À l’heure actuelle, il n’y a pas de règles ou de critères établis sur la façon de mener une étude pour prédire la récupération. En raison de la faible qualité et des recherches imparfaites, les décisions liées aux politiques actuelles peuvent entraîner des erreurs de prédiction qui peuvent prévoir un mauvais résultat pour des patients qui pourraient avoir un bon résultat, ou vice versa. En outre, l’absence de normes pour prédire les résultats a rendu pratiquement impossible l’étude correcte des thérapies qui pourraient potentiellement guérir le cerveau et le reste du corps après avoir été réanimé après un arrêt cardiaque.
Pour élaborer cette déclaration scientifique, le sous-comité scientifique des soins cardiovasculaires d’urgence de l’AHA a formé un groupe international d’experts dans les spécialités adultes et pédiatriques de la neurologie, de la cardiologie, de la médecine d’urgence, de la médecine de soins intensifs et des soins infirmiers. L’objectif du groupe est que la communauté de la recherche clinique mette au point un test clinique exact et précis pour la plupart des patients après la réanimation d’un arrêt cardiaque afin de déterminer le pronostic probable.
« Nous devons aux patients et aux familles de nous assurer que nous faisons de notre mieux à la fois pour ne pas prolonger des souffrances inutiles tout en équilibrant cela avec le fait de ne pas retirer les soins trop tôt si la personne a le potentiel de se rétablir avec une qualité de vie raisonnablement bonne », déclare Romergryko Geocadin, M.D., président du groupe d’experts et professeur de neurologie, de neurochirurgie, d’anesthésiologie et de médecine des soins intensifs à la faculté de médecine de l’université Johns Hopkins. « En l’état actuel des choses, nous devons reconnaître les limites de nos pratiques dans ce domaine, car nous ne disposons pas de données scientifiques de qualité pour étayer nos décisions. »
Selon la déclaration, environ 8 % des plus de 320 000 personnes victimes d’un arrêt cardiaque en dehors d’un établissement de soins aux États-Unis sortent de l’hôpital avec un bon résultat, alors que la grande majorité des patients réanimés finissent dans le coma ou dans un autre état de conscience en raison de lésions cérébrales. La plupart des décès sont signalés comme des lésions cérébrales, mais seuls 10 % de ces patients présentent des signes cliniques de mort cérébrale. La plupart meurent après avoir été retirés du système de maintien en vie, car on prévoit qu’ils auront peu de fonctions cérébrales et qu’ils ne se rétabliront probablement pas.
À l’heure actuelle, de nombreux médecins attendent 48 heures après un arrêt cardiaque pour qu’un patient se réveille d’un coma, et certains choisissent même d’attendre 72 heures. Mais en raison des limites des tests et d’autres facteurs de confusion, comme l’hypothermie thérapeutique, la prédiction d’un résultat peut être biaisée et prématurée.
Lors d’un arrêt cardiaque, il y a deux étapes de lésions cérébrales : L’une est due au manque d’oxygène et l’autre se produit, ironiquement, après le retour du sang. La guérison peut ne commencer qu’après que le patient ait franchi cet obstacle, ce qui peut prendre au moins une semaine après l’arrêt cardiaque. Cela rend encore plus difficile la décision d’attendre le réveil d’un patient. Les sédatifs peuvent également influencer certains des diagnostics qui déterminent la fonction cérébrale, de sorte que les auteurs recommandent généralement d’attendre sept jours ou jusqu’à ce que le patient cesse de prendre des sédatifs, selon ce qui se produit le plus tard.
« L’une des raisons possibles pour lesquelles tous les médicaments testés dans le cadre d’essais cliniques pour guérir les lésions cérébrales après un arrêt cardiaque peuvent avoir échoué est que les études sont conçues pour rechercher les effets de ces médicaments 30 ou 90 jours après une réanimation réussie après un arrêt cardiaque, mais nous ne laissons pas à la plupart des patients le temps de récupérer pendant cette période. Au lieu de cela, des prédictions précoces sur la récupération (dans les 72 heures) sont faites sur la base d’études de faible qualité », explique M. Geocadin. « En fournissant cette déclaration, les fournisseurs de soins de santé peuvent s’en servir comme guide pour développer de meilleures études, plus rigoureuses, qui peuvent informer sur la façon d’entreprendre de meilleures études cliniques qui conduiront à une meilleure pratique de la médecine et au développement de traitements utiles pour nos patients. »
Les auteurs ont passé en revue les diagnostics actuellement disponibles et leurs limites pour tester les fonctions cérébrales, comme l’évaluation des réflexes, la stimulation des nerfs sensoriels du bras, la mesure de la dilatation de la pupille après avoir braqué une lampe à stylo dans l’œil, l’utilisation de l’électroencéphalogramme pour évaluer les crises, l’application de l’IRM et de l’imagerie cérébrale par tomographie informatisée, etc. En utilisant correctement les outils existants ou à développer dans des études mieux conçues, ils espèrent que les chercheurs pourront adopter ces procédures ou les améliorer afin de créer de meilleurs diagnostics pour prédire les fonctions cérébrales à long terme.
La déclaration offre aux chercheurs cliniciens des paramètres pour mettre en place leurs études, tels que le nombre de personnes qu’ils doivent recruter, les méthodes statistiques à utiliser, le moment de réévaluer la fonction chez ceux qui se rétablissent, les moyens d’éviter les biais et d’appliquer les protocoles de manière cohérente.
La dernière section de la déclaration aborde les questions éthiques telles que le respect des souhaits du patient ou de la famille concernant le maintien en vie et les ordres de ne pas réanimer. Les auteurs abordent le fait que la qualité de vie est un facteur important et soulignent qu’à l’heure actuelle, il existe peu de données concernant les résultats à long terme après le réveil et que des travaux supplémentaires doivent être effectués.
Sur le Web:
- Le blocage d’une protéine du système immunitaire chez la souris prévient les lésions cérébrales fœtales, mais pas les naissances prématurées
- Un effort de collaboration permet de sauver un adolescent atteint d’une lésion cérébrale traumatique
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