Décharge de toute réclamation
POUR ET EN CONSIDÉRATION DE LA SOMME DE _____________________ Dollars ($______________ ) sous forme de chèques ou de traites payables comme suit : chèque de banque de ____________________ numéro de chèque _____ à _________________________ en tant que bénéficiaire, laquelle somme sera considérée comme ayant été payée lors de la remise de ces traites ou chèques au soussigné, le soussigné au nom du soussigné, et au nom de tous et chacun des héritiers, exécuteurs, administrateurs, successeurs et ayants droit du soussigné, (ci-après dénommés « les libérateurs ») libère et décharge à jamais ________________ de toute réclamation, demandes, dommages, actions et causes d’action de toute nature, connues et inconnues, y compris, mais sans s’y limiter, toute réclamation pour, blessures personnelles, ou dommages matériels, y compris, mais sans s’y limiter, la perte ou la destruction de, ou les dommages aux, bagages, et toute autre réclamation liée de quelque manière que ce soit à un accident automobile qui s’est produit le _______________, 20___ à __________________________________.
EN PLUS DE LA CONSIDÉRATION de la somme mentionnée ci-dessus, le soussigné convient de ce qui suit :
1. Il y a un risque que, suite à l’exécution de la présente décharge, le soussigné subisse ou souffre d’un inconfort corporel personnel, d’une perte monétaire ou autre, d’un décès, d’un dommage ou de l’un quelconque de ces éléments qui sont, d’une manière ou d’une autre, causés par ou liés à l’événement mentionné ci-dessus, mais qui sont inconnus et non prévus au moment de la signature de la présente décharge ; et il y a en outre un risque que les dommages actuellement connus soient ou deviennent plus importants que le soussigné ne l’attend ou ne le prévoit maintenant.
2 Le soussigné assume les risques susmentionnés, et la présente décharge s’applique à tous les résultats inconnus ou imprévus de l’événement décrit ci-dessus ainsi qu’à ceux qui sont connus et anticipés.
3. La somme mentionnée ci-dessus est l’entière et unique contrepartie de cette décharge.
4. Il est dans l’intention des renonciateurs et des renonciataires, et de chacun d’eux, que la présente quittance soit complète et ne fasse l’objet d’aucune réclamation pour erreur de fait ou de droit de la part du soussigné, et qu’elle exprime un règlement complet de la responsabilité réclamée et refusée, à l’encontre des renonciataires et, indépendamment de l’adéquation ou de l’inadéquation du montant payé, cette quittance vise à éviter un litige et à être finale et complète.
5. Cette quittance est le résultat d’un compromis d’une réclamation contestée et ne doit jamais, à aucun moment et à aucune fin, être considérée comme une admission de responsabilité des parties libérées par les présentes, qui continuent à nier cette responsabilité et à la rejeter.
6. Une division, le cas échéant, de la somme susmentionnée entre les soussignés et toute autre personne n’affecte en rien la validité de cette quittance.
7. Ce règlement est une satisfaction complète de toutes les réclamations et demandes reconventionnelles découlant de l’incident en question.
8. Il est de l’intention et de la compréhension expresse des renonciateurs et des renonciataires que tous les droits d’indemnisation et/ou de contribution ou autres réclamations dérivées que tout renonciateur peut avoir contre tout autre renonciateur ou renonciataire ou d’autres personnes, entreprises ou entités seront préservés par l’exécution de cette décharge. Il est convenu et stipulé par les soussignés que le montant versé en contrepartie de la présente quittance constitue un règlement juste et raisonnable.
9. Il est également de l’intention et de l’entente expresse des renonciateurs et des renonciataires qu’en considération dudit paiement et de tout ce qui précède, les renonciateurs cèdent, transfèrent, remettent et subrogent aux renonciataires, à leurs successeurs et ayants droit, tous les droits, titres et intérêts des renonciateurs dans et à toutes ces réclamations des renonciateurs découlant de quelque manière que ce soit, ou associées de quelque manière que ce soit à l’accident impliquant un certain _______________________ à ____________________________.
État de _____________________________
COUNTE DE ___________________________
Ce jour du ___ jour de ____________, 20 ___, devant moi, un notaire public dûment commissionné et assermenté dans et pour l’État et le comté ci-dessus a comparu ___________________ devant moi a signé l’instrument ci-dessus. Je sais que chaque dit signataire l’instrument ci-inclus est la personne dont le nom est souscrit.
En foi de quoi, j’ai signé mon nom et apposé mon sceau officiel à cette date.
Notaire public
Ma commission expire :
Formulaires de décharge spécifiques à un État
-Pour les formulaires de décharge spécifiques à un État que vous pouvez télécharger en format Word, allez à
http://www.uslegalforms.com/waivers/
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