités l’obligeaient à jongler avec trop de choses. La nuit, elle avait tendance à ruminer sur le lendemain au travail ou sur ses enfants, mais elle faisait partie de ces personnes qui pouvaient fonctionner avec très peu de sommeil. Après sa retraite, elle a continué à ruminer la nuit, mais comme il n’y avait pas de véritables problèmes à résoudre, elle a développé un sentiment d’agitation sans substance, qu’elle trouvait très perturbant. Elle se levait, faisait les cent pas, lisait ses e-mails et luttait pour se rendormir. Pendant la journée, elle était de plus en plus irritable et se mettait à dos sa famille et ses amis. Elle se sentait seule et ne trouvait rien de significatif auquel consacrer son temps. Elle avait de plus en plus de mal à dormir et devenait de plus en plus irritable et désagréable. C’était un cercle vicieux qui ruinait ce qui aurait dû être une belle retraite reposante et bien méritée.