Gestion du Globus Pharyngeus

Abstract

Le globus pharyngé est une affection ORL courante. Cet article passe en revue les données actuelles sur le globus et donne un guide rationnel pour la prise en charge des patients atteints de globus. L’étiologie du globus n’est toujours pas claire bien que la plupart des chirurgiens ORL pensent que le reflux, qu’il soit acide ou non, joue un rôle important. Bien que les inhibiteurs de la pompe à protons soient largement utilisés dans la pratique, il existe peu de preuves de leur efficacité. La plupart des patients présentant un globus peuvent sortir de l’hôpital après de simples examens en cabinet. Le rôle des lésions laryngées induites par la pepsine est un concept intéressant qui doit être étudié plus avant. Étant donné la nature bénigne du globus pharyngé, dans la plupart des cas, il suffit de rassurer le patient plutôt que de le traiter ou de procéder à des examens approfondis par oesophagoscopie rigide ou déglutition de contraste. Nous avons besoin de plus de recherches sur l’étiologie du globus.

1. Introduction

Le globus pharyngeus, la sensation de quelque chose de coincé dans la gorge, a été noté depuis l’époque d’Hippocrate. Purcell a utilisé pour la première fois le terme globus hystericus au début du 18e siècle . En 1968, Malcomson a suggéré le terme globus pharyngeus comme une description plus précise puisque tous les patients souffrant de globus n’étaient ni hystériques ni de sexe féminin.

Typiquement, le globus est soulagé par l’ingestion de solides ou de liquides et a tendance à être pire lors de déglutitions sèches. Le globus peut être associé à une irritation de la gorge, à une douleur, à une sécheresse, à un catarrhe ou à un raclement de gorge constant. Il représente une grande partie de la pratique de l’ORL et peut représenter environ 4 % des cas référés à nos cliniques externes. La prévalence est beaucoup plus élevée dans la population générale, car la plupart des gens ne se présentent pas à l’hôpital avec ce problème. Une étude récente d’Ali et Wilson a révélé que jusqu’à 78% des patients se présentant dans des cliniques non ORL avaient des symptômes de type globus.

2. Étiologie

Malgré la prévalence élevée dans la communauté, l’étiologie du globus reste peu claire et très controversée. Il est peu à peu admis qu’il peut être multifactoriel et que, lorsqu’il survient de manière isolée, il cache rarement une pathologie sinistre. La plupart des travaux récents ont suggéré que plusieurs mécanismes isolés ou, ce qui n’est pas rare, combinés, sont à blâmer pour la manifestation du globus pharyngé ; il s’agit notamment des facteurs psychologiques, du reflux gastro-œsophagien (RGO), de la dysmotilité pharyngée, de l’hypertonie du sphincter œsophagien supérieur (SOOS) et des anomalies anatomiques locales .

2.1. Facteurs psychologiques

Comme son ancien nom, globus hystericus, le suggère, il existe depuis longtemps des liens entre le globus et les facteurs psychologiques. Il s’agit du quatrième symptôme le plus discriminant d’un trouble de somatisation après les vomissements, l’aphonie et les extrémités douloureuses . Comme la plupart des patients souffrant de globus sont à juste titre adressés à des chirurgiens ORL plutôt qu’à des psychiatres, il faut toujours garder à l’esprit une base psychogène. Gale et al. ont effectué des examens médicaux et psychologiques détaillés, y compris une évaluation à l’aide du Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), sur 4240 vétérans américains de sexe masculin, et ont constaté une incidence de 6,4 % de globus. Ce groupe de globus a obtenu des scores plus élevés dans neuf des dix échelles cliniques du MMPI. Ils ont conclu que, chez les hommes, il existe un lien significatif avec la dépression et le trouble de somatisation et que, par conséquent, d’autres psychopathologies connexes traitables devraient être étudiées.

Harris et al. en comparant les patients atteints de globus avec d’autres patients ORL (en tant que groupe témoin) ont constaté que les patients atteints de globus avaient eu des événements de vie plus graves au cours de l’année et des relations moins confiantes que les témoins. Le stress social peut donc jouer un rôle dans l’initiation ou le maintien du globus.

2.2. Reflux

Le lien entre le RGO et le globus fait l’objet de controverses depuis plus de quarante ans. Chevalier et al. ont examiné des patients atteints de globus avec et sans symptômes typiques du RGO. Ils ont constaté que 66,6 % du groupe de globus sans reflux et 80 % du groupe de globus avec RGO présentaient des épisodes significatifs de reflux (sur la base de la surveillance du pH). En contraste direct, Chen et al. dans une étude similaire n’ont trouvé aucune preuve de reflux chez les patients globus sur la base de la surveillance ambulatoire du pH.

Le reflux est, cependant, mieux détecté par impédance. Anandasabapathy et Jaffin, en utilisant l’impédance intraluminale multicanaux et la surveillance du pH (MII-pH), ont suggéré que le globus pouvait également être dû à un reflux non acide (NAR). Comme le MII-pH peut détecter les épisodes de reflux indépendamment des modifications de l’acidité, il est censé être plus précis pour détecter le reflux proximal. Cette dernière étude a trouvé que le NAR et le reflux proximal étaient des prédicteurs significatifs du globus.

Sur la base de modèles porcins, il a été démontré que la pepsine augmente les niveaux de protéines protectrices du larynx et explique ainsi le lien avec le NAR. Même si un faible pH est nécessaire pour activer la pepsine, sa stabilité signifie qu’elle peut être activée de manière intracellulaire ou lorsque le larynx est ensuite exposé à l’acide .

2.3. Fonction du pharynx et du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO)

L’hypertonie du SSO a été suggérée comme une cause de globus, mais plusieurs études ont donné des résultats contradictoires. Cela est dû en grande partie à d’éventuelles difficultés techniques dans l’évaluation des profils de pression de l’UOS. Il est reconnu depuis longtemps que le profil de pression de l’UOS est asymétrique, en particulier lors de l’utilisation de cathéters multi-lumières. Par conséquent, les études antérieures qui n’en ont pas tenu compte doivent être considérées avec prudence. De plus, les mouvements de la bouche pendant la déglutition et la compression des structures environnantes compliquent les lectures de pression.

Les mesures de pression de l’UOS obtenues à l’aide de transducteurs circonférentiels sont considérées comme reflétant mieux la véritable pression intraluminale. Sun et al. ont examiné vingt-quatre volontaires sains et trente-deux patients atteints de globus et ont constaté que la pression UOS était normale chez la plupart des patients atteints de globus et n’ont pas pu la suggérer comme facteur étiologique possible. Il est intéressant de noter qu’ils ont constaté que les preuves vidéofluoroscopiques d’un dysfonctionnement du pharynx, en particulier la pénétration du larynx, étaient fortement associées au globus.

Tokashiki et al, cependant, ont montré que la perfusion de HCl dans l’œsophage distal était liée à une sensation de globus associée à une augmentation de la pression de l’UOS. Cette augmentation de pression était indépendante de la détection d’une augmentation du pH dans l’hypopharynx.

2.4. Anomalies mécaniques locales

Récemment, des rapports ont fait état de modifications très subtiles de l’anatomie qui, une fois rectifiées, ont permis de soulager le globus.

Agada et al. ont publié une petite série de patients atteints de globus ayant des épiglottises « anormalement » rétroversées. La définition d’une épiglotte rétrovertie est si l’extrémité touche la base de la langue lorsque la langue est protrudée.

Ulug et Ulubil ont présenté un cas de subluxation du cartilage corniculé présentant un globus. D’autres causes postulées comprennent le syndrome d’Eagles (ligament stylohyoïdien calcifié), les nodules thyroïdiens impalpables , les ostéophytes cervicaux, les amygdales linguales ou le grand cornu proéminent de l’hyoïde.

Les plaques de l’entrée gastrique ont également été étiologiquement liées au globus . Il s’agit d’îlots congénitaux de muqueuse gastrique ectopique situés dans l’œsophage cervical. L’incidence des plaques de l’entrée de l’estomac étant assez courante (3,6 %), il est difficile d’établir une relation de cause à effet. Alagozlu et al. sont allés plus loin en suggérant que c’est l’infection par H. pylori de la plaque d’entrée qui provoque une altération de la perception cervicale et donc un globus. Ce qui est inquiétant dans tout cela, c’est que ces plaques ont été associées à la fois à des carcinomes épidermoïdes et à des adénocarcinomes de la partie supérieure de l’œsophage.

Plus intéressant encore, Shiomi et al. ont examiné le mucus de l’épipharynx de patients atteints de globus et l’ont comparé à celui de volontaires sains, ils ont constaté qu’il y avait des concentrations significativement plus élevées de fucose et d’acide sialique (les principaux déterminants de la viscosité du mucus) dans le mucus des personnes atteintes de globus par rapport aux sujets normaux.

Enfin, bien qu’il n’y ait aucune preuve pour le suggérer, certains chirurgiens ORL pensent que le globus pourrait « simplement » être une anomalie sensorielle locale tout comme les acouphènes.

3. Investigation

Comme pour tous nos patients, la clé est de prendre une histoire appropriée. Les indices qui suggéreraient une pathologie sous-jacente sinistre seraient la dysphagie, l’aspiration, la régurgitation, la perte de poids, le changement de voix et la douleur. La présence de symptômes manifestes de RGO doit être notée.

La tête et le cou doivent être examinés minutieusement. Cet examen doit inclure une laryngoscopie transnasale par fibre optique (LFO) ou, si possible, une laryngo-oesophagoscopie transnasale flexible (LTO). Toute investigation complémentaire doit être basée sur les résultats de l’anamnèse et de l’examen.

3.1. Radiologie

Dans les services d’ORL au Royaume-Uni, les déglutitions de contraste sont les examens radiologiques les plus populaires utilisés pour rechercher un globus, certains services les utilisant historiquement pour dépister les patients atteints de malignité des voies aérodigestives supérieures . Ils ont été favorisés parce qu’ils sont sûrs (par rapport à l’endoscopie rigide), rapides et censés augmenter le rendement diagnostique.

Malheureusement, il y a une préoccupation particulière que cette modalité puisse manquer une malignité. L’un des auteurs (RPH) a examiné rétrospectivement une série de 1275 patients qui ont eu des déglutitions barytées . Six cent quatre-vingt-dix-neuf patients avaient un globus et 451 d’entre eux avaient un globus sans symptômes sinistres. Chez ces patients, les déglutitions barytées n’ont pas montré de pathologie sinistre. Une autre revue des déglutitions barytées par Hajioff et Lowe a examiné 2854 déglutitions barytées provenant de deux centres, et sur les 2011 patients qui ont présenté un globus, aucun n’avait d’anomalie inquiétante à la déglutition barytée. Une seule série de cas rétrospective a trouvé une association entre le globus isolé et le cancer de l’hypopharynx. Deux cas sur vingt-trois se sont révélés rétrospectivement être des tumeurs malignes (une tumeur de la fosse piriforme et une tumeur postcricoïde). Des études plus récentes et plus larges n’ont pas réussi à faire une association similaire.

À la lumière de ce qui a été mentionné précédemment, nous ne recommandons pas les déglutitions barytées de routine pour le globus. Le rendement diagnostique pour la malignité est faible bien qu’il puisse rassurer le patient.

3.2. Endoscopie

La visualisation directe du tube digestif supérieur est un autre moyen d’investigation du globus. Le principal inconvénient de cette méthode est que l’oesophagoscopie flexible nécessite souvent une sédation, tandis que l’endoscopie rigide nécessite une anesthésie générale et comporte un risque faible mais significatif de perforation.

Lorenz et al. ont réalisé des endoscopies flexibles sur des patients qui avaient été envoyés par l’ORL pour une investigation plus approfondie du globus, et tous les patients avaient eu un examen ORL ambulatoire normal et une déglutition barytée. Il a été constaté que 62,7 % des patients présentaient une pathologie susceptible d’avoir causé leur globus, mais aucune pathologie sinistre n’a été notée. De même, Nagano et al. dans leur étude ont trouvé une incidence de 36,5% de pathologie œsophagienne bénigne chez les patients présentant un globus lors de l’endoscopie flexible, mais là encore, aucune tumeur maligne n’a été identifiée.

Takwoingi et al. ont examiné rétrospectivement 250 patients qui avaient subi une endoscopie rigide pour un globus. Les anomalies les plus fréquemment enregistrées étaient le spasme cricopharyngien (4,8%) et le reflux (4,4%). Aucune tumeur n’a été trouvée, et ils ont conclu que l’endoscopie rigide jouait un rôle limité dans l’investigation du globus. Un patient a eu une perforation qui a été traitée avec succès de manière conservatrice.

L’avancée majeure la plus récente en matière d’endoscopie est l’oesophagoscopie transnasale (TNO). Elle combine les principaux avantages de l’oesophagoscopie conventionnelle flexible et rigide sans en présenter les inconvénients majeurs. Elle peut être réalisée avec une simple anesthésie topique et une vasoconstriction. Elle permet un examen complet du tube digestif supérieur jusqu’à l’estomac, avec la possibilité de réaliser des biopsies en même temps. Il a été démontré que cette technique est sûre et que le taux de satisfaction des patients est élevé.

Bien que la TNO ne soit pas encore disponible de manière systématique au Royaume-Uni, nous pensons qu’il s’agit de l’examen idéal pour les chirurgiens ORL qui souhaitent disposer d’un moyen relativement sûr, bon marché et rapide de visualiser le tube digestif supérieur, en particulier l’hypopharynx et les régions post-cricoïdes. Là où la TNO est disponible, près de 90% des patients présentant un globus peuvent sortir de l’hôpital après leur première visite. Nous attendons avec impatience les études comparant le rendement diagnostique de la TNO à celui de l’oesophagoscopie rigide.

3.3. Scores et indices de symptômes

Malgré les controverses, un grand nombre de chirurgiens ORL britanniques pensent que le reflux joue un rôle dans le globus. Beaucoup d’entre nous n’utilisent aucun score ou indice dans l’évaluation des patients atteints de globus . L’indice de symptomatologie du reflux et le score de détection du reflux ne sont pas des outils diagnostiques particulièrement valides lorsqu’ils sont utilisés chez les patients souffrant de globus. Le Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) a été validé pour l’utilisation dans le globus mais n’est pas largement utilisé .

3.4. Études d’impédance et de pH

En raison de la nature bénigne du globus, nous demandons rarement des études de pH ou d’impédance chez nos patients. Elles nécessitent souvent d’être adressées aux gastro-entérologues et contribuent rarement à notre plan de prise en charge. Elles sont principalement utilisées comme outil de recherche. Cependant, cela pourrait changer à l’avenir.

4. Traitement

Lorsqu’il y a une incertitude sur l’étiologie, il y aura une incertitude sur la gestion. Si les patients présentent des signes ou des symptômes manifestes évocateurs de reflux en plus du globus, nous les traiterions agressivement avec un inhibiteur de la pompe à protons (PPi) deux fois par jour et un suppresseur de reflux pendant au moins 4 mois . Nous n’utilisons pas systématiquement les antagonistes des récepteurs H2. Une étude de la Cleveland Clinic utilisant un régime similaire au nôtre s’est avérée efficace pour contrôler les symptômes du reflux laryngopharyngé (LPR). La plupart des chirurgiens ORL au Royaume-Uni semblent prescrire des doses sous-optimales de PPis.

Dans les cas où il y a un globus mais sans preuve de RGO, il y a peu d’intérêt à les traiter avec des PPis. Deux méta-analyses récentes sur le rôle des PPis dans les maladies laryngées liées au reflux ont montré peu ou pas de bénéfice par rapport au placebo. Elles recommandent toutes deux que davantage d’études soient nécessaires pour définir le sous-groupe de patients qui bénéficieront des PPis.

Les PPis sont utiles pour contrôler les symptômes secondaires à la muqueuse d’entrée gastrique. En cas d’échec, l’ablation au plasma argon s’est avérée utile pour contrôler les symptômes. Un traitement d’éradication de H. pylori devrait également être effectué s’il y avait des preuves d’infection.

Les orthophonistes peuvent avoir un rôle à jouer dans la gestion des patients atteints de globus. Quelques essais ont montré que les scores des symptômes du globus s’améliorent après un cours d’orthophonie. Ces études ne permettent pas de savoir si la thérapie par la parole a un effet spécifique ou si l’amélioration est due à une plus grande réassurance. La thérapie de relaxation assistée par l’hypnose (HAR) a également été rapportée dans une série de cas récents pour améliorer la sensation de globus, quelle qu’en soit la cause. Les lectures manométriques de l’UOS chez les patients n’ont montré aucun changement avant et après la thérapie HAR.

Dans les cas où il y a des anomalies anatomiques, la tendance semble être l’excision de la structure locale offensante, le plus souvent une partie du cadre cartilagineux du larynx . De manière surprenante, aucun problème d’aspiration ou de modification de la voix n’a été constaté à la suite de ces procédures. Ces résultats doivent être considérés avec prudence car les chiffres sont faibles et les intervalles de suivi courts.

Nous devons également nous rappeler d’évaluer le patient dans son ensemble et de l’orienter vers les psychiatres lorsque cela est indiqué. Par conséquent, dans la plupart des cas de globus, si l’histoire et l’examen du patient ne suggèrent aucune pathologie sinistre, il suffit souvent de rassurer. Rowley a montré qu’à 7 ans, environ 55% des patients étaient asymptomatiques et qu’aucun n’avait développé de tumeur maligne des voies aérodigestives supérieures. A l’heure actuelle, nous ne recommandons aucun examen radiologique ou endoscopique supplémentaire pour le patient présentant un globus isolé.

5. Conclusion

Le globus est un diagnostic clinique et non un diagnostic d’exclusion. Un examen complet de la tête et du cou, y compris une laryngoscopie à fibres optiques, est plus que suffisant pour faire sortir en toute confiance les patients atteints de globus pharyngé classique. L’introduction de la TNO dans les cliniques de globus à guichet unique signifie qu’avec une formation appropriée, les oto-rhino-laryngologistes peuvent aujourd’hui, et dans certains cas, effectuer un examen complet des voies aérodigestives supérieures, évitant ainsi la nécessité d’autres examens tels que les déglutitions barytées ou les oesophagoscopies sous anesthésie générale. Une investigation excessive de ces patients peut souvent ajouter un stress inutile à un groupe de patients qui semblent déjà présenter des niveaux plus élevés de dépression, d’anxiété et d’autres préoccupations somatiques. En fait, les auteurs pensent que la déglutition barytée et la panendoscopie sous AG sont des choses du passé et ne devraient pas faire partie de l’évaluation standard du globus.

Plus de recherches doivent être menées sur l’étiologie, le traitement et le pronostic à long terme du globus persistant.