Solution de fluorescéine
La fluorescéine de sodium, un hydrocarbure cristallin rouge orangé (C20H12O5Na), a un faible poids moléculaire (376.27 Da) et diffuse facilement à travers la plupart des fluides corporels et à travers le choriocapillaris, mais elle ne diffuse pas à travers l’endothélium vasculaire rétinien ou l’épithélium pigmentaire.
Les solutions contenant 500 mg de fluorescéine sont disponibles en flacons de 10 mL de fluorescéine à 5% ou de 5 mL de fluorescéine à 10%. Sont également disponibles 3 mL de solution de fluorescéine à 25 % (750 mg). Plus le volume est grand, plus le temps d’injection sera long ; plus le volume est petit, plus il est probable qu’un pourcentage important de fluorescéine restera dans l’espace mort veineux entre le bras et le cœur (voir Injection de la fluorescéine, ci-dessous). C’est pourquoi nous préférons 5 ml de solution à 10% (500 mg de fluorescéine).
La fluorescéine est éliminée par le foie et les reins dans les 24 heures, bien que des traces puissent être retrouvées dans l’organisme jusqu’à une semaine après l’injection. La rétention peut augmenter si la fonction rénale est altérée. La peau a une teinte jaunâtre pendant quelques heures après l’injection, et l’urine a une couleur jaune-orange caractéristique pendant la majeure partie du premier jour après l’injection.
Divers effets secondaires et complications peuvent survenir lors de l’injection de fluorescéine (encadré 1.2).11-15
Une complication grave de l’injection est l’extravasation de la fluorescéine sous la peau. Cela peut être extrêmement douloureux et peut entraîner un certain nombre de symptômes inconfortables. Une nécrose et une desquamation de la peau peuvent se produire, bien que cela soit extrêmement rare. Des phlébites superficielles ont également été observées. Un granulome sous-cutané est apparu chez quelques patients après une extravasation de fluorescéine. Dans chaque cas, cependant, le granulome était petit, invisible d’un point de vue esthétique et indolore. La névrite toxique causée par l’infiltration de fluorescéine extravasée le long d’un nerf dans la région antécubitale peut entraîner une douleur considérable pendant quelques heures. L’application d’une poche de glace sur le site d’extravasation peut aider à soulager la douleur. Pour les réactions extrêmement douloureuses, une injection d’un anesthésique local au site d’extravasation est efficace mais rarement nécessaire.
Si une extravasation se produit, le médecin doit décider de poursuivre ou non l’angiographie. L’extravasation peut se produire immédiatement, et ainsi la concentration sérique de la fluorescéine sera insuffisante pour l’angiographie. Dans ce cas, il est généralement préférable de placer l’aiguille dans une autre veine et de réinjecter une dose complète de fluorescéine, en reprenant le processus depuis le début. Il arrive parfois que seule une petite quantité de fluorescéine soit extravasée à la fin de l’injection. Dans ce cas, la photographie peut continuer sans s’arrêter ni réinjecter.
Une cause fréquente d’extravasation est l’utilisation d’une grande et longue aiguille directement fixée à une seringue. Il est difficile de tenir la seringue dans l’obscurité. Pour cette raison et pour d’autres que nous avons évoquées précédemment, une aiguille de la veine du cuir chevelu attachée à une seringue par un tube flexible est le meilleur choix pour cette procédure. En outre, le sang du patient peut être aspiré dans le tube de l’aiguille de la veine du cuir chevelu, le sang remontant jusqu’à la seringue, mais pas dans celle-ci. Au moment de l’injection, la personne qui administre l’injection peut regarder l’extrémité de l’aiguille pour s’assurer qu’il n’y a pas eu d’extravasation. Si c’est le cas, le propre sang du patient est extravasé, et il y a peu de risques de complication si l’injection est arrêtée à ce moment-là afin qu’aucune fluorescéine ne soit injectée.
Il est toujours important de surveiller l’extravasation au début de l’injection afin que, si elle se produit, le processus puisse être arrêté ; ainsi, seule une quantité minimale de fluorescéine aura été injectée et extravasée. La quantité de fluorescéine extravasée peut être minimisée par une injection lente et une observation constante de l’aiguille avec une lampe à main ou si l’injection est effectuée avant d’éteindre les lumières de la pièce.
La nausée est l’effet secondaire le plus fréquent de l’injection de fluorescéine, survenant chez environ 5% des patients. Elle est plus susceptible de survenir chez les patients de moins de 50 ans ou lorsque la fluorescéine est injectée rapidement. Lorsque les nausées surviennent, elles commencent généralement environ 30 secondes après l’injection, durent 2 à 3 minutes et disparaissent lentement.
Les vomissements sont peu fréquents, ne touchant que 0,3 à 0,4 % des patients.11,13 Lorsqu’ils surviennent, ils commencent généralement 40 à 50 secondes après l’injection. À ce moment-là, la plupart des photographies de transit initial de l’angiogramme auront été prises. Un réceptacle et des mouchoirs en papier doivent être disponibles au cas où des vomissements se produiraient. Lorsque les patients ont des nausées ou des vomissements, il faut les rassurer en leur disant que cette sensation désagréable et inconfortable disparaîtra rapidement. Des photos peuvent être prises une fois l’épisode de vomissement passé. Une injection plus lente et plus graduelle peut aider à prévenir les vomissements.
Les patients qui ont déjà eu des nausées ou des vomissements suite à une injection de fluorescéine peuvent recevoir une dose orale de 25 à 50 mg de chlorhydrate de prométhazine (Phénergan) par voie orale environ 1 heure avant l’injection. La prométhazine s’est avérée utile pour prévenir ou atténuer la gravité des nausées ou des vomissements. Nous avons récemment découvert que nous pouvons également réduire l’incidence des nausées en réchauffant le flacon de fluorescéine à la température du corps et en l’aspirant dans la seringue par une aiguille munie d’un filtre Millipore. La restriction de nourriture et d’eau pendant 4 heures avant l’injection de fluorescéine peut réduire l’incidence des vomissements ; un estomac vide peut prévenir les vomissements mais n’aura pas d’effet sur les nausées. Si le patient a toujours tendance à vomir malgré toutes ces mesures, une quantité moindre de fluorescéine peut être administrée et injectée plus lentement si les résultats photographiques ne seront pas compromis.
Les crises vasovagales surviennent beaucoup moins fréquemment pendant l’angiographie à la fluorescéine que les nausées et sont probablement causées davantage par l’anxiété du patient que par l’injection réelle de fluorescéine. Nous avons vu des crises vasovagales même lorsque le patient voit l’aiguille ou immédiatement après la pénétration de la peau par l’aiguille mais avant le début de l’injection. Il arrive qu’une réaction vasovagale provoque l’évanouissement du patient, mais celui-ci reprend conscience au bout de quelques minutes. Si les premiers symptômes d’un épisode vasovagal sont observés, les sels odorants inversent généralement la réaction. Le photographe doit être attentif aux signes d’évanouissement car le patient pourrait se blesser s’il tombe.
Le choc et la syncope (réaction vasovagale plus sévère) consistent en une bradycardie, une hypotension, une réduction de la perfusion cardiovasculaire, une transpiration et une sensation de froid. Si le photographe et la personne qui fait l’injection voient que le patient est en état de choc ou qu’il est étourdi, il faut le laisser se pencher ou s’allonger avec les pieds surélevés. La pression artérielle et le pouls du patient doivent être soigneusement surveillés. Il est important de différencier cette réaction de l’anaphylaxie, dans laquelle surviennent une hypotension, une tachycardie, un bronchospasme, de l’urticaire et des démangeaisons.
L’urticaire et les démangeaisons sont les réactions allergiques les plus fréquentes, survenant 2 à 15 minutes après l’injection de fluorescéine. Bien que l’urticaire disparaisse généralement en quelques heures, un antihistaminique, tel que le chlorhydrate de diphénhydramine (Benadryl), peut être administré par voie intraveineuse pour une réponse immédiate. Le bronchospasme et même l’anaphylaxie sont d’autres réactions qui ont été signalées, mais elles sont extrêmement rares. L’épinéphrine, les stéroïdes systémiques, l’aminophylline et les agents presseurs doivent être disponibles pour traiter le bronchospasme ou toute autre réaction allergique ou anaphylactique. D’autres équipements doivent être disponibles en cas de réaction vasovagale ou anaphylactique sévère, notamment de l’oxygène, un sphygmomanomètre, un stéthoscope et un dispositif permettant de dégager les voies respiratoires. Le photographe qualifié observe attentivement chaque patient et est attentif à tout grattage, sifflement ou difficulté à respirer que le patient pourrait avoir après l’injection.
Il existe quelques rapports publiés et non publiés de décès après une injection intraveineuse de fluorescéine. Le mécanisme peut être une réaction allergique grave ou un épisode hypotensif induit par une réaction vasovagale chez un patient présentant une maladie cardiaque ou vasculaire cérébrale préexistante. Dans chaque cas, la cause du décès peut avoir été une coïncidence. Des cas d’œdème pulmonaire aigu suite à une injection de fluorescéine ont également été rapportés.
Il n’y a pas de contre-indications connues aux injections de fluorescéine chez les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque, d’arythmie cardiaque ou de stimulateurs cardiaques. Bien qu’il n’y ait pas eu de rapports de complications fœtales dues à l’injection de fluorescéine pendant la grossesse, il est de pratique courante d’éviter l’angiographie chez les femmes enceintes, en particulier celles du premier trimestre.