Fiabilité intraréférentielle
Le coefficient de corrélation intraréférentielle pour les deux évaluations allait de valeurs excellentes (r = 0.99 ; IC à 95 %, 0,99, 1) à des valeurs modérées (r = 0,51 ; IC à 95 %, 0,27, 0,70). Les deux autres évaluateurs avaient des valeurs de r de 0,71 (IC à 95 %, 0,53, 0,83) et 0,97 (IC à 95 %, 0,95, 0,99), respectivement. Le coefficient de corrélation intraclasse moyen était de 0,79 (IC à 95 %, 0,62, 1,00), ce qui représente une excellente valeur .
Fiabilité de l’interprète
Le coefficient de corrélation interclasse était de 0,67 (IC à 95 %, 0,57, 1.00), incluant les valeurs des quatre évaluateurs, ce qui représente une bonne valeur (Fig. 2).
Validité
La concordance entre l’évaluation visuelle à distance de la réépithélialisation et l’évaluation clinique directe de la réépithélialisation au moment de l’étude était satisfaisante. La corrélation entre l’évaluation de l’évaluateur et l’évaluation clinique était bonne, avec des coefficients de corrélation de 0,67, 0,60, 0,52 et 0,76 pour les quatre évaluateurs, respectivement. Les graphiques montrent une différence globale d’environ 1 jour supplémentaire pour trois des quatre évaluateurs (P = 0,21, 0,24, 0,31 et 0,90, respectivement) (Fig. 3). De plus, nous avons identifié une tendance à la sous-estimation du temps d’épithélialisation dans les cas de plaies présentant une réépithélialisation clinique plus rapide, ainsi qu’une tendance à la surestimation dans les cas de réépithélialisation tardive ou prolongée. Le modèle de régression a révélé une dépendance de la différence entre l’évaluation de l’évaluateur et l’évaluation clinique par rapport à l’évaluation clinique (P = 0,008).
Plots de Flandre-Altman comparant l’évaluation chirurgicale clinique du délai de fermeture de la plaie et l’analyse à distance des photographies par des observateurs aveugles
Le principal objectif du traitement des patients présentant des plaies cutanées est d’obtenir une réépithélialisation. On ne saurait trop insister sur l’importance clinique d’une fermeture rapide des plaies, en particulier lorsqu’on considère les patients atteints de brûlures étendues. Augmenter ou améliorer le taux d’épithélialisation peut conduire à une réduction de la morbidité et de la mortalité. Une variété de pansements et de pommades ont été conçus pour améliorer la cicatrisation des plaies d’épaisseur partielle.
Le critère d’efficacité de la plupart des études liées aux plaies est généralement considéré comme une amélioration de la cicatrisation ; cependant, l’amélioration de la cicatrisation englobe un certain nombre de paramètres cliniques différents. L’amélioration de la cicatrisation peut être jugée en fonction de l’incidence de la fermeture complète de la plaie, de l’accélération de la fermeture de la plaie, de la facilitation de la fermeture chirurgicale de la plaie et de la qualité à long terme de la cicatrisation qui en résulte, que ce soit au niveau de la forme, de la fonction ou de la formation de cicatrices . Pour les essais cliniques de phase III, seule la fermeture complète de la plaie est suffisante. Un taux de réépithélialisation de 95 % est utilisé et généralement accepté comme indicateur de fermeture complète de la plaie dans la plupart des études relatives à la cicatrisation clinique. Les plaies nouvellement épithélialisées sont assez fragiles, surtout au début. Il est bien documenté que même un cisaillement minime peut conduire à de petites plaies récurrentes. La maturation de la membrane basale et l’ancrage stable de l’épithélium nouvellement formé peuvent prendre jusqu’à 1 mois ou plus, selon la profondeur et l’étendue de la plaie, l’âge du patient, le type de blessure et les comorbidités, entre autres facteurs. Cela a conduit à la recommandation généralement acceptée de suivre les sujets de l’essai pendant une période d’au moins 3 mois après la fermeture.
Dans le domaine du traitement des plaies, les questions de recherche clinique ne se prêtent pas toujours à une conception d’étude clinique en double aveugle, largement considérée comme l’étalon-or des essais cliniques. En outre, les caractéristiques des médicaments et des dispositifs appliqués par voie topique peuvent les rendre inaccessibles à un plan d’étude en double aveugle. Les raisons de la complexité, voire de l’impossibilité, de l’aveuglement des cliniciens évaluateurs dans les études sur la cicatrisation des plaies sont nombreuses. La douleur pendant le changement des pansements, le maintien de conditions aseptiques pendant le changement des pansements ou le manque de personnel sont des exemples de limitations de l’aveuglement de l’équipe d’évaluation. Néanmoins, il est possible de réaliser des essais cliniques contrôlés randomisés de haute qualité dans le domaine du traitement des plaies en utilisant un plan d’essai ouvert. Cela nécessite une procédure de randomisation sécurisée qui garantit que le régime de traitement ne peut être attribué qu’après sélection de la zone de la plaie étudiée du patient, et une évaluation en aveugle basée sur la photographie est généralement préconisée pour le critère d’évaluation primaire. La présente étude apporte la preuve qu’une conception d’étude avec une évaluation en aveugle basée sur la photographie par des examinateurs externes peut être utilisée efficacement pour garantir une analyse objective. Il convient de noter que les types de plaies examinés dans cette étude reflètent des types de plaies in vivo standardisés, et que des études futures pourraient être justifiées en ce qui concerne d’autres types de plaies, comme celles résultant d’un traumatisme, d’une irradiation ou d’une malignité. Il est généralement admis que l’objectif principal de la plupart des essais cliniques est de fournir des évaluations objectives et non biaisées des paramètres de l’étude, en particulier du critère d’évaluation principal. On peut se demander si les évaluations cliniques subjectives de la plaie seront acceptées comme évaluation du critère principal dans les études ouvertes. L’évaluation photographique assistée par ordinateur s’est avérée moins fiable que l’évaluation photographique par un expert, comme le décrivent Middelkoop et ses collègues et Durani et al . Par conséquent, nous préconisons que l’évaluation photographique par des experts en la matière représente toujours la meilleure méthode disponible pour étudier l’évaluation en aveugle de la progression de la cicatrisation. Dans cette étude, la conception du protocole de traitement délimitait les sites de traitement de la plaie en deux moitiés, avec des paramètres photographiques identiques appliqués aux groupes témoin et verum. Dans un essai ultérieur de phase III avec l’utilisation d’un appareil photo de plaies en miroir, les réglages de l’appareil photo, l’objectif et le flash ont été normalisés de manière similaire aux réglages uniformes de tous les centres participants.
Il convient de noter que le nombre et la qualité des examinateurs externes sont probablement d’une importance critique. Il a été démontré que l’expérience de l’observateur entraînait une augmentation de la fiabilité . L’expérience a été définie par les auteurs comme une expérience de plus de 10 ans dans le domaine du traitement des plaies, et plus particulièrement des brûlures. Dans notre étude, nous avons pu démontrer que quatre examinateurs externes ayant des antécédents cliniques différents fournissent une fiabilité suffisante, comme le démontre la fiabilité interclasse. L’évaluation d’une plaie et du degré d’épithélialisation sur la seule base d’une photographie est clairement plus difficile que dans la pratique clinique, car aucune information n’est disponible concernant plusieurs facteurs pertinents, tels que l’apparence du pansement retiré ou l’odeur . En outre, il est important de reconnaître qu’une seule photographie ne montre qu’une seule vue bidimensionnelle de la plaie. D’un point de vue clinique, les plaies sont souvent examinées sous plusieurs angles dans le but d’évaluer au mieux leur état. Il est intéressant de noter, en revanche, que Bloemen et al. n’ont recommandé qu’un seul observateur expérimenté pour l’évaluation des plaies, bien que le coefficient de corrélation intraclasse pour la fiabilité inter-juges ait été de 0,66 pour le paramètre prise de greffe et de 0,56 pour l’épithélialisation des plaies greffées sur la peau. Les auteurs ont toutefois reconnu que la fiabilité augmente avec un deuxième observateur. Dans des études cliniques ultérieures de phase III, ouvertes, sur la cicatrisation des plaies (EU Clinical Trials Register EudraCT numbers 2012-000777-23 et 2012-003390-26), nous avons utilisé trois observateurs et trouvé un excellent coefficient de corrélation intraclasse pour la fiabilité inter-juges (observations non publiées).
La mesure objective de l’épithélialisation des plaies reste un défi pour les cliniciens et les chercheurs. Une variété de mesures techniques ont été utilisées pour évaluer l’épithélialisation . Celles-ci comprennent la mesure de la perte d’eau transépidermique et l’impédance électrique de la plaie. Malheureusement, la plupart de ces dispositifs ne peuvent être utilisés que pour évaluer un seul point à la fois, car le diamètre de l’ouverture est petit (<1 cm). Des améliorations techniques non invasives telles que l’utilisation de colorants fluorescents pourraient un jour être employées en clinique pour différencier une plaie ouverte d’un nouvel épithélium dans des plaies de taille suffisante, une méthodologie qui imiterait l’évaluation ophtalmologique de l’ulcération et de la cicatrisation de la cornée. L’évaluation d’une plaie entière de taille cliniquement pertinente n’est pas possible, ce qui permet un biais dans la section du site. Ce biais inhérent complique également la mesure objective de la réépithélialisation – l’histologie – généralement acceptée comme étalon-or. Singer et al. ont signalé que la concordance entre les évaluations cliniques et histologiques de la réépithélialisation étudiée dans un modèle porcin de plaie de brûlure d’épaisseur partielle était faible. L’analyse en un seul point du site d’une plaie ne peut généralement pas être considérée comme acceptable dans les essais cliniques. Dans le but d’obtenir une évaluation moins biaisée de la cicatrisation, des biopsies multiples sont souvent préconisées. Il faut cependant reconnaître que ces échantillons supplémentaires du site de la plaie, prélevés à différents moments, doivent dans une certaine mesure perturber la cicatrisation globale de la plaie. La difficulté de savoir si les patients consentiront à participer à une étude comportant de multiples biopsies séquentielles complique encore son application clinique. Il est important de noter, cependant, que l’évaluation clinique utilisée pour la comparaison de base dans la présente étude est de la plus haute pertinence pratique, car elle reflète une conséquence directe pour les décisions de traitement (pansement renouvelé ou non).
Il était intéressant de noter que l’évaluation photographique à distance sous-estimait la réépithélialisation de la plaie par rapport à l’observation clinique (différence positive). Ce fait n’influencera pas la valeur des essais cliniques, car l’évaluation à distance de la fermeture de la plaie est en bonne corrélation avec l’évaluation clinique directe par le clinicien. Bloemen et al. ont rapporté des résultats similaires aux nôtres concernant les plaies du site donneur. Ils ont trouvé une forte corrélation entre l’évaluation clinique et l’analyse de l’image numérique de la réépithélialisation des plaies greffées de peau d’épaisseur variable. Comme mentionné ci-dessus, les photographies ne sont actuellement que bidimensionnelles et sont établies à partir d’une seule perspective, alors que dans la pratique clinique, plusieurs vues sous différents angles fournissent plus d’informations.