L’assurance-maladie couvre-t-elle la chirurgie bariatrique ? Est-ce qu’ils couvrent la chirurgie de la sleeve gastrique ? Y a-t-il un co-paiement ?
La chirurgie bariatrique est exclue de nombre de leurs plans de prestations et est régie par des mandats étatiques et fédéraux. Reportez-vous au document de votre régime d’avantages sociaux pour déterminer la disponibilité et les conditions de votre couverture. À moins qu’elle ne soit exclue de votre régime de prestations, la chirurgie bariatrique est couverte lorsqu’elle est médicalement nécessaire. Cigna couvre la médecine bariatrique pour le traitement de l’obésité morbide.
Critères de chirurgie
Les individus doivent être âgés de plus de 18 ans et atteindre leur croissance prévue et avoir la preuve de l’un des éléments suivants :
- un indice de masse corporelle (IMC) de plus de 40,
- un IMC de plus de 35 avec au moins une comorbidité comprenant l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, la maladie coronarienne, le diabète de type II, l’hyperlipidémie, l’apnée obstructive du sommeil et l’hypertension pulmonaire (d’autres peuvent s’appliquer).
- Documentation prouvant que les patients ont essayé de perdre du poids au cours des 12 derniers mois sans succès
- Une évaluation d’un chirurgien bariatrique au cours des six derniers mois qui recommande la chirurgie, une évaluation médicale du médecin de soins primaires orientant le patient vers le chirurgien, une évaluation nutritionnelle d’un diététicien agréé.
Interventions de chirurgie bariatrique couvertes
L’assurance maladie de Cigna couvre la dérivation gastrique Roux-en-Y, la dérivation biliopancréatique avec échange duodénal pour les personnes ayant un IMC supérieur à 50, la bande gastrique ajustable en silicone, la sleeve gastrique (gastrectomie en manchon) en tant qu’intervention par étapes ou autonome, et la gastroplastie à bande verticale.
NOTE : Cigna couvre tous les ajustements et remplissages d’anneau gastrique.
Des procédures telles que le Fobi-pouch, le ballon intragastrique, le bypass gastrique, la doublure de bypass duodéno-jéjunal, la gastroplastie transorale, la DS à anastomose unique, le blocage du nerf vague, la stimulation du nerf vague, le mini bypass gastrique font partie des procédures non couvertes par l’assurance Cigna. Assurez-vous que votre chirurgien s’assure que le processus que vous choisissez est couvert par votre régime d’assurance avant de procéder.
Couverture de la chirurgie bariatrique révisionnelle/participative
Cigna couvre le remplacement d’un anneau gastrique ajustable en silicone ou le retrait de l’anneau comme médicalement nécessaire s’il existe des preuves de dysfonctionnement, un composant défectueux qui ne peut être réparé ou des preuves de glissement. Cette intervention est également couverte lorsque la personne présente une complication importante à la suite d’une procédure. La chirurgie de révision est couverte si un patient ne perd pas suffisamment de poids si la couverture est disponible dans le plan du patient, si la méthode demandée est une procédure régulièrement couverte et s’il est prouvé que le patient respecte pleinement le régime et les directives postopératoires. Une perte de poids inadéquate est définie par moins de 50 % de la perte de poids excédentaire ou l’incapacité d’atteindre un poids corporel dans les 30 % du poids corporel idéal dans les deux ans suivant la chirurgie.
Ce qu’il faut noter concernant Cigna et la couverture de la chirurgie bariatrique
Cigna n’exige pas de désignation de CE à l’heure actuelle, ce qui signifie que vous pouvez subir votre chirurgie partout où votre chirurgien couvert effectue des procédures. Pour des questions plus spécifiques concernant la couverture de la chirurgie bariatrique et CIGNA, appelez le 1-800-CIGNA24 (1-800-244-6224).