Inguinodynie postopératoire de la chirurgie de la hernie

L’inguinodynie en tant que syndrome douloureux chronique postopératoire de la hernie peut se produire en raison d’un assortiment de causes, y compris le rétrécissement des mailles, l’inflammation, la scarification, ainsi que la technique chirurgicale.

En tant qu’expert en chirurgie herniaire et centre de référence pour les patients difficiles souffrant de hernies, l’un des problèmes les plus difficiles que j’ai rencontrés avec une fréquence croissante est l’inguinodynie postopératoire de la chirurgie herniaire. Ce terme désigne une douleur persistante à l’aine après la réparation d’une hernie. De nombreuses causes possibles de cette douleur ont été mises en cause. Les hommes sont principalement touchés par ce syndrome, mais les femmes sont également connues pour souffrir d’inguinodynie. Dans cet article, je vais présenter une vue d’ensemble de ce problème et tenter de donner un aperçu de ce syndrome difficile et coûteux qui est devenu de plus en plus répandu dans l’arène de l’indemnisation des travailleurs, ainsi que dans le secteur privé.

Contexte

Ce syndrome relativement nouvellement reconnu est devenu un fléau des temps modernes pour l’examinateur des demandes, le chirurgien traitant et le patient. Le diagnostic, l’étiologie, le traitement et, de manière générale, l’interaction avec ces patients constituent un défi pour toutes les personnes concernées. Une partie intégrante de ce problème est de savoir si le patient est un historien fiable, psychologiquement sain, et s’il ne fait que prendre la pose pour un gain secondaire. Personnellement, j’ai vu l’inguinodynie apparaître des mois ou des années après l’opération de la hernie, et seulement après que le travailleur blessé ait retenu les services d’un avocat – généralement en raison d’un problème sans rapport avec l’opération, comme un mal de dos. Il est intéressant de noter que la littérature chirurgicale la plus récente révèle que plus de 90 % des inguinodynies surviennent chez des patients victimes d’accidents du travail. Parmi les 10 % de patients restants présentant une inguinodynie, seule une fraction d’entre eux est sans intention litigieuse. Ceci a incité certains auteurs à penser que l’inguinodynie est synonyme de posture du patient pour un gain secondaire et d’amplification des symptômes (voir tableau 1). Cette situation a été remise en question jusqu’à récemment.

Tableau 1. Non-non médicales pour affirmer l’inguinodynie

1. Posture pour un gain secondaire
2. Représentation légale
3. Perte d’emploi
4. Perte de prouesses sexuelles chez l’homme
5. . sexuelle chez l’homme
6. Perte de sécurité financière ou de revenus

Neuropathie de l’inguinodynie

L’inguinodynie peut survenir dans la période postopératoire immédiate ou des mois après l’opération.op ou peut survenir des mois après la chirurgie herniaire. Le scénario le plus difficile se présente lorsque le patient connaît une fenêtre de trois à six mois après la chirurgie sans plaintes puis revient se plaindre de douleurs du côté opéré. Il y a ensuite les patients dont la pathologie est évidente et qui présentent une douleur incessante sans réduction de l’intensité de la douleur depuis la date de l’opération. 15 à 30% des patients souffrant d’une hernie développeront une neuropathie post-opératoire ou un complexe de symptômes d’irritation nerveuse. Les symptômes de neuropathie sont généralement décrits comme une sensation de brûlure avec irradiation de la partie supérieure interne de la cuisse, du bas de l’abdomen, du testicule, du scrotum, de la base du pénis ou du labium. Une liste des causes potentielles de l’inguinodynie est présentée dans le tableau 2.

Tableau 2. Causes potentielles de l’inguinodynie

1. Absence de technique chirurgicale
   1. Mauvais placement des mailles
   2. Piège de nerf
   3. Osteitis pubis
   4. Perte de domaine
   5. Compromission du cordon spermatique. spermatique
   6. Mise en place inadéquate d’une punaise par laparoscopie ou d’une suture par une technique ouverte
2. Neuropathie secondaire à une réaction de scarification exagérée
3. Réparation de bouchon avec masse secondaire de type béton etsecondaire et neuropathie possible due à la scarification qui en résulte
4. Réaction idiosyncratique à l’implantation de mailles
5. Infection post-opératoire ou fistulisation/formation de sinus
6. Syndrome de choc toxique de mailles infectées
7. .syndrome de choc toxique
8. Causes gynécologiques
9. Désordre inflammatoire ou du côlon irritable
10. Autres causes à déterminer

A l’origine, le coupable supposé de la neuropathie était le tissu en lui-même. Cela a donné aux chirurgiens principaux une raison probable de condamner l’utilisation du treillis et de poursuivre les réparations archaïques Bassini, McVay ou autres réparations sans treillis. Des recherches ultérieures ont toutefois montré que le treillis n’était pas à l’origine de la neuropathie, mais qu’il était plutôt lié à la technique chirurgicale du chirurgien. Avec l’utilisation du filet, une dissection anatomique plus détaillée et une attention à l’anatomie des nerfs sensoriels étaient nécessaires. Les chirurgiens incorporaient en fait le nerf sensoriel avec la suture utilisée pour fixer le filet, provoquant ainsi la neuropathie. En veillant scrupuleusement à éviter les nerfs sensitifs, l’incidence de la neuropathie a chuté. La reconnaissance de l’anatomie précise des nerfs cutanés ilio-inguinal, iliohypogastrique, génito-fémoral et fémoral latéral est primordiale.

Les symptômes émanant de la neuropathie se résolvent généralement spontanément en quelques mois seulement si la neuropathie est due à une inflammation. Les anti-inflammatoires oraux, la glace ou la chaleur sont parfois utiles. Les patients plus gravement atteints ont besoin d’injections d’anesthésiques locaux et de corticostéroïdes pour réduire ou faire disparaître les symptômes de la neuropathie. Une série de trois injections, espacées d’une semaine, peut être nécessaire pour contrôler les symptômes de brûlure ou de douleur vive. Une minorité de patients atteints de neuropathie sont en échec de la thérapie médicale et doivent donc subir une réintervention chirurgicale. Une réintervention peut s’avérer nécessaire s’il existe une véritable composante mécanique restrictive, le(s) nerf(s) étant irréversiblement touché(s), et si les traitements par ablation à l’alcool et par radiofréquence ont été tentés sans succès. Certains anesthésistes spécialisés dans le traitement de la douleur sont allés jusqu’à utiliser un stimulateur de colonne dorsale implantable pour tenter de contrôler la douleur.

Réintervention chirurgicale

Les études et recherches chirurgicales les plus récentes soutiennent l’intervention chirurgicale avec l’ablation des trois principaux nerfs sensitifs de l’aine. Ces nerfs sont les nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral. L’ablation d’un seul nerf et/ou la tentative d’une neurolyse (libération du nerf de la cicatrice) se sont avérées incapables d’éradiquer les symptômes douloureux. Ce traitement est incomplet et nécessite d’autres traitements interventionnels coûteux.

En conséquence, le schéma thérapeutique optimal serait de réaliser une triple neurectomie et des neuroplasties ou une implantation des extrémités des nerfs dans un tissu musculaire vierge ou un « tissu mou vierge ». L’implantation est effectuée pour prévenir la formation d’un neurinome. Les transpositions nerveuses alternatives antérieures n’ont pas donné de résultats optimaux car le nerf transposé était endommagé de manière irréversible et d’autres cicatrices se formaient. Dans mon expérience personnelle, la triple neurectomie chirurgicale a procuré à 70 % des patients un soulagement de la douleur allant de bon à excellent ; 20 % des patients ne ressentent aucun avantage ni aucun changement significatif dans leurs symptômes malgré une réintervention technique apparemment réussie ; et 10 % peuvent connaître une aggravation des symptômes de la neuropathie. Parmi les 10 % qui auraient vu leur état s’aggraver après la neurectomie, tous étaient des patients victimes d’accidents du travail. En fait, parmi les patients nécessitant une triple neurectomie, 95 % étaient des patients victimes d’accidents du travail. La plupart, sinon tous, étaient représentés par des avocats et tous avaient d’autres aspects simultanés de leurs demandes, le plus souvent des « douleurs dorsales ».

Le chirurgien qui a accepté de réopérer ces patients atteints de neuropathie doit être très familier avec cette procédure sur le plan technique, et le patient doit être spécifiquement informé de la possibilité que la réintervention chirurgicale soit un échec et ne soulage pas les symptômes de la neuropathie. Aucune garantie de résultats spécifiques ne doit être faite, déduite ou promise. Seuls les faits doivent être présentés. Pour compliquer encore ce scénario, plus le syndrome douloureux est chronique et plus le délai de traitement actif par réintervention chirurgicale est long, plus les chances de succès sont faibles. Une douleur qui dure plus de trois mois est considérée comme chronique et, comme pour tout syndrome de douleur chronique, les voies de la douleur s’établissent fermement dans le cerveau. Malgré l’élimination réussie des problèmes responsables (c’est-à-dire la cicatrice autour des nerfs ou la cicatrice exagérée due à la maille), le patient continue à percevoir la douleur en raison des voies cérébrales. À ce stade, toutes les personnes impliquées dans l’affaire sont exaspérées par la persistance de la douleur. Ce scénario n’est pas différent de la douleur du membre fantôme.

Une séquelle post-opératoire importante de la triple neurectomie est l’hypesthésie du bas-ventre, de la cuisse, du sac scrotal, de la base du pénis ou du labium. Cela peut être très gênant par moments mais peut aussi s’améliorer progressivement avec le temps. À aucun moment les voies sensorielles de la sensation reproductive/sexuelle ne sont impliquées. Le patient doit être rassuré sur le fait que les nerfs responsables de la fonction sexuelle prennent naissance dans la colonne vertébrale aux niveaux S2 à S4. Il est anatomiquement impossible d’avoir une défaillance érectile ou éjaculatoire à la suite de l’ablation des nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral. Les avocats des plaignants peuvent essayer de convaincre un jury du contraire. Cette question doit également être discutée délicatement, mais directement, en préopératoire.

Osteitis Pubis

Un autre problème technique provoquant une inguinodynie est l’ostéite pubienne. Cela se produit lorsqu’une suture ou une punaise chirurgicale est placée trop profondément dans le périoste de l’os pubis et, plus précisément, dans le tubercule pubien. Il en résulte une réaction inflammatoire qui amène le patient à se plaindre de tiraillements, de douleurs ou d’élancements dans la région pubienne. Ces symptômes sont exacerbés par les torsions, les flexions, les accroupissements, les extensions et les étirements. Des injections d’anesthésiques locaux et d’un corticostéroïde (par exemple, le triamcinolon) peuvent être utiles. En général, ce traitement est insuffisant pour soulager la douleur. Une amélioration temporaire partielle est généralement suivie d’une réapparition complète des symptômes. Le diagnostic est établi par une pression manuelle directe sur l’os pubien recréant la sensation de douleur. Il est parfois impératif de demander au patient d’effectuer des mouvements provocateurs tels que s’accroupir et se tordre à la taille pour provoquer la sensation de douleur au niveau du tubercule pubien. En fin de compte, le traitement définitif pour éradiquer la douleur de façon permanente consiste à retirer chirurgicalement la suture ou la punaise incriminée. Pour confirmer le diagnostic, il faut injecter une anesthésie locale dans la zone exacte de la sensibilité ponctuelle. Une disparition immédiate de la douleur confirme le diagnostic.

Plateau en filet

La plupart des chirurgiens experts en hernie utilisent un filet pour renforcer la réparation opératoire. Le filet en soi a été impliqué comme une source possible d’inguinodynie. Bien qu’il n’y ait pas de cas documenté de véritable rejet du filet, certains patients développent une fibrose exagérée ou une réponse cicatricielle à la présence du filet. Le filet comme source de la douleur postopératoire est un diagnostic difficile à prouver. Cependant, le « bouchon » de maille a été impliqué comme source de douleur plus souvent que le patch onlay. Des études très éloquentes ont démontré le fait que le bouchon de maille forme une masse bétonnée exacerbant la réaction de scarification. La maille se rétracte excessivement, se cicatrise et se rétracte loin du tissu hôte. Cela alimente la réaction de cicatrisation exagérée et l’atteinte ultérieure des nerfs sensitifs. Parfois, la triple neurectomie est effectuée en plus du retrait du « bouchon » de filet. J’ai personnellement été témoin de bouchons de filet qui se sont érodés dans les veines iliaques et fémorales. Dans ce cas, le retrait du filet et la veinorraphie ont été nécessaires pour traiter le patient de manière appropriée. Notez que la thrombophlétite veineuse profonde subséquente n’est pas rare après une veinorraphie.

Patch de maillage onlay

J’ai développé une théorie selon laquelle les patchs de maillage onlay ne causent pas de douleur, mais plutôt la procédure opératoire de fixation du maillage est le coupable. Dans mon expérience d’avoir réopéré des cas de référence extérieurs, j’ai découvert que le nerf iliohypogastrique a été incorporé par inadvertance dans la ligne de suture placée dans la zone conjointe. C’était la véritable raison de la douleur. Un fait peu connu est que le nerf iliohypogastrique a une portion intra-musculaire qui peut être suturée par inadvertance au moment de la réparation.

J’ai eu l’occasion de réopérer des cas extérieurs de réparation de hernies où j’ai découvert du matériel de suture incorporant ou encerclant les nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral. Dans ces cas, l’ablation du matériel de suture n’est pas impérative, mais une triple neurectomie s’impose. La neurolyse et la transposition nerveuse, préconisées par certains auteurs dans le passé, se sont avérées uniformément infructueuses pour soulager la douleur. La neurectomie doit être pratiquée pour soulager la douleur du patient.

Enlèvement du filet

L’enlèvement du filet est une tâche redoutable pour le chirurgien opératoire, même dans les mains les plus expérimentées. Parfois, malgré le retrait du filet, le patient continue à se plaindre de douleurs. Je crois fermement qu’une neurectomie doit être pratiquée dans ce cas pour assurer un succès optimal et offrir au patient un soulagement symptomatique durable.

Après le retrait physique du filet, une autre hernie iatrogène est créée qui doit être réparée en utilisant une technique alternative. L’autre option consiste à réparer la hernie iatrogène dans un cadre opératoire distinct, à une date ultérieure. Cela peut conduire à une situation « non gagnante » pour le chirurgien et le patient. Financièrement, ce scénario devient prohibitif. Plutôt que de passer par une période d’invalidité partielle temporaire, le patient peut développer une invalidité permanente. Par conséquent, il est préférable de réparer la hernie iatrogène en même temps que le retrait initial du filet.

Douleurs référées à l’aine

Il arrive que les douleurs à l’aine ne proviennent pas de l’aine en soi. Les blessures lombaires, les changements dégénératifs de la colonne vertébrale, une hernie discale lombaire et d’autres troubles liés au bas du dos peuvent causer une douleur référée à l’aine. La douleur suit généralement une distribution par dermatome. Une anamnèse détaillée visant les causes dorsales possibles de la douleur à l’aine peut découvrir l’origine de la douleur dans la colonne vertébrale et les structures de soutien environnantes.

Autres causes de la douleur à l’aine

La douleur à l’aine peut également être évoquée par les éléments suivants :

• « Le syndrome pyramidal » qui se présente généralement chez des hommes jeunes, en bonne santé et athlétiques
• Troubles neurologiques, y compris les maladies de la prostate, des testicules, de l’épididyme, des reins, de la vessie et de l’uretère
• les calculs rénaux, l’urétérolithèse, et les effets secondaires des médicaments utilisés pour la dysfonction érectile
• causes pelviennes ou gynécologiques chez la femme
• maladies inflammatoires de l’intestin, troubles coliques et, plus particulièrement, syndrome du côlon irritable

Conclusion

Un rétrécissement des mailles a été signalé comme une cause d’inguinodynie (un rétrécissement des mailles en polypropylène de 46% a été mesuré et publié). Il a également été démontré que l’inflammation post-opératoire peut être causée par le matériau prothétique. Comme alternative, les mailles en polyester peuvent entraîner une meilleure intégration tissulaire et moins de fibrose. Les dispositifs de fixation résorbables, les bioglues et les matériaux souples peuvent être d’autres moyens de réduire l’inguinodynie. En outre, l’attention portée aux détails chirurgicaux en per-opératoire diminuera le risque de syndromes douloureux chroniques postopératoires.

La frustration et le coût du diagnostic et du traitement de l’inguinodynie peuvent être écrasants, surtout dans la situation où le patient a été vu par une myriade de professionnels de santé. Malgré un bilan d’un million de dollars, le patient peut toujours se plaindre de la même douleur que celle qu’il avait au départ. La raison pour laquelle ce phénomène se produit surtout dans la population des patients victimes d’accidents du travail reste à déterminer. Les médecins qui traitent les hernies doivent informer et rassurer les patients sur le fait que la douleur après la chirurgie des hernies peut persister sous différentes formes et survenir à différents moments jusqu’à un an après l’opération. La réassurance continue du patient, ainsi que la gentillesse et l’expression de l’inquiétude, sont parfois les meilleures modalités de traitement.

Des recherches sont activement en cours dans plusieurs institutions réputées, ici et à l’étranger, pour mieux comprendre et traiter l’inguinodynie. En tant qu’expert dans le domaine, j’ai eu une grande expérience avec ces patients et leurs médecins traitants. Je suis ouvert à toutes les demandes de renseignements, aux commentaires et aux idées de toute personne impliquée dans les soins et le traitement des patients atteints d’inguinodynie. Cet article ne fait qu’effleurer certaines des causes les plus courantes de l’inguinodynie. Un catalogage exhaustif des étiologies de l’inguinodynie n’a pas encore été publié.

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