Abstract
La gastrectomie à manchon laparoscopique (LSG) gagne en popularité pour le traitement de l’obésité morbide. Il s’agit d’une procédure simple et peu coûteuse qui entraîne une perte de poids significative dans un court laps de temps. La LSG est une procédure sûre avec un faible taux de complications. Les complications rencontrées peuvent néanmoins entraîner une morbidité, voire une mortalité. Les complications les plus importantes sont le saignement de la ligne d’agrafes, la sténose et la fuite de la ligne d’agrafes. Le but de cet article est de présenter un patient qui a souffert d’une fuite de la ligne d’agrafes se présentant 16 mois après la LSG. Une revue de la littérature actuelle concernant cette complication ainsi que l’ébauche d’une stratégie de prise en charge des fuites gastriques post-LSG sont proposées.
1. Introduction
L’obésité morbide est devenue une épidémie courante dans les cultures occidentales et se répand lentement dans le reste du monde. D’ici 2025, on estime que 40% de la société américaine sera atteinte d’obésité morbide . Bien que de nombreuses thérapies diététiques soient disponibles, les patients semblent répondre le mieux à une intervention chirurgicale.
Les stratégies chirurgicales actuelles consistent en un anneau gastrique ajustable par laparoscopie (LAGB), une sleeve gastrectomie par laparoscopie (LSG), un bypass gastrique Roux-en-Y par laparoscopie (LRYGBP) et une diversion biliopancréatique par laparoscopie avec switch duodénal (LBPD-DS) .
La LSG est devenue populaire en raison de sa simplicité et de son faible taux de complication. La LSG a été réalisée pour la première fois en 2000, par Gagner et Patterson, dans le cadre d’une procédure d’échange duodénal. Regan et al. ont suggéré la gastrectomie à manchon comme première étape d’un pontage gastrique en tant que procédure alternative chez les patients obèses à haut risque afin de réduire la mortalité et la morbidité . Actuellement, de nombreux chirurgiens considèrent le LSG comme une procédure autonome qui permet une perte de poids substantielle chez les patients obèses. Il a été démontré qu’elle est aussi efficace que la réduction de l’excès de poids de 60 à 70 % en 3 ans .
Le raisonnement physiologique et anatomique soutenant l’efficacité de la LSG est attribué à la réduction de la capacité gastrique totale, illustrant un effet restrictif . En outre, une modification hormonale orexigène/anorexigène est évidente en raison de l’élimination des cellules productrices de ghréline au niveau du fond de l’estomac.
La LSG est une procédure chirurgicale simple qui entraîne un faible taux de complications avec des déficiences nutritionnelles insignifiantes à long terme, surtout si on la compare aux autres procédures bariatriques alternatives plus agressives. Ses complications consistent principalement en des saignements de la ligne d’agrafes, des sténoses (généralement situées dans la partie médiane ou distale de l’estomac résiduel), et la complication la plus grave et la plus dangereuse étant les fuites de la ligne d’agrafes. Les taux de fuite gastrique rapportés de la ligne d’agrafes de la sleeve sont de 1,4 à 2,5% pour les gastrectomies primaires de la sleeve et de 16 à 20% pour la chirurgie réopératoire où une opération gastrique précédente a été effectuée .
Le but de cet article est de présenter une présentation unique de fuite gastrique tardive et de fournir une revue de l’approche actuelle de la gestion et du traitement des fuites gastriques après LSG.
2. rapport de cas
2.1. Technique chirurgicale
Des publications antérieures ont méticuleusement décrit en détail la procédure de LSG . Cette procédure a commencé par l’administration de 15 mmHg dans le péritoine. 4 trocarts sont placés : un de 15 mm, deux de 10 mm, et un de 5 mm. Une bougie 32F est introduite dans l’estomac par l’anesthésiste pour aider à guider le chirurgien à faire une division équivalente. En commençant à 2-3 cm en proximal du pylore jusqu’à 1 cm en distal de l’angle de His, l’estomac est divisé à l’aide d’une agrafeuse Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) laissant une poche gastrique d’une capacité de 60-80 ml. Avant l’agrafage, les vaisseaux de grande courbure sont divisés à l’aide du dispositif LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Patient
Un homme de 42 ans, a présenté une obésité morbide de longue date sous la forme d’un IMC de 45 pesant 148 kilogrammes. Ses comorbidités comprenaient une hypertension traitée par énalapril. Ses antécédents chirurgicaux étaient un LAGB en 2001 avec un IMC de 40 et une perte de poids de 35 kilogrammes. Cette chirurgie a permis de réduire son poids de 140 à 105 kilogrammes en l’espace de deux ans. En mars 2009, en raison d’une reprise de poids, l’anneau gastrique ajustable a été enlevé en vue d’une chirurgie LSG. Le LSG, avec sutures de renforcement, réalisé deux mois plus tard s’est déroulé sans incident ; le patient a été hospitalisé pendant deux jours sans aucun signe ou symptôme de complications postopératoires. Il a ensuite été renvoyé chez lui. Le patient s’est présenté à trois visites postopératoires dans l’année qui a suivi l’intervention ; tous les suivis n’ont rien donné de particulier. Il a perdu 55 kilogrammes d’excès de poids. A noter que durant cette période, le patient n’a pas subi d’examen endoscopique.
Six mois après la LSG, le patient s’est présenté à l’hôpital avec une fièvre de 39°C, une douleur abdominale supérieure gauche et des frissons pendant une durée de deux semaines. Les résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables, sauf une leucocytose de /L. L’examen physique a révélé une sensibilité abdominale.
La tomodensitométrie a révélé un abcès de cm avec un niveau air-fluide le long de la frontière sous-diaphragmatique près de la jonction gastro-œsophagienne (figure 1). Aucune fuite gastrique n’a été remarquée. L’abcès a été drainé avec un tube de drainage de 7 French. 200 ml de matériel purulent ont été drainés.
La tomodensitométrie a détecté un abcès de dimensions de cm situé le long de la frontière sous-diaphragmatique près de la jonction gastro-œsophagienne. Le scanner n’a identifié aucune fuite gastrique. L’abcès a été drainé avec un tube de drainage de 7 French (flèche).
La fluoroscopie de déglutition Gastrografin n’a pas identifié de fuite (figure 2). Une fluoroscopie par gastrografine a été réalisée à travers le tube de drainage en imitant une image de « gastrografin fistulograph » (tubogramme), et elle a illustré avec succès la fuite gastrique (figure 3). Lors de l’endoscopie supérieure avec test au bleu de méthylène, l’orifice de la fistule a été clairement identifié et situé à 2 cm distalement de la jonction pavimento-cylindrique (ligne Z) (Figure 4). La fistule a été hermétiquement fermée par le déploiement d’un clip métallique over-the-scope de 10 mm nouvellement conçu ( produit d’Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Allemagne) (Figure 5).
Fluoroscopie gastronome sur le tractus gastro-intestinal supérieur ; aucune fuite n’a été identifiée (flèche pointant vers « Sleeve »).
Fluoroscopie de la gastrografe réalisée à travers le tube de drainage imitant une image de « gastrografe fistulographie » (tubogramme), illustrant avec succès la fuite gastrique (flèche).
Lors d’une endoscopie supérieure avec test MB, l’orifice de la fistule a été clairement identifié et situé à 2 cm distal de la jonction squamocolumnaire (-ligne) (flèche).
La fistule a été hermétiquement fermée par le déploiement d’un clip métallique hors champ de 10 mm de conception nouvelle.
Trois semaines plus tard, le patient est revenu avec une présentation de légère douleur au flanc gauche. L’imagerie tomodensitométrique a révélé des clips en place sans signe de récurrence de la fuite. Le drain a été retiré lors de la même visite.
3. Discussion
La SLG devient une procédure chirurgicale autonome très populaire dans le traitement de l’obésité morbide. Parmi les quelques complications, les plus fréquentes et les plus importantes sont les saignements de la ligne d’agrafes, les sténoses (généralement situées dans la partie moyenne ou distale de l’estomac résiduel), et la complication la plus grave et la plus dangereuse étant les fuites de la ligne d’agrafes . Les rapports de fuite gastrique après LSG se situent entre 0,7 % et 5,3 % (moyenne 2,3 %). La fuite gastrique est surtout susceptible de se produire le long du tiers proximal de l’estomac, près de la jonction gastro-œsophagienne en raison d’une pression intragastrique élevée avec une activité péristaltique altérée et une ischémie .
Csendes et al. ont développé un système de classification des fuites gastriques basé sur trois paramètres : le moment de l’apparition après la chirurgie, l’ampleur ou la gravité, et la localisation. Les trois catégories sont les fuites précoces qui apparaissent 1-4 jours après la chirurgie, les fuites intermédiaires qui apparaissent 5-9 jours après la chirurgie, et les fuites tardives qui apparaissent au jour 10 ou plus après la chirurgie . Ce rapport de cas est unique en ce qu’il représente une rare présentation à long terme de fuite gastrique après LSG. Il montre que le suivi des complications de la LSG doit être prolongé, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque accrus. La gravité des fuites gastriques est divisée en type I : subclinique apparaissant comme une fuite locale sans épanchement ou dissémination et type II : fuites entraînant une dissémination ou une diffusion dans la cavité abdominale ou pleurale . Il a été noté que les fuites gastriques extraluminales, si elles ne sont pas traitées rapidement et correctement, peuvent entraîner une fistule gastrique-cutanée, une péritonite, un abcès, une septicémie, une défaillance des organes et la mort .
La cause d’une fuite gastrique est indicative d’une certaine anomalie ou d’un échec du processus normal de guérison des tissus. Il est généralement admis que les facteurs de risque locaux contribuant à une fuite sont une altération de la cicatrisation de la ligne de suture due à une déhiscence de l’agrafe, une mauvaise circulation sanguine et une infection. Ces facteurs de risque contribuent à la diminution de l’oxygène et à l’ischémie subséquente des tissus. Csendes et al. mettent directement en doute le fait que la déhiscence des lignes d’agrafes soit un facteur de risque probable en raison de l’efficacité de l’appareil ENDOGIA, qui pose trois lignes d’agrafes. Certains prétendent que l’étiologie réelle de ces fuites est due à une forme de dommage thermique sur le tissu provenant des outils laparoscopiques tels que l’endostaple ou les dispositifs d’électrocautérisation. Baker suggère deux catégories principales de fuites : les fuites ischémiques classiques qui ont tendance à apparaître entre 5 et 6 jours après la chirurgie et les fuites tissulaires mécaniques qui ont tendance à apparaître dans les 2 jours après la chirurgie. Dans le cas présent d’une fuite gastrique 16 mois après une LSG, le mécanisme exact est obscur. Le diagnostic d’une fuite gastrique peut être difficile, car la présentation peut varier d’asymptomatique à un choc septique sévère. Les symptômes habituels peuvent être de nature septique : fièvre, tachycardie, tachypnée, leucocytose, douleurs abdominales et péritonite. Burgos et al. rapportent que le signe initial de fuite précoce était la tachycardie dans une série de 7 fuites chez 214 patients (3,3%) . Dans une autre série de 9 fuites chez 210 patients, Hamilton et al. affirment que la tachycardie à 120 battements par minute (bpm) peut être le signe le plus diagnostique d’une fuite gastrique. Csendes et al. ont signalé que la fièvre était l’indicateur clinique le plus important des fuites gastriques. Dans leur série de 16 fuites gastriques chez 343 patients (4,66 %), la fièvre était systématiquement enregistrée dans les trois catégories de fuites : précoce, intermédiaire et tardive. Plus intéressant encore, la fièvre était le signe le plus fréquent et le plus précoce à être reconnu, avant même la confirmation de la présence d’une fuite par une technique radiologique. Dans le cas présenté, la fièvre a été le premier symptôme et le plus constant noté tout au long du processus, ajoutant à la notion que les symptômes apparents initiaux sont particulièrement importants pour parvenir au diagnostic.
Il n’y a actuellement aucun protocole qui montre comment gérer et traiter une fuite gastrique. Cependant, à partir de la littérature, il y a un accord collectif entre les auteurs que le moment du diagnostic joue un rôle important pour décider de l’invasivité et de l’urgence du traitement. Il a été démontré qu’un diagnostic précoce (3 jours) a un meilleur pronostic lorsqu’il est traité immédiatement par chirurgie : lavage laparoscopique ou ouvert, mise en place d’un drainage et resuture de la fuite si le tissu est encore à un stade précoce d’inflammation. Les diagnostics tardifs peuvent être traités de manière plus conservatrice : mise en place d’un drain, nutrition entérale, NPO, inhibiteur de la pompe à protons à forte dose et antibiotiques à large spectre. Des tests fluoroscopiques sériels sont recommandés chaque semaine pour assurer une bonne cicatrisation ainsi que pour indiquer si un traitement plus invasif est nécessaire.
Selon le premier sommet international de consensus pour la gastrectomie en manchon, le traitement de la fuite comprenait un surjet précoce, un drainage (CAT ou ouvert), un clippage endoscopique et une fistule persistante nécessitant de la colle de fibrine, des stents, une boucle de Roux, voire une gastrectomie totale . Nguyen et al. ont montré le succès du traitement des fuites gastriques par endoprothèse endoscopique. Étant donné que l’endoprothèse ne peut assurer une bonne étanchéité que dans les fuites de la sleeve gastrique proximale et médiane, elle doit être considérée comme une option de traitement. Dans leur étude la plus récente, Bege et al. ont démontré leur succès et suggéré une approche de la gestion endoscopique des complications de la fistule postbariatrique. Cette approche comprend trois étapes : le lavage et le drainage du liquide périanastomotique (chirurgie endoscopique transluminale naturelle « NOTES »), la déviation de la fistule par la mise en place d’une endoprothèse couverte, et enfin la fermeture de la fistule par des clips ou de la colle (fibrine ou cyanoacrylate). Bege et al. ont illustré une modalité de traitement sûre et efficace envers les complications des procédures postbariatriques qui encourage le traitement initial à être par des techniques endoscopiques et à éviter une intervention chirurgicale inutile.
Un point principal qui doit être abordé est de savoir comment ces fuites peuvent être évitées ? Puisque l’étiologie exacte de la majorité des fuites ne peut être définie avec confiance, les techniques chirurgicales doivent être considérées comme un domaine ouvert à l’amélioration. Il est admis que les dommages thermiques induits par les dispositifs laparoscopiques peuvent être un facteur contribuant au développement des fuites gastriques. Selon Baker et Armstrong, parmi beaucoup d’autres, il est conseillé de comprimer soigneusement le tissu manipulé et de maintenir la position afin de laisser suffisamment de temps aux fluides pour s’évacuer et aux agrafes pour être placées facilement. Un consensus de compression douce pendant environ 10 secondes devrait être suffisant pour réduire le niveau de traumatisme du tissu .
4. Conclusion
En conclusion, le LSG a été populaire comme traitement autonome de choix pour l’obésité morbide. Il a été démontré qu’il est extrêmement efficace pour diminuer l’excès de poids des patients en peu de temps. En outre, une courte liste de complications contribue à son attrait en tant que traitement. Parmi elles, les fuites gastriques après les procédures de LSG peuvent être une complication très grave, mettant en danger la vie du patient et nécessitant une attention immédiate. Actuellement, la littérature n’a pas encore défini un algorithme absolu sur la façon de gérer et de traiter les fuites gastriques ; cependant, il existe un consensus sur le fait que le moment du diagnostic, la gravité et la localisation jouent tous un rôle dans la construction d’un plan de traitement.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.