Effets du bloc nerveux interscalénique pour la gestion de la douleur postopératoire chez les patients après une chirurgie de l’épaule

Abstract

Objectifs. La chirurgie de l’épaule peut produire une douleur postopératoire sévère et des limitations de mouvement. Des preuves ont montré que le bloc nerveux régional est une gestion efficace de la douleur postopératoire de l’épaule. L’objectif de cette étude était d’examiner l’effet analgésique postopératoire de l’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) associée au bloc nerveux interscalénique par rapport à la PCA seule après une chirurgie de l’épaule. Méthodes. Dans cette étude, 103 patients recevant une ACP combinée à un bloc nerveux interscalénique (PCAIB) et 48 patients recevant une ACP seule après une chirurgie de l’épaule ont été inclus. Les caractéristiques des patients, le score préopératoire de l’épaule et l’amplitude des mouvements, les conditions chirurgicales et anesthésiques ainsi que le score de douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA), la consommation postopératoire de PCA et les effets indésirables ont été évalués. Résultats. Les résultats ont montré que le groupe PCA combiné au bloc nerveux interscalénique (PCAIB) nécessitait un volume d’analgésiques moins important que le groupe PCA seul dans les 24 heures ( ml contre ml, ) et 48 heures ( ml contre ml, ) postopératoires. L’incidence des étourdissements dans le groupe PCAIB était significativement plus faible que dans le groupe PCA (respectivement 1,9 % et 14,6 %). L’EVA, les nausées et les vomissements étaient moins importants dans le groupe PCAIB, mais en l’absence de corrélation statistique significative. Conclusion. Le bloc nerveux interscalénique est efficace en postopératoire pour réduire la demande d’analgésiques PCA et diminuer les effets indésirables induits par les opioïdes après une chirurgie de l’épaule.

1. Introduction

Comme l’épaule est l’articulation complexe, mobile et intrinsèquement instable du corps, elle peut se blesser facilement. La douleur de l’épaule est responsable d’environ 16 à 20% de toutes les plaintes musculo-squelettiques , avec une incidence annuelle de 1% de nouveaux épisodes dans la population générale . Si la douleur n’est pas traitée de manière adéquate, elle peut entraîner la sensibilisation du système nerveux périphérique et central et conduire au développement de la douleur chronique .

Une douleur postopératoire sévère est souvent accompagnée d’une chirurgie majeure de l’épaule . Par conséquent, sans opioïdes à forte dose, la douleur pourrait être difficile à contrôler . Les opioïdes peuvent entraîner de nombreux effets indésirables, tels que des nausées, des vomissements, des étourdissements, une dépendance physique et une sédation inattendue .

Un bloc nerveux interscalénique fournit non seulement une excellente relaxation musculaire, mais aussi une technique efficace et bien reconnue pour la gestion de la douleur . Cet article a émis l’hypothèse que le contrôle de la douleur postopératoire en complétant l’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) avec un bloc nerveux interscalénique peut fournir un meilleur contrôle de la douleur et diminuer la quantité totale d’analgésiques consommés par rapport à la perfusion continue de PCA seule.

2. Matériel et méthodes

2.1. Sources de données et population étudiée

Nous avons acquis des données de la base de données du service de la douleur du Chang Gung Memorial Hospital qui comprenait les données démographiques des patients, le diagnostic des maladies, les procédures chirurgicales, les médicaments et les dépenses médicales. L’étude a été approuvée par le comité d’examen éthique du Chang Gung Memorial Hospital conformément à la Déclaration d’Helsinki 2008.

De janvier 2007 à décembre 2013, 151 patients ont reçu une ACP après des chirurgies électives de l’épaule. Les données démographiques des patients, telles que l’âge et le poids, et les antécédents médicaux préopératoires, notamment l’hypertension, l’arythmie, l’asthme, l’hépatite, l’ulcère gastrique, le syndrome rénal, le diabète sucré, l’embolie cérébrale, l’infarctus du myocarde et le statut de fumeur de cigarettes ont été recueillis dans la base de données. L’état préopératoire de l’épaule, y compris le score préopératoire de l’épaule de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA), l’amplitude des mouvements en élévation avant et en rotation externe ainsi que le temps chirurgical et anesthésique peropératoire ont également été enregistrés.

2.2. Procédure d’anesthésie et d’analgésie postopératoire Procédure

Tous les 151 patients ont reçu une anesthésie générale. Après avoir atteint l’unité de soins postanesthésiques (PACU), 1 mcg/kg de fentanyl a d’abord été injecté par voie intraveineuse, puis une dose de charge a été administrée. Le contenu de la poche PCA était constitué de 1000 mcg de fentanyl et de 300 mg de kétorolac avec du sérum physiologique pour un volume total de 330 ml. Le programme PCA a été configuré comme suit : dose de charge de 2 ml, vitesse de perfusion de 2 ml/h, bolus de 3 ml et temps de verrouillage de 5 minutes. Tous les patients ont reçu 8 mg d’ondansétron comme antiémétique préventif.

Le bloc interscalénique a été réalisé en positionnant les patients en décubitus dorsal, la tête légèrement surélevée et tournée du côté à bloquer. Les patients ont reçu une sédation légère avec 0,05 mg/kg de midazolam pour tenter de maintenir le contact verbal. Les précautions aseptiques appropriées ont été prises. Une sonde à ultrasons linéaire (fréquence 10-15 MHz) a été utilisée avec un réglage de profondeur de 2-4 cm. La sonde a d’abord été placée près de la ligne médiane de la clavicule au niveau du cartilage cricoïde et a été balayée latéralement pour identifier l’artère carotide et la veine jugulaire interne sous le muscle sternocléidomastoïdien. En déplaçant la sonde latéralement, le muscle scalène antérieur a été vu sous le bord latéral du sterno-cléido-mastoïdien. Un sillon contenant les structures nerveuses hypoéchogènes pouvait généralement être identifié. 20 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % ont été utilisés pour le blocage de la paresthésie nerveuse.

L’intensité de la douleur a été évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) sur la base d’un score total compris entre 0 et 10 (0 = aucune douleur et 10 = la pire douleur). Les patients sont sortis de l’USPA lorsqu’ils remplissaient les critères de sortie : Le score de Steward était supérieur à 4 et l’EVA pour la douleur était inférieure à 4.

2,3. Mesures des résultats

Le résultat primaire était la quantité totale d’analgésiques PCA intraveineux utilisés. Les résultats secondaires comprenaient l’EVA postopératoire et les effets indésirables.

2.4. Analyse statistique

Les données ont été recueillies et exprimées en nombre, pourcentage et moyenne ± écart-type. Le résultat statistique des scores de douleur a été exprimé en médiane avec l’intervalle interquartile. Les données à distribution normale ont été comparées entre les groupes à l’aide du test de Student non apparié, et les variables continues à distribution non gaussienne ont été présentées sous forme de médiane et d’intervalle et comparées entre les groupes à l’aide du test de Mann-Whitney. Les différences entre groupes pour les variables nominales ont été analysées à l’aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher pour les proportions. Une valeur < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Toutes les données statistiques ont été analysées à l’aide du logiciel statistique SPSS version 19.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Résultats

3.1. Cohorte d’étude

La cohorte totale était composée de 151 patients chirurgicaux recevant une ACP après avoir subi une chirurgie de l’épaule. Les sujets d’étude éligibles étaient 103 patients chirurgicaux ayant reçu un bloc interscalénique à bolus unique avec PCA (groupe PCAIB) et 48 patients chirurgicaux recevant uniquement une PCA intraveineuse (groupe PCA). Aucune différence significative dans les caractéristiques des patients et la comorbidité préopératoire entre les groupes n’a été observée. En outre, l’état préopératoire de l’épaule, y compris le score UCLA préopératoire de l’épaule, l’amplitude du mouvement, le temps chirurgical et le temps d’anesthésie en périopératoire n’ont pas non plus montré de différences statistiquement significatives (tableaux 1 et 2).

3.2. Résultats et estimation

Les patients opérés dans le groupe PCAIB ont eu besoin d’un volume d’analgésiques inférieur à celui du groupe PCA non seulement dans les 24 premières heures postopératoires ( ml contre ml, ) mais aussi dans les 48 heures postopératoires ( ml contre ml, ) (tableau 3). L’enregistrement de l’EVA au cours de la période de suivi est illustré au tableau 4. L’EVA moyenne ou la pire EVA ne différait pas significativement entre les deux groupes.

Il y avait une différence significative dans l’incidence des vertiges entre les deux groupes. L’incidence des vertiges dans le groupe PCAIB était inférieure à celle du groupe PCA (respectivement, 1,9% et 14,6%, ). L’incidence des nausées dans le groupe PCAIB et le groupe PCA a montré 2,9% et 10,4%, respectivement, avec , et l’incidence des vomissements a révélé 1,9% et 6,3%, respectivement, avec ,

4. Discussion

Un certain nombre d’études ont évalué l’intensité de la douleur postopératoire en comparant le bloc régional à l’anesthésie générale . Les études précédentes ont été menées en utilisant différents types de blocs régionaux ou à différents moments par rapport aux chirurgies . Dans cette étude, nous avons évalué les patients recevant un bloc nerveux interscalénique postopératoire à l’USPA en combinaison avec une ACP intraveineuse pour la gestion de la douleur postopératoire. Les blocs nerveux périphériques peuvent être réalisés à l’aide d’ultrasons ou de neurostimulation. Nous avons choisi la technique guidée par ultrasons car les symptômes neurologiques postopératoires ne sont pas rares après un bloc interscalénique. De telles complications peuvent être évitées en réalisant les blocs nerveux sous guidage échographique.

Avec le bloc nerveux interscalénique, une incidence plus faible d’effets indésirables tels que nausées et vomissements, prurit, troubles du sommeil et constipation pour la chirurgie de l’épaule a été observée . L’incidence des nausées et des vomissements était plus faible dans le groupe PCAIB dans notre étude, bien qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux groupes. L’une des raisons pourrait être l’utilisation d’un antiémétique préventif, l’ondansétron. De plus, le régime de PCA était constitué de fentanyl et de kétorolac, ce qui pourrait causer moins de nausées et de vomissements .

Aucune complication grave suite au bloc nerveux interscalénique n’a été trouvée dans notre étude. Cependant, il est important de noter que certaines complications graves après un bloc nerveux interscalénique ont été rapportées. Ward a rapporté une incidence de 3% de pneumothorax symptomatique après un bloc nerveux interscalénique. Une autre complication rare mais grave après un bloc nerveux interscalénique, la paralysie phrénique persistante, peut potentiellement mettre en danger la vie du patient, en particulier chez les patients ayant déjà une fonction pulmonaire altérée.

Notre étude comporte certaines limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective et non randomisée, qui introduit des biais inhérents partagés par toutes les études rétrospectives. Le nombre de patients entre les deux groupes n’a pas pu être attribué de manière égale aux deux groupes lors de l’extraction des données de la base de données du service de la douleur du Chang Gung Memorial Hospital. Deuxièmement, un biais de sélection a été introduit car les patients peuvent préférer un traitement de la douleur postopératoire à un autre. Malgré ces limites, notre étude pourrait présenter un aperçu du bloc nerveux interscalénique dans la gestion de la douleur postopératoire pour la chirurgie de l’épaule.

5. Conclusion

En conclusion, le bloc nerveux interscalénique pourrait réduire de manière significative les besoins postopératoires en narcotiques PCA et diminuer les effets indésirables induits par les opioïdes (tableau 5) après une chirurgie de l’épaule. Le bloc nerveux interscalénique pourrait permettre une gestion idéale de la douleur après une chirurgie de l’épaule. Cependant, certaines complications rares mais majeures du bloc nerveux interscalénique doivent encore être gardées à l’esprit.