Comprendre les blessures à la cheville

Un jeune homme de 15 ans se présente au service des urgences un jour après avoir subi une blessure par « torsion » à la cheville gauche en jouant au football. Le patient affirme avoir subi une « torsion de la cheville » alors qu’il courait vers le but. Il ne se souvient pas exactement dans quelle direction sa cheville s’est tordue. Il n’a pas senti ou entendu de « claquements », de « pops » ou de « clics ». Bien qu’il ait pu supporter un certain poids sur la cheville immédiatement après la blessure, il a aujourd’hui beaucoup plus de douleur et d’enflure au niveau de l’aspect antérieur et latéral de la cheville touchée.

Pendant la nuit, il n’a pas élevé la cheville et n’a pas appliqué de glace sur la cheville blessée. Il nie avoir subi d’autres blessures et n’a pas subi de blessure antérieure à sa cheville gauche. Ce matin, il est incapable de marcher sur la cheville en raison d’une douleur et d’un gonflement accrus.

Découvertes à l’examen

À l’examen, il est à peine capable de supporter un poids sur la cheville touchée en raison de la douleur. Il y a un gonflement évident (sans ecchymose) à l’aspect antérieur et latéral de l’articulation de la cheville. À distance, ses orteils sont roses, avec un remplissage capillaire rapide et une sensation intacte au toucher léger. Une sensibilité peut être obtenue par palpation sur la face antérieure de l’articulation de la cheville

La flèche noire pointe vers la région de sensibilité maximale. Il n’y a pas de sensibilité le long de l’extrémité inférieure de la malléole latérale ou sur la proéminence osseuse de la malléole latérale. Il n’y a pas de sensibilité le long de l’aspect médial de la cheville ou le long des aspects proximaux des tibias et des fibulaires. Le test de compression sur la région distale du tibia et du péroné ne produit aucune douleur. Les manœuvres de tiroir antérieur et d’inclinaison talienne sont dans les limites normales par rapport à la cheville non affectée.

Questions

• Ce patient a-t-il subi une entorse typique de la cheville ?
• Quel est le mécanisme de blessure typique de la majorité des entorses de la cheville subies lors d’événements sportifs ?
• Quel est le ligament de la cheville le plus souvent entortillé lors d’une blessure par inversion, et où sur la cheville doit-on palper pour vérifier la sensibilité de ce ligament ?
• Décrivez le test du tiroir antérieur et que recherche-t-on spécifiquement dans cette manœuvre ?
• Qu’est-ce que la syndesmose, et comment examiner les éventuelles blessures syndesmotiques ?

Discussion & points d’enseignement

Les blessures de la cheville sont l’une des blessures orthopédiques liées au sport les plus courantes vues aux urgences. Ces types de blessures sont le plus souvent subies par des patients âgés de 15 à 35 ans. La majorité des entorses de la cheville (jusqu’à 85 %) sont dues à des blessures en inversion, tandis que 15 % seulement sont dues à des blessures en éversion. Il existe 3 ligaments latéraux de la cheville et un ligament médial large en forme d’éventail.

Bien que les entorses de la cheville soient fréquentes chez les patients adolescents plus âgés et les jeunes adultes, les entorses isolées de la cheville ne sont pas très fréquentes chez les enfants plus jeunes et chez les préadolescents. Le physis (plaque de croissance) chez ces jeunes enfants est beaucoup plus faible que les ligaments environnants, et est donc plus sensible aux blessures. Par conséquent, dans la population pédiatrique, les blessures impliquant les plaques de croissance (blessures de Salter-Harris) doivent également être prises en compte en plus des entorses ligamentaires.
Le ligament talofibulaire antérieur (ATFL) est le plus faible des 3 ligaments latéraux et est le plus fréquemment blessé des ligaments latéraux de la cheville. (Notez que ATFL peut également signifier ligament tibiofibulaire antérieur, cependant, dans ce cas, ATFL sera utilisé pour signifier ligament talofibulaire antérieur). 65% des entorses des ligaments latéraux sont confinées au seul ATFL, tandis que 20% présentent des déchirures concomitantes du ligament calcanéo-fibulaire (LCF). L’ATFL peut être palpé juste en dessous et en avant de l’aspect le plus distal de la malléole latérale.

La flèche blanche pointe vers la région de l’ATFL. Parce que le patient dans ce cas a une sensibilité ponctuelle dans une zone autre que sur l’ATFL, il n’a donc pas subi une entorse typique de la cheville. Par rapport à ces ligaments latéraux, le ligament deltoïde médial est assez élastique et beaucoup plus résistant aux déchirures. La plupart des blessures se produisent également lorsque l’articulation de la cheville est en flexion plantaire plutôt qu’en dorsiflexion. Anatomiquement, le dôme talien est en forme de coin, la face antérieure de l’astragale étant plus large que la face postérieure.

Lors de la dorsiflexion, cette face antérieure plus large de l’astragale est engagée dans la mortaise (formée par le tibia et le péroné distaux), et l’articulation est très stable. Cependant, pendant la flexion plantaire, l’aspect postérieur, plus étroit, de l’astragale s’engage dans la mortaise de la cheville.

Notez l’élargissement évident de l’espace articulaire pendant la flexion plantaire à gauche par rapport à la dorsiflexion à droite. Ainsi, avec cette compréhension de l’articulation du talus dans la mortaise, il n’est pas surprenant que la plupart des blessures de la cheville se produisent alors que la cheville est en flexion plantaire, plutôt qu’en dorsiflexion.

La dernière partie de l’examen clinique d’une cheville blessée consiste à évaluer la stabilité de l’articulation de la cheville. Les deux manœuvres qui peuvent être effectuées pour évaluer la stabilité de l’articulation de la cheville sont les manœuvres de tiroir antérieur et d’inclinaison talaire. N’oubliez pas que la capacité d’effectuer ces tests et les résultats immédiatement après une blessure peuvent être limités par le gonflement, la douleur et les spasmes musculaires. N’essayez pas d’effectuer l’un ou l’autre de ces tests s’il existe une déformation évidente de la cheville évoquant une possible fracture de la cheville.

Le ligament ATFL empêche normalement la subluxation antérieure de l’astragale par rapport à la mortaise. L’astragale peut être subluxée antérieurement chaque fois que l’ATFL est partiellement rompu (entorse du deuxième degré) ou complètement rompu (entorse du troisième degré). La manœuvre du tiroir antérieur permet d’évaluer l’intégrité de l’ATFL. Comme l’ATFL est généralement le premier ligament à être lésé dans une blessure typique en inversion, certains médecins estiment que si ce test de tiroir antérieur est négatif, il est alors inutile de réaliser la manœuvre d’inclinaison talienne (puisque le test de stress d’inclinaison talienne n’est positif que si l’ATFL et le LCF sont tous deux lésés).

Pour réaliser la manœuvre de tiroir antérieur, le patient peut être en décubitus dorsal ou assis, avec la cheville en position neutre. Une main de l’examinateur enserre le talon de la cheville affectée (et tente de tirer le pied vers l’avant), tandis que l’autre main s’appuie le long de la face antérieure de la jambe.

Si le pied de la cheville affectée peut être tiré vers l’avant de plus de 3-5 mm (ou si la cheville affectée peut être subluxée plus en avant que le côté non affecté), il faut suspecter une rupture de l’ATFL. Le test d’inclinaison du talon permet d’évaluer l’intégrité du LCF. Pour effectuer cette manœuvre, le patient peut à nouveau être assis ou en décubitus dorsal, avec la cheville en position neutre. Pendant qu’une main de l’examinateur maintient la jambe inférieure immobile, l’autre main tente doucement d’inverser la cheville.

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Plus de 10 degrés de différence dans l’inclinaison talienne par rapport au côté non affecté est suggestif d’une lésion du LCF.

Proximalement aux ligaments latéraux et médiaux de la cheville, le tibia distal et la fibula distale sont reliés l’un à l’autre par une série de structures fibreuses résistantes collectivement appelées syndesmose tibiofibulaire. Les trois composants individuels qui constituent cette syndesmose comprennent : a) le ligament tibiofibulaire antérieur, b) le ligament tibiofibulaire postérieur et c) la membrane intraosseuse.

Notez que sur ce schéma, le PTFL représente le ligament talofibulaire postérieur (et non le ligament tibiofibulaire postérieur). Le ligament tibiofibulaire postérieur n’est PAS dessiné sur cette vue schématique.

Cliniquement, on peut vérifier les blessures de la syndesmose tibiofibulaire par le test du squeeze. Pour réaliser ce test, l’examinateur saisit fermement la jambe inférieure du patient (autour de la face inférieure du mollet), et serre doucement le tibia et le péroné l’un contre l’autre.

A condition qu’il n’y ait pas de fractures des tiges tibiales ou fibulaires, si une douleur à la cheville peut être provoquée par cette manœuvre de serrage, il faut suspecter une lésion d’un ou plusieurs des composants de la syndesmose tibiofibulaire.

Questions

• Quels sont les critères cliniques qui justifieraient un examen radiographique d’une cheville blessée ?
• Quelles sont les 3 vues radiographiques standard que l’on obtient chez les patients présentant des blessures à la cheville ?
• À quel moment les épiphyses distales tibiales et distales fibulaires apparaissent-elles, et à quel âge ces épiphyses fusionnent-elles avec les métaphyses adjacentes ?

Discussion & points d’enseignement

On estime que plus de 500 millions de dollars sont dépensés chaque année pour les radiographies de la cheville. Cependant la majorité (jusqu’à 85%) de ces radiographies sont négatives.

En 1992, une étude canadienne a suggéré l’adaptation des règles de la cheville d’Ottawa, qui pourraient être utilisées pour ordonner des radiographies de la cheville en fonction de critères cliniques sélectionnés. Il est important de se rappeler que cette étude excluait les patients âgés de moins de 18 ans. Par conséquent, puisque l’étude d’Ottawa n’incluait pas les blessures de la plaque de croissance, il ne faut pas adhérer strictement à ces règles lorsqu’on décide d’obtenir ou non une radiographie chez un patient pédiatrique.

Selon ces règles de la cheville d’Ottawa, les indications cliniques qui justifieraient une évaluation radiographique comprendraient l’un ou l’autre des critères suivants :

• Incapacité de porter du poids à la fois immédiatement après la blessure et au service des urgences.
• Tendresse osseuse sur le bord postérieur, la pointe ou les 6 cm distaux de la malléole latérale.
• Tendresse osseuse sur le bord postérieur, la pointe ou les 6 cm distaux de la malléole médiale.
• Tendresse sur la base du 5e métatarsien.

Un examen radiographique complet et standard de la cheville doit comprendre 3 vues (AP, latérale et une vue de mortaise).

Vue AP

Il y a plusieurs résultats qui peuvent être observés sur la vue AP. La pointe de la malléole latérale s’étend normalement plus distalement que la pointe de la malléole médiale. La syndesmose de l’articulation de la cheville entraîne normalement un chevauchement de la face médiale du péroné distal et de la face latérale du tibia distal sur cette vue AP. Par conséquent, les fractures subtiles impliquant soit la face latérale du tibia distal, soit la face médiale du péroné distal (c’est-à-dire entre le tibia et le péroné) peuvent être difficiles à visualiser sur cette seule vue AP en raison du chevauchement.

C’est un piège fréquent de manquer une fracture de Salter Harris de type III du tibia latéral distal parce qu’elle est masquée par le chevauchement de la fibula.

Vue latérale

Sur une vraie vue latérale, les malléoles devraient être superposées l’une sur l’autre. La vue latérale permet de mieux voir la face postérieure du tibia et du péroné distaux, l’astragale, le calcanéum et la base du 5e métatarsien.

Vue de la mortaise

Pour obtenir une meilleure vue de la mortaise de la cheville, la jambe du patient doit être tournée intérieurement juste assez pour que la malléole latérale (qui est normalement postérieure à la malléole médiale), soit sur le même plan horizontal que la malléole médiale, et qu’une ligne tracée à travers les deux malléoles soit parallèle au plateau de la table. En général, cela ne nécessite qu’environ 10 à 20 degrés de rotation interne. En d’autres termes, lors de la visualisation de la vue en mortaise, le tibia et le péroné doivent être vus sans superposition l’un sur l’autre.

Cette vue en mortaise représente une véritable projection AP de la mortaise de la cheville et permet également de bien visualiser le dôme talien (pour écarter les fractures ostéochondrales du dôme talien). Les espaces articulaires clairs doivent tous mesurer uniformément 3-4 mm. Une différence supérieure à 2 mm (c’est-à-dire que la largeur de l’interligne articulaire varie de plus de 2 mm. Par exemple, l’espace articulaire mesure 2 mm sur la partie latérale de l’articulation et 5 mm sur le côté médial de l’articulation) est évocateur d’une instabilité de la mortaise.

Si les 3 vues ci-dessus semblent normales chez un patient ayant une forte suspicion clinique de fracture, il faut alors réaliser des vues obliques internes et externes de la cheville pour obtenir des vues supplémentaires du tibia distal et du péroné distal. Pour obtenir ces vues, la jambe du patient est tournée de 45 degrés en interne, puis de 45 degrés en externe.

Les épiphyses du tibia distal et du péroné distal apparaissent toutes deux à l’âge de 2 ans. La physique du tibia distal fusionne avec sa métaphyse adjacente vers l’âge de 18 ans. La physique de la fibula distale fusionne avec la métaphyse adjacente vers l’âge de 20 ans. Par conséquent, les blessures de la plaque de croissance doivent toujours être considérées comme une possibilité chez tout patient jusqu’à 20 ans.

Si l’on n’est pas sûr qu’une ligne radiotransparente impliquant le tibia distal ou le péroné représente soit une physis, soit une fracture réelle, il faut envisager d’obtenir une vue comparative de la cheville non affectée. Une radiographie de la cheville du patient a été obtenue.

Comment interpréteriez-vous ces 2 vues ? Des vues obliques et de mortaise ont également été obtenues en raison des résultats de l’examen physique.

Que révèle cette vue de mortaise qui n’était peut-être pas très évidente sur les 2 vues précédentes ?

Il y a une quantité modérée de gonflement des tissus mous au-dessus de la malléole latérale. Les vues AP et latérales ne révèlent pas de fractures évidentes. Cependant, il y a un élargissement subtil de l’aspect médial de la plaque de croissance fibulaire distale (physis) sur la vue de la mortaise.

Des vues comparatives et/ou des vues de stress confirmeraient qu’il s’agit d’une fracture par rapport à une fermeture normale de la plaque de croissance.

Questions

• Ce patient nécessite-t-il une intervention orthopédique immédiate ou peut-il être renvoyé chez lui par le service des urgences avec une orientation orthopédique en ambulatoire ?
• Si vous renvoyiez ce patient chez lui, quel type de pansement ou d’attelle appliqueriez-vous ?

Discussion & points d’enseignement

Ce patient a subi une fracture non déplacée de type I de Salter-Harris du péroné distal (malléole latérale). Les critères cliniques et ou radiographiques qui justifieraient une intervention orthopédique immédiate sont :

• Une fracture ouverte.
• Tout type de blessure avec un compromis neurovasculaire.
• Toute fracture instable (qui serait difficile à immobiliser adéquatement dans une attelle).
• Toute luxation de la cheville (qui tend à comporter un risque élevé de compromission neurovasculaire).

Puisque ce patient ne présente pas de fracture ouverte, de luxation ou de signe de compromission neurovasculaire, sa fracture stable ne nécessite pas une intervention orthopédique immédiate. Par conséquent, ce patient peut être immobilisé dans une attelle appropriée et renvoyé chez lui avec une référence orthopédique pour un moulage définitif. Une attelle de cheville postérieure ne serait probablement pas une immobilisation adéquate en soi pour une fracture de la cheville.

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L’attelle postérieure est à gauche. L’attelle sugartong (ou étrier) est à droite. Une attelle étrier de cheville fournirait une meilleure immobilisation, puisqu’elle protège contre l’inversion-éversion et, dans une certaine mesure, protège également contre un assez bon degré de flexion-extension. L’attelle à étrier peut également être combinée avec l’attelle postérieure pour fournir une immobilisation maximale et une protection contre tout autre traumatisme de la cheville blessée.

Il faut dire aux patients de ne pas porter de poids (utiliser des béquilles) et d’élever l’extrémité blessée autant que possible.

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