Les antifongiques oraux et intravaginaux pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale (CVV) non compliquée ont une efficacité similaire (force de recommandation : A, revue systématique). Cependant, aucun essai contrôlé randomisé (ECR) ne s’est penché sur les options de traitement pour les patientes prenant des antibiotiques. Les antifongiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Alors que des traitements intravaginaux plus courts peuvent être utilisés par les femmes non enceintes, un traitement de 7 jours peut être nécessaire pendant la grossesse (SOR : A, revue systématique). Les produits contenant des espèces de Lactobacillus ne préviennent pas la vulvovaginite postantibiotique (SOR : A, revue systématique et ECR).
La plupart des femmes préfèrent prévenir que traiter
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Programme de résidence en médecine familiale de Chesterfield, Virginia Commonwealth University
Beaucoup de femmes se plaignent d’avoir des infections à levures après avoir reçu des antibiotiques. Généralement, la patiente m’en informe au moment où je rédige l’ordonnance pour l’antibiotique, en demandant du Diflucan « au cas où ». Les femmes préfèrent la commodité du médicament oral aux tracas des applications topiques. Certaines affirment qu’une seule dose de Diflucan ne suffit pas et qu’il leur en faut généralement deux, ce qui m’amène à rédiger une ordonnance pour le Diflucan, à commencer en même temps que l’antibiotique, puis à répéter la deuxième dose dans trois jours. Je n’ai pas entendu de plaintes de ces patientes concernant des infections à levures post-antibiotiques.
Résumé des preuves
La VCV est une cause fréquente de vaginite ; Candida albicans représente 85% à 90% des cas. Les facteurs de risque incluent la grossesse, le diabète sucré et les antibiotiques systémiques.1 L’incidence augmente avec le début de l’activité sexuelle, mais il n’y a pas de preuve directe qu’elle est sexuellement transmissible.1 Environ 75 % des femmes connaissent un épisode de VVC au cours de leur vie, 40 à 45 % en ont deux ou plus, et 5 à 8 % ont une VVC récurrente (définie comme 4 ou plus par an).1,2
Le lien candidose/antibiotiques
Une revue systématique de 2003 a trouvé que les preuves soutenant l’association entre les antibiotiques et la VVC étaient limitées et contradictoires.3 La plupart étaient des études cas-témoins ou de cohorte avec des échantillons de petite taille. Aucun ECR ne compare l’incidence du VVC confirmé par culture chez les femmes recevant des antibiotiques ou un placebo.
Dans 19 rapports de 18 études originales, les données étaient suffisantes pour calculer un risque relatif ou un rapport de cotes pour le VVC associé aux antibiotiques. Treize des 19 rapports ont montré une augmentation (environ deux fois ; fourchette, 0,43-5) de la prévalence de Candida vaginal ; cependant, 3 des 13 rapports n’avaient pas de données de culture mycologique. Six études n’ont pas montré d’association significative entre les antibiotiques et les levures vaginales.3
On pense que les antibiotiques augmentent le risque de VVC en tuant la flore vaginale endogène (en particulier Lactobacillus), ce qui permet aux micro-organismes résistants aux antibiotiques, comme Candida, de se développer.1 Pourtant, il existe des preuves que le nombre de Lactobacillus génitaux est similaire chez les femmes avec et sans VVC symptomatique.4 De plus, la diminution de Lactobacillus n’augmente pas le risque de VVC5.
Antifongiques topiques et oraux – les deux font le travail
Pour le traitement du VVC non compliqué, les antifongiques topiques et oraux sont tous deux cliniquement et mycologiquement efficaces, avec des taux de guérison clinique comparables >80%.6 Aucune différence dans les symptômes persistants entre des doses uniques et multiples, ou différentes durées de régimes de doses multiples n’a été trouvée, mais les échantillons peuvent avoir été trop petits pour détecter des effets cliniquement significatifs. Un ECR a constaté moins de nausées, de maux de tête et de douleurs abdominales avec les imidazoles intravaginaux, mais plus d’irritation vulvaire et de pertes vaginales qu’avec le fluconazole oral.6
Pour le traitement de la VVC récurrente, des ECR ont montré l’efficacité du fluconazole oral et du traitement d’entretien à l’itraconazole pris pendant 6 mois après un régime initial.7,8 Le traitement des partenaires sexuels masculins n’a pas amélioré de manière significative la résolution des symptômes de la femme ou réduit le taux de rechute symptomatique.9
Le yaourt pourrait ne pas être à la hauteur de sa réputation
Deux ECR croisés de qualité médiocre ont fourni des preuves insuffisantes concernant l’efficacité d’un régime alimentaire contenant du yaourt Lactobacillus oral pour prévenir la VVC récurrente.9 Un ECR récent de 278 femmes sous traitement antibiotique de courte durée a été randomisé entre lactobacilles oraux ou placebo et lactobacilles vaginaux ou placebo.10 L’étude a été arrêtée prématurément car aucun effet n’a été observé. Dans l’ensemble, 23 % ont développé une vulvovaginite symptomatique.
Recommandations d’autres organismes
L’Infectious Diseases Society of America11 recommande de traiter la VVC non compliquée par un court traitement d’antifongiques oraux ou topiques ; de traiter la VVC compliquée par un traitement antimycotique pendant 7 jours, soit quotidiennement sous forme de traitement topique, soit sous forme de deux doses de 150 mg de fluconazole à 72 heures d’intervalle ; le traitement des espèces de Candida non albicans avec de l’acide borique topique (600 mg/jour pendant 14 jours) ou de la flucytosine topique ; et le traitement du VVC récurrent avec un traitement d’induction avec 2 semaines d’un azole topique ou oral suivi d’un régime d’entretien pendant 6 mois (fluconazole une fois par semaine ou itraconazole deux fois par semaine).11