Hépatite virale et maladie du foie

Introduction

Certains modes de transmission du virus de l’hépatite C sont bien documentés et largement acceptés ; d’autres sont moins bien définis et nécessitent des études complémentaires. Il est clair que le VHC est le plus souvent transmis par des expositions percutanées directes importantes ou répétées à du sang infecté. Les deux expositions les plus courantes associées à la transmission du VHC sont la transfusion sanguine et l’utilisation de drogues injectables.

Transfusion sanguine/Réception de produits sanguins

Les premières études cas-témoins de patients atteints d’une hépatite non-A, non-B symptomatique nouvellement acquise ont révélé une association significative entre l’acquisition de la maladie et des antécédents, six mois avant la maladie, de transfusions sanguines, d’utilisation de drogues injectables, d’emploi dans le domaine de la santé avec exposition fréquente au sang, de contact personnel avec d’autres personnes atteintes d’hépatite, de partenaires sexuels multiples ou de faible statut socio-économique.(1,2) Aujourd’hui, le VHC est rarement transmis par transfusion sanguine ou transplantation d’organes grâce à un dépistage minutieux de la présence du virus dans l’approvisionnement en sang et aux procédures d’inactivation qui détruisent les virus transmis par le sang. Au cours des dernières années, les banques de sang ont mis en place des techniques qui utilisent l’amplification de l’acide nucléique du virus de l’hépatite C, ce qui permet de détecter la présence du virus même chez les patients nouvellement infectés qui sont encore négatifs aux anticorps de l’hépatite C. On estime que ces techniques ont permis d’éviter 56 % des cas de transmission du virus de l’hépatite C par transfusion. On estime que ces techniques ont permis d’éviter 56 infections au VHC associées à des transfusions par an aux États-Unis depuis 1999, et qu’elles ont abaissé le risque actuel de contracter le VHC par des produits sanguins transfusés à 1 sur 2 millions.(3)

Utilisation de drogues injectables

L’utilisation de drogues injectables est le principal mode de transmission du VHC depuis les années 1970. Par rapport à d’autres infections virales, le VHC est plus rapidement acquis après le début de l’utilisation de drogues par voie intraveineuse.(4) De plus, les taux de VHC chez les jeunes utilisateurs de drogues par injection sont quatre fois plus élevés que l’infection par le VIH.(5) Des études sur les utilisateurs de drogues par injection ont démontré que la prévalence de l’infection par le VHC chez eux est extrêmement élevée, jusqu’à 90 % ayant été exposés.(6) De plus, l’incidence des nouvelles infections est également élevée, avec des taux de séroconversion de 10 à 20 % par année d’injection.(7,8) La durée d’injection est le prédicteur unique le plus fort du risque d’infection par le VHC chez les utilisateurs de drogues injectables.(9)

Transmission sexuelle

Le sujet de la transmission sexuelle du VHC a été controversé. On croit que le VHC peut être transmis sexuellement, mais que cette transmission est inefficace — c’est-à-dire qu’il n’est pas facile ou probable de transmettre le virus pendant les rapports sexuels. En revanche, l’infection par le VHC est très efficace lorsqu’elle est transmise du sang d’une personne à celui d’une autre, par exemple lorsque des personnes partagent des aiguilles pour l’usage de drogues. La fréquence de transmission du VHC entre partenaires sexuels monogames est très faible selon la plupart des études. Cependant, la probabilité de transmission sexuelle du VHC est accrue dans l’une des circonstances suivantes :

• Avoir de multiples partenaires sexuels au cours de sa vie
• Avoir des rapports sexuels brutaux comme le sexe anal
• Avoir des antécédents de maladie sexuellement transmissible
• Avoir le VIH

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• Avoir des rapports sexuels avec une prostituée ou un consommateur de drogues par voie intraveineuse
• Avoir des rapports sexuels pendant les menstruations ou chaque fois que du sang est présent

Lors du conseil aux patients concernant la transmission sexuelle, les questions suivantes peuvent être pertinentes :

• Pour les couples discordants, avec un partenaire séropositif pour le VHC et un partenaire séronégatif pour le VHC, le partenaire séronégatif doit être régulièrement dépisté pour l’infection par le VHC.
• Pour les couples discordants dans des relations monogames à long terme, un changement des pratiques sexuelles n’est pas nécessaire (ex, s’ils n’utilisaient pas de préservatifs, ils n’ont pas à commencer à le faire).
• Pour les patients qui ont de nouveaux partenaires ou des partenaires multiples, une infection par le VIH ou des comportements sexuels à haut risque, il est recommandé d’utiliser des préservatifs et de faire preuve de prudence quant à l’exposition potentielle au sang pour aider à réduire le risque d’infection par le VHC.
• Pour les patients séronégatifs pour le VHC qui ont un nouveau partenaire séropositif pour le VHC ou qui ont des comportements à haut risque avec un partenaire de statut VHC inconnu, un dépistage régulier est recommandé.

Autres modes de transmission

Transmission à domicile

La prévalence du VHC parmi les contacts à domicile des personnes infectées par le VHC est faible. Les prestataires de soins n’ont qu’à conseiller aux patients de prendre des précautions de « bon sens », comme ne pas partager des objets pouvant contenir du sang (par exemple, les lames de rasoir, les brosses à dents) et couvrir correctement les coupures ou les plaies ouvertes.

L’étude de la transmission du VHC parmi les contacts familiaux est compliquée par la difficulté d’exclure d’autres modes d’acquisition possibles.

Expositions professionnelles

Les travailleurs de la santé qui sont exposés au sang sont à risque d’infection par le VHC et d’autres agents pathogènes transmissibles par le sang. La prévalence de l’infection par le VHC n’est toutefois pas plus élevée chez les travailleurs de la santé, y compris les chirurgiens, que dans la population générale. Selon le CDC, le taux moyen de séroconversion anti-VHC après une exposition involontaire à des aiguilles ou des objets tranchants provenant d’une source positive pour le VHC est de 1,8 % (fourchette de 0 à 7 %). Une étude italienne portant sur 4 403 piqûres d’aiguilles chez des travailleurs de la santé a révélé 14 séroconversions (0,31 %).(10) Cependant, un nouveau corpus de publications indique qu’un suivi étroit des travailleurs de la santé après une piqûre d’aiguille d’un patient atteint d’un VHC chronique, avec un traitement précoce à l’interféron et à la ribavirine pour le travailleur de la santé s’il développe une virémie VHC mais ne parvient pas à disparaître dans les 3 à 6 mois, peut être une stratégie de gestion bénéfique.(11)

Aucune source d’infection identifiable

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, l’utilisation de drogues injectables représente environ 60 % de toutes les infections par le VHC aux États-Unis, tandis que d’autres expositions connues représentent 20 à 30 %.(5) Cependant, dans la plupart des études épidémiologiques, environ 10 % des patients n’ont pas de source d’infection identifiable.(12) L’exposition au VHC chez ces patients peut provenir d’un certain nombre de modes de transmission peu courants, y compris la transmission verticale et la transmission parentérale lors de procédures médicales ou dentaires avant la disponibilité des tests de dépistage du VHC. Il n’existe pas de données concluantes démontrant que les personnes ayant des antécédents d’exposition à la cocaïne par voie intranasale, au tatouage ou au perçage corporel présentent un risque accru d’infection par le VHC en raison de ces seules expositions. On pense cependant qu’il s’agit de modes potentiels d’acquisition du VHC en l’absence de techniques de stérilisation adéquates.

1. Alter MJ, et al. Sporadic non-A, non-B hepatitis : frequency and epidemiology in an urban United States population. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importance de l’activité hétérosexuelle dans la transmission de l’hépatite B et de l’hépatite non-A, non-B. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Détection des infections par le VIH-1 et le VHC chez les donneurs de sang négatifs aux anticorps par le test d’amplification des acides nucléiques. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Infections virales chez les utilisateurs de drogues injectables à court terme : la prévalence de l’hépatite C, de l’hépatite B, de l’immunodéficience humaine et des virus T-lymphotropiques humains.. Am J Public Health 1996 ; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommandations pour la prévention et le contrôle de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et des maladies chroniques liées au VHC. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Santé publique et hépatite C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Infection par le virus de l’hépatite C et utilisation de l’échange de seringues chez les jeunes utilisateurs de drogues injectables à San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risque d’infection par le virus de l’hépatite C chez les jeunes utilisateurs de drogues injectables qui partagent le matériel d’injection. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Routes d’infection, virémie, et maladie du foie chez les donneurs de sang trouvés infectés par le virus de l’hépatite C.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risque de transmission du virus de l’hépatite C après une exposition percutanée chez les travailleurs de la santé.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Transmission de l’hépatite C par les aiguilles. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Facteurs de risque associés à l’infection chronique par le virus de l’hépatite C : fréquence limitée d’une source de transmission non identifiée. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.