Epicondylite latérale : évaluation et rééducation

Trevor Langford explore les réflexions récentes sur l’épicondylite latérale. En plus de décrire l’anatomie et la biomécanique des structures impliquées, il envisage les meilleures pratiques en matière d’évaluation, de traitement et de protocoles de réadaptation.

L’épicondylite latérale (LE) – communément appelée tennis elbow – est l’affection la plus fréquemment diagnostiquée affectant le coude. Les joueurs de tennis ressentent souvent des douleurs au coude, 50 % des joueurs déclarant avoir des douleurs. Parmi ces cas, 80 % sont liés à une LE(1). Les archers ou les tireurs peuvent également présenter des douleurs liées à l’épicondyle latéral et au tendon extenseur(2). En outre, jusqu’à 17 % des travailleurs manuels dans les industries nécessitant des tâches répétitives au niveau des mains présentent couramment une LE(1).

L’épicondylite latérale touche couramment les personnes de plus de 30 ans et celles poursuivant des activités nécessitant des mouvements répétitifs de l’avant-bras. La douleur peut être aggravée par la préhension de petits objets, comme dans les mouvements liés aux sports de raquette, ainsi que par la peinture et le martelage. En 1936, le Dr James Cyriax a déclaré que la durée des symptômes de l’arthrose pouvait durer jusqu’à six mois, voire deux ans. Cela reste vrai à l’ère moderne ; 50 % des patients présentent encore des symptômes liés au LE 12 mois après leur présentation dans la pratique clinique(1).

Anatomie et biomécanique

Les principales structures impliquées dans le LE sont l’extensor carpi radialis brevis (ECRB), et moins fréquemment, l’extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Ces structures naissent à l’épicondyle latéral de l’humérus distal et s’attachent par le tendon de l’extenseur (voir figure 1). La jonction muscle-tendon de l’ECRB se situe au milieu de l’avant-bras (où le tendon chemine conjointement avec l’ECRL) sous l’extensor retinaculum, et s’insère sur la surface dorsale latérale du troisième métacarpien.

L’ECRB est principalement un extenseur du poignet, mais il abduit également la main au niveau de l’articulation du poignet. L’ECRB est le plus sollicité lorsque ses fibres se contractent en pronation de l’avant-bras associée à une flexion du poignet et à une déviation ulnaire. C’est la position reproduite lors d’un revers incorrect au tennis, ce qui explique l’étiquette populaire de « tennis elbow ».

Figure 1 : Mécanisme extenseur du coude latéral

Des efforts devraient être faits pour éduquer les joueurs de tennis sur les techniques pour exécuter correctement un revers au tennis. On observe souvent qu’un joueur de tennis utilise deux mains pour éviter une surcharge des extenseurs du poignet. Si la deuxième main n’est pas utilisée comme support et que le bras est tendu (voir figure 2), la charge sur le tendon extenseur lorsque la balle frappe la raquette peut être très élevée. Une alternative est d’exécuter le coup avec un coude fléchi lorsque cela est possible, afin de réduire cette charge d’impact.

Figure 2 : Technique incorrecte du revers au tennis

Ne pas trop s’étendre permet également d’obtenir une plateforme stable grâce aux jambes et aux muscles du tronc. Comparez cela à une position trop étirée, où il y a peu de contrôle du tronc et des jambes, ce qui conduit à une plus grande charge appliquée au tendon extenseur par une flexion potentiellement forcée du poignet, au point où la balle entre en contact avec la raquette. Il est donc essentiel de choisir un grip de taille appropriée pour le joueur de tennis. Celle-ci peut être déterminée par la largeur du cinquième doigt ; dans une poignée de raquette de tennis de taille optimale, elle doit s’insérer entre le doigt le plus long et l’éminence thénar (voir figure 3).

Figure 3 : Sélection de la taille correcte de la poignée de raquette de tennis(3)

Examen et évaluation

L’évaluation d’un patient présentant une douleur latérale du coude doit inclure la force de préhension à l’aide d’un dynamomètre manuel – jusqu’à une charge où la douleur se manifeste(1). Cela permet des mesures répétées en comparaison avec le bras non impliqué. Des mouvements actifs, passifs et résistants du coude, de l’avant-bras et du poignet doivent être effectués – ainsi que le test neurodynamique du nerf radial pour exclure une pathologie spinale(1). Les tests spéciaux permettant de vérifier l’instabilité des ligaments médial et latéral doivent également être inclus. Il est utile d’obtenir une mesure des résultats ; l’échelle d’évaluation du tennis, évaluée par le patient, est un outil utile pour une condition spécifique. Elle s’étend de 0 (aucune douleur ou incapacité) à 100 (la pire douleur ou incapacité) et tient compte à la fois de la douleur et de la fonction(1).

Chez les patients présentant une douleur latérale du coude, il est possible que plusieurs pathologies coexistent. Des chercheurs de l’Université d’Uppsala, en Suède, ont évalué l’incidence de la douleur dans la colonne cervicale et thoracique (C2 – T7) chez les personnes présentant ou non une douleur latérale du coude(4). Trente et un patients souffrant de douleurs latérales du coude et 31 personnes témoins en bonne santé ont participé à cette étude. Les résultats ont montré que 70 % des patients souffrant de douleurs latérales du coude présentaient une douleur à la palpation de la colonne cervicale ou thoracique, contre 16 % dans le groupe témoin. Les réponses douloureuses aux tests de provocation cervicale et thoracique étaient significativement plus élevées dans le groupe des douleurs latérales du coude. La fréquence de la douleur était également significativement plus élevée lors des tests neurodynamiques du nerf radial dans le groupe de douleur latérale du coude.

Une abondance de tests spéciaux est disponible pour aider au diagnostic de la LE. Il s’agit notamment des tests de Cozen, Maudsley et Mills (voir tableau 1). Des chercheurs de l’Université Sri Ramachandra en Inde ont étudié la précision diagnostique de ces trois tests par rapport à l’échographie musculo-squelettique(2). L’échographie est efficace pour diagnostiquer les douleurs liées aux tendons car elle permet de déterminer l’épaisseur du tendon (une caractéristique commune à l’EL) et le contenu en liquide(2). Trente patients âgés de 30 à 45 ans avec un diagnostic de LE ont été recrutés. Les patients présentant une radiculopathie cervicale, des troubles neurologiques et des fractures proches du coude latéral ont été exclus de l’étude. L’intensité de la douleur a été mesurée pendant chacun des trois tests et corrélée avec les résultats de l’échographie diagnostique.

Cette étude a évalué la spécificité et la sensibilité des trois tests dans le tableau 1. La spécificité détermine la proportion de négatifs qui sont correctement identifiés (par exemple, si le résultat d’un test hautement spécifique est positif, vous pouvez être presque certain qu’ils ont réellement la condition). La sensibilité évalue la proportion de positifs qui sont correctement reconnus (par exemple, si le test est très sensible et que le résultat du test est négatif, vous pouvez être presque certain qu’ils ne sont pas atteints de la maladie).

Le test de Maudsley avait une bonne sensibilité (88%) mais une mauvaise spécificité (0%). Le test de Cozens avait une bonne sensibilité (84%) mais une mauvaise spécificité (0%). En comparaison, le test de Mills avait une sensibilité moyenne de 53% mais une excellente spécificité de 100%. Sur les 30 patients, 14 ont été testés positifs pour LE et 16 négatifs pour LE au test de Mills. Sur les 14 patients dont le test de Mills était positif pour le LE, tous les 14 avaient également une corrélation positive à l’échographie. Sur les 16 patients qui ont été testés négatifs au test de Mills, quatre ont en fait été testés positifs à l’échographie pour LE.

Tableau 1 : Trois tests primaires utilisés dans l’examen d’un patient présentant une douleur latérale du coude(2)

Test de Cozen : Le patient doit être placé en position assise, le coude soutenu avec l’avant-bras en pronation. Le thérapeute place son pouce sur l’épicondyle latéral afin d’aider à stabiliser le bras. Le patient est invité à serrer le poing, le poignet en extension, le thérapeute déplaçant passivement le poignet en déviation radiale tout en maintenant la pronation. Le thérapeute applique une résistance au poignet en extension ; la douleur ressentie sur la face latérale de l’articulation du coude indique un test positif pour le LE.

Test de Maudsley : Le patient est assis avec le coude fléchi à 90° et l’avant-bras en pronation. On demande ensuite au patient d’étendre le majeur contre le thérapeute en appliquant une résistance. Une douleur sur l’articulation du coude de la face latérale indique un test positif pour la LE.

Test de Mills : Le sujet est placé en position debout, l’épaule légèrement abductée et le coude fléchi à 90°. L’avant-bras est en pronation et le poignet fléchi de sorte que la paume de la main soit tournée vers le bas. Le thérapeute est placé à côté du côté affecté du patient, une main saisissant le bras supérieur pour le soutenir. L’avant-bras et le poignet sont maintenus respectivement en pronation et en flexion tandis que le coude est étendu lentement (comme indiqué). Une douleur sur la face latérale de l’articulation du coude indique un test positif pour le LE.

Traitement par l’exercice

Une grande variété de modalités de traitement existe pour le LE, et il n’est pas rare qu’un patient se présente à la clinique de physiothérapie en ayant déjà subi une ou plusieurs injections de stéroïdes. Avant d’envisager une thérapie par injection, les options d’exercice et de thérapie manuelle doivent être explorées en profondeur. Il n’existe pas de protocole unique et spécifique pour la rééducation de l’arthrose – une multitude d’interventions sont donc possibles(5).

Un essai contrôlé randomisé (ECR) de six semaines a été réalisé par des chercheurs en Suède, qui ont comparé les effets d’un exercice de résistance excentrique de l’avant-bras (fourni par un seau d’eau – voir figures 4 et 5) avec l’utilisation d’une bande de résistance de l’avant-bras(6). Quarante-deux participants ayant reçu un diagnostic de LE ont été répartis au hasard entre les deux groupes. L’exercice excentrique a été effectué quotidiennement en utilisant un poids approprié pour maintenir une amplitude sans douleur pour deux séries de 8-12 répétitions pendant la première semaine, puis en augmentant à deux cycles de la même routine dans la deuxième semaine, puis à trois cycles de la même routine dans la troisième semaine et ainsi de suite.

Les résultats ont indiqué qu’au point d’intervention de trois semaines, il n’y avait aucune différence dans la force de préhension ou la force d’extension du poignet observée entre les groupes excentrique ou de bande de résistance. En revanche, une différence significative a été observée au point de suivi de six semaines. Les sujets du groupe d’exercices excentriques ont connu une diminution significative des symptômes d’arthrose, 56 % d’entre eux déclarant ne plus ressentir de douleur au bout de six semaines d’intervention. En comparaison, dans le groupe de contrôle, 79 % des sujets se plaignaient encore de symptômes d’arthrose. Cette étude suggère que des exercices quotidiens de charge excentrique peuvent réduire les symptômes de LE.

Figure 4 : Exercice excentrique utilisant un seau avec de l’eau (permettant une résistance réglable)

A – Le sujet soulève le seau avec la force du bras non affecté pour éviter la phase concentrique sur le bras impliqué.

B – Position de départ pour une contraction excentrique des extenseurs de l’avant-bras affectés.

C- Position finale avec le poignet en flexion.

Figure 5 : Exercice de la torsion de Tyler pour une charge excentrique des extenseurs du poignet de l’avant-bras

La torsion de Tyler est un mouvement fonctionnel réalisé quotidiennement, et est une progression de l’exercice réalisé dans la figure 4. Il est exécuté comme suit :

• Le client tient une barre de torsion verticalement avec le bras affecté.
• Il tend la main en travers et saisit la barre avec l’autre main, paume tournée vers l’extérieur.
• En maintenant le bras blessé immobile, la barre est tournée dans le sens des aiguilles d’une montre avec la main supérieure.
• La torsion est maintenue tout en étendant les bras et en tournant la barre horizontalement.
• Il détord lentement la barre en utilisant UNIQUEMENT la main du bras blessé.

Orthose

Il est courant de voir des personnes sur les courts de tennis avec une orthèse sur l’avant-bras supérieur. Mais quelle est l’efficacité de ces dispositifs ? Dans une étude, les chercheurs ont passé en revue la littérature existante en combinant plusieurs ECR(1). Ils ont constaté que les différences entre les orthèses étaient minimes. Par rapport à l’absence de traitement ou aux techniques de bandage, les auteurs ont noté une amélioration marginale de la douleur et de la fonction sur une période d’intervention de quatre à douze semaines lors de l’utilisation de ces dispositifs. En outre, une orthèse peut être aussi efficace que la thérapie par injection pour soulager la douleur sur une période à court terme de deux à six semaines(7).

Exercice contre thérapie par injection

La thérapie par injection est une méthode efficace en termes de temps pour obtenir des résultats rapides, mais cette forme de traitement comporte des risques et il est important d’examiner le suivi à long terme. Des chercheurs de l’Université de Queensland ont étudié l’efficacité de l’injection de corticostéroïdes, de la physiothérapie multimodale ou des deux, chez des patients atteints de LE(8). Cent soixante-cinq participants atteints de LE ont été répartis au hasard dans un groupe d’injection de corticostéroïdes (43 sujets), un groupe d’injection de placebo (41 sujets), un groupe d’injection de corticostéroïdes plus physiothérapie (40 sujets) ou un groupe d’injection de placebo plus physiothérapie (41 sujets). La physiothérapie consistait en des mobilisations de l’articulation du coude, ainsi qu’en des exercices résistants concentriques et excentriques progressifs des extenseurs du poignet. Les suivis ont été effectués à quatre, huit et 26 semaines.

La principale conclusion de cette étude est qu’au suivi de quatre semaines, un effet significatif a été noté avec les patients recevant l’injection de placebo plus la physiothérapie obtenant une plus grande récupération complète (39%) par rapport à ceux recevant l’injection de stéroïdes et aucune physiothérapie (10%). Il n’y avait pas d’effet bénéfique à avoir une injection de stéroïde seule – en fait, il y avait un effet plus important sur la douleur en utilisant un traitement de physiothérapie seule avec une injection placebo.

Traitement manuel

La thérapie manuelle sous forme de massage par friction et de mobilisations articulaires au niveau du coude latéral sont proposées comme des outils de traitement utiles. Des cliniciens de l’Université du Queensland ont décrit l’utilisation de la mobilisation avec mouvement, par laquelle un glissement postéro-antérieur de la tête radiale était effectué (voir figure 6)(9). La mobilisation a été effectuée en même temps que l’action douloureuse de la préhension intermittente, ce qui fournit un feedback utile. Cette technique peut être répétée pendant 30 secondes sur trois à six séries en fonction de la tolérance du patient. Cependant, il y a peu de recherches sur les effets du massage seul et, par conséquent, la thérapie manuelle peut être mieux utilisée en conjonction avec des exercices excentriques.

Figure 6 : Glissement postéro-antérieur de la tête radiale

Résumé

L’épicondylite latérale est une affection courante chez les travailleurs manuels et chez les athlètes pratiquant des sports de raquette et de lancer. Il existe une variété de facteurs qui prédisposent à son apparition. Le test de Mills pour la LE a un score de spécificité et de sensibilité plus élevé pour diagnostiquer la LE par rapport aux autres mesures. L’exercice excentrique pendant une période de six semaines s’est avéré efficace pour réduire les symptômes de la LE. Les protocoles de physiothérapie doivent être utilisés de manière intensive avec des exercices d’intervention quotidiens avant l’utilisation de la thérapie par injection. L’efficacité de la thérapie par injection sur le long terme ne semble pas être aussi efficace que les interventions de physiothérapie, qui sont moins invasives.