Comment rédiger une évaluation biopsychosociale

Les évaluations biopsychosociales reposent sur le modèle biopsychosocial proposé par le Dr George Engel en 1977. Selon le modèle d’Engel, les facteurs biologiques, sociaux et psychologiques d’une personne sont tous entrelacés et influencent son bien-être. En d’autres termes, le corps et l’esprit d’une personne ne sont pas des entités distinctes. Par exemple, si un patient est atteint d’une maladie physique et qu’il manque de soutien social, il peut devenir déprimé ou anxieux. De même, si une personne souffre de dépression, elle pourrait se retirer de ses amis et de sa famille et négliger les soins personnels, ce qui aurait un impact sur son bien-être physique et social.

Les professionnels de la santé mentale reconnaissent la nécessité de considérer les clients de manière holistique et d’examiner comment les divers aspects de la vie d’une personne peuvent contribuer à un problème de santé mentale, altérer le fonctionnement ou maintenir un trouble. Une évaluation biopsychosociale aide les conseillers, les travailleurs sociaux et les autres professionnels de la santé comportementale à connaître leurs clients à de multiples niveaux et à mieux comprendre leur point de vue subjectif. Par conséquent, les évaluations biopsychosociales permettent aux thérapeutes de poser un diagnostic et de traiter efficacement leurs clients.

Les professionnels de la santé mentale effectuent généralement une évaluation biopsychosociale dans le cadre de l’évaluation initiale avec les clients. Si vous souhaitez utiliser les évaluations biopsychosociales pour en savoir plus sur vos clients, nous avons des informations pour vous aider à démarrer. Dans ce billet, nous allons explorer les composantes d’une évaluation biopsychosociale, les questions à poser aux clients et la façon de rédiger un rapport.

Table des matières

• Qu’est-ce qui est inclus dans une évaluation biopsychosociale ?
• Comment rédiger une évaluation biopsychosociale en tant que professionnel de la santé mentale
• Conseils à retenir pour rédiger une évaluation biopsychosociale
• Utiliser la technologie pour réduire votre charge de documentation
• Essayez ICANotes gratuitement

Qu’est-ce qui est inclus dans une évaluation biopsychosociale ?

Le modèle biopsychosocial comprend trois composantes : les facteurs psychologiques, les facteurs biologiques et les facteurs sociaux. Vous voudrez vous concentrer sur ces aspects lorsque vous recueillerez les données de votre évaluation par le biais d’un questionnaire destiné aux patients et d’entretiens en face à face. Pour vous montrer ce qu’il faut couvrir, voici des descriptions de chaque composante:

Facteurs biologiques

L’American Psychological Association (APA) définit les facteurs biologiques comme toute condition chimique, physique, neurologique ou génétique associée à des perturbations psychologiques. Selon le National Institute of Mental Health, de nombreux troubles mentaux sont causés par une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques, génétiques et environnementaux. Étant donné que les gènes peuvent jouer un rôle dans la santé mentale d’une personne et augmenter le risque de développer certains troubles, les conseillers doivent tenir compte des antécédents familiaux d’un client lors de leur première rencontre. Vous pourriez prendre en compte les informations suivantes concernant votre client :

• Gènes
• Age
• Infections
• Réaction immunitaire
• Toxines environnementales
• Traumatismes physiques
• Diète

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• Appétit
• Hormones
• Habitudes de sommeil
• Habitudes d’exercice

Les questions biologiques vous aident à comprendre les problèmes et les antécédents médicaux d’un client, qui peuvent avoir un impact sur d’autres domaines de sa vie. Envisagez de demander à votre client de remplir un questionnaire sur ses antécédents personnels en matière de santé médicale et mentale, les antécédents de sa famille en matière de santé médicale et mentale, ses antécédents en matière de consommation de substances et ses habitudes actuelles en matière de sommeil, de régime alimentaire et d’exercice. Vous pourriez poser des questions telles que :

• Qui est votre médecin traitant actuel ?
• Vous prenez des médicaments, et si oui, lesquels ?
• Vous êtes allergique à certains médicaments ?
• Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de toxicomanie ou de troubles de santé mentale ?
• Vous avez des problèmes médicaux qui ont un impact sur votre vie ?
• Quels problèmes médicaux ou chirurgicaux avez-vous eus dans le passé ?

Facteurs psychologiques

Les facteurs psychologiques font référence aux processus de pensée d’une personne et à la façon dont ils influencent les états mentaux et le comportement. Les facteurs psychologiques peuvent avoir un impact sur le bien-être physique d’une personne et vice versa. Par exemple, selon une étude publiée dans Neural Plasticity, jusqu’à 85 % des patients souffrant de douleurs chroniques souffrent de dépression grave. Comme l’affirment les chercheurs, la douleur chronique et la dépression sont étroitement corrélées, et un trouble affecte l’évolution de l’autre.

Pour mieux comprendre vos clients, tenez compte des facteurs psychologiques et des informations connexes, telles que :

• Personnalité
• Traumatismes psychologiques
• Stress
• Compétences d’adaptation
• Idées suicidaires
• Réaction à la maladie

Le volet psychologique d’une évaluation biopsychosociale vise à dresser un portrait des pensées, des sentiments, des comportements et de l’état mental global d’une personne. Pour identifier les facteurs psychologiques qui peuvent influencer la santé de votre client, vous pouvez lui remettre un questionnaire contenant une liste de contrôle des symptômes actuels et une liste de contrôle des problèmes émotionnels et comportementaux. Vous pouvez également poser les questions suivantes :

• Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui, et depuis combien de temps avez-vous ce problème ?
• Comment vous décririez-vous ?
• Quelles sont vos forces et vos faiblesses ?
• Avez-vous déjà bénéficié d’un conseil dans le passé ?
• Avez-vous eu des pensées suicidaires ou homicides ?
• Quel est votre plus grand besoin en ce moment ?
• Que souhaitez-vous retirer de la thérapie ?

Facteurs sociaux

L’APA définit les facteurs sociaux comme des aspects qui « affectent la pensée ou le comportement dans des contextes sociaux ». Selon une revue publiée dans Current Psychiatry Reports, les déterminants sociaux, tels que le niveau de revenu et les relations familiales, peuvent avoir un impact significatif sur la santé mentale. Par exemple, selon la revue, des études montrent une corrélation entre une mauvaise santé mentale et des revenus plus faibles. De plus, le soutien émotionnel est considéré comme un facteur de protection contre les troubles de santé mentale courants.

Pour connaître les circonstances sociales d’un client et la façon dont ces facteurs influencent sa santé mentale et physique, vous pourriez vous concentrer sur les éléments suivants :

• Relations familiales
• Soutien social
• État civil
• Influences culturelles
• Fondations spirituelles ou religieuses
• Hobbies et activités récréatives
• Situation professionnelle et antécédents professionnels

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• Situation de vie
• Service militaire
• Situation financière
• Histoire sexuelle
• Histoire juridique
• Formation scolaire

Posez des questions qui vous aident à comprendre les relations passées et actuelles de votre client, les facteurs de stress liés au travail, les finances et l’implication dans sa communauté. Vous pourriez demander :

• Participez-vous à des organismes communautaires ?
• Qui fait partie de votre famille ?
• Y a-t-il des problèmes dans votre famille maintenant, ou y en avait-il dans le passé ?
• Quel soutien attendez-vous des membres de votre famille ?
• Avez-vous des amis proches ?
• Y a-t-il des problèmes avec vos amitiés ?
• Sur qui pouvez-vous compter pour du soutien ?
• Avez-vous déjà été arrêté ?
• Avez-vous déjà été condamné pour un crime ?
• Quel genre de travail faites-vous, et qu’avez-vous fait dans le passé ?
• Quel est le niveau de stress lié au travail dans votre vie ?
• Avez-vous déjà servi dans l’armée ?

Comment rédiger une évaluation biopsychosociale en tant que professionnel de la santé mentale

Après avoir recueilli des données sur votre client, vous pouvez rédiger un rapport d’évaluation biopsychosociale. Votre rapport vous aidera à comprendre votre client comme un individu à part entière afin de concevoir un plan de traitement efficace. Vous pouvez également partager votre évaluation avec des collègues ou des médecins pour coordonner les soins. Voici un schéma d’évaluation biopsychosociale pour vous aider à commencer :

Informations de base

Débutez votre rapport par des informations de base sur votre client. Cela devrait inclure :

• Des informations d’identification : Incluez des informations d’identification telles que le nom de votre client, son sexe, sa date de naissance et son état civil.
• Renvoi : Indiquez le nom de la personne ou de l’agence qui vous a adressé le client, et incluez le type d’aide qu’il recherche.
• Problème actuel : Décrivez la raison pour laquelle le client est venu vous voir. Incluez la définition que le client donne de son problème, depuis combien de temps il le vit et ce qu’il espère retirer de vos services. Décrivez également ce que le client a fait dans le passé pour essayer de résoudre le problème.
• Source des données : Dressez la liste de tout ce que vous avez utilisé pour recueillir des données pour votre rapport, comme des questionnaires, des entretiens, des observations, des résultats de tests et des dossiers de l’organisme référent. Décrivez la participation de votre client à la compilation des informations.
• Description générale du client : Décrivez brièvement l’apparence de votre client, son humeur et son niveau de coopération pendant l’entretien. Énumérez les problèmes de mémoire, de pensée ou de parole du client, ainsi que les signes d’anxiété, de dépression ou d’autres problèmes de santé mentale.

Historique et fonctionnement actuel du client

Examinez l’historique et le fonctionnement actuel du client et incluez les détails pertinents. Abordez les domaines suivants lors de la rédaction de votre rapport :

• Antécédents familiaux : Décrivez les membres de la famille du client, y compris les détails sur les relations du client dans son enfance et les personnes avec lesquelles il a grandi. Énumérez les antécédents des membres de la famille en matière de toxicomanie, de problèmes juridiques ou de troubles psychiatriques.
• Antécédents scolaires : Écrivez sur l’expérience éducative de votre client, les défis qu’il a pu rencontrer et ses objectifs actuels.
• Situation et antécédents professionnels : Incluez le statut d’emploi et la profession actuels de votre client, un aperçu de ses antécédents professionnels et toute compétence ou formation spéciale qu’il possède.
• Croyances et pratiques religieuses ou spirituelles : Mentionnez si votre client s’identifie à une religion ou à des croyances spirituelles. Incluez toute participation qu’il peut avoir avec une communauté religieuse.
• Service et histoire militaires : Mentionnez si votre client a été ou n’a pas été militaire. S’il a servi dans l’armée, décrivez son rôle, les dates de son service, les expériences très stressantes qu’il a vécues et le type de décharge qu’il a reçue.
• Antécédents médicaux actuels et passés : Décrivez l’état de santé général et le fonctionnement actuel de votre client. Mentionnez tout antécédent de maladie, d’accident et de médication. Tenez compte des antécédents médicaux de sa famille.
• Antécédents de santé mentale : Décrivez les antécédents de santé mentale de votre client. Mentionnez tout antécédent d’abus, de violence ou de négligence.
• Antécédents de toxicomanie : Incluez les antécédents de toxicomanie de votre client, le cas échéant. Énumérez les expériences actuelles et passées, comme le moment où ils ont commencé à consommer des drogues ou de l’alcool, et la quantité consommée. Incluez tout traitement qu’il a reçu.
• Activités sociales et récréatives : Décrivez le réseau social de votre client, y compris les relations importantes. Mentionnez si votre client est impliqué dans la communauté ou a des passe-temps.
• Fonctionnement de base de la vie : Ajoutez le niveau de fonctionnement actuel de votre client et s’il peut répondre à ses besoins vitaux de base, comme obtenir un logement et de la nourriture. Écrivez s’il a besoin d’aide.
• Préoccupations juridiques actuelles ou problèmes passés : Incluez toute préoccupation juridique que votre client a ou a traité dans le passé, y compris les problèmes conjugaux ou la violence domestique.
• Forces et ressources du client : Évaluez la façon dont votre client fait face aux problèmes. Mentionnez ses forces et ses limites.
• Autres facteurs environnementaux ou psychosociaux : Décrivez d’autres facteurs qui peuvent influencer la santé mentale de votre client, comme la discrimination ou les problèmes de sexualité.

Votre évaluation et vos recommandations

Après avoir donné un aperçu des états psychologique, biologique et social actuels et passés de votre client, il est temps d’inclure votre évaluation professionnelle. Vous pourriez offrir les informations suivantes :

• Bref résumé : En trois à cinq phrases environ, résumez ce que vous avez déjà écrit dans votre rapport. Votre résumé doit inclure le problème principal de votre client et les facteurs qui y contribuent. Décrivez le niveau d’urgence de votre client concernant le problème. Mentionnez les problèmes secondaires ou les préoccupations que votre client a partagés.
• L’apparence du client : Décrivez l’apparence de votre client au cours de l’entretien, y compris les signes d’anxiété ou de dépression et tout problème de mémoire ou d’élocution.Si vous avez également effectué un examen de l’état mental lors de votre première rencontre avec un client, incluez-le dans cette section.
• Votre impression : Donnez votre impression du client et de son état actuel et de la façon dont il gère le problème présenté. Discutez de votre évaluation de la motivation du client à utiliser votre service et à changer ses comportements nuisibles.
• Diagnostic : Incluez votre diagnostic et tout diagnostic que votre client a affirmé avoir reçu dans le passé par d’autres thérapeutes.
• Objectifs et recommandations : Identifiez les objectifs à long terme et à court terme. Décrivez le type de traitement que vous pensez être le meilleur pour votre client et toute suggestion de services et de ressources. Indiquez également la durée pendant laquelle vous pensez que votre client devrait recevoir un traitement.

Conseils à retenir lors de la rédaction d’une évaluation biopsychosociale

Lorsque vous rédigez votre rapport d’évaluation biopsychosociale, il est important de tenir compte des personnes qui utiliseront votre évaluation pour fournir des soins. Voici des conseils pour vous aider à communiquer votre évaluation à vos collègues et aux autres fournisseurs de soins :

• Faites la différence entre les faits objectifs et les impressions subjectives : Assurez-vous de formuler l’information de manière à séparer les faits de vos impressions. Les faits objectifs comprennent les choses que le client a réellement dites, et les impressions subjectives comprennent la façon dont le client vous a paru. Veillez à préciser qui a dit, pensé ou fait quelque chose dans votre rapport. Par exemple, pour présenter un fait objectif, vous pouvez écrire : « Le client a dit qu’il s’est senti triste lorsqu’il a perdu sa mère. » Pour énoncer une impression subjective, vous pourriez écrire : « Le client semblait triste lorsqu’il a parlé de sa mère. »
• Créez un équilibre de l’information : Le but d’une évaluation biopsychosociale est d’éclairer le problème présenté et de vous aider à comprendre votre client. Pour obtenir une évaluation utile, assurez-vous que votre rapport comprend un mélange équilibré d’informations utiles, telles que les forces et les défis du client, les faits et les impressions, et les données provenant de diverses sources, si possible.
• Présentez les informations en fonction des priorités : Décidez quels problèmes sont les plus importants et nécessitent une attention urgente, et passez plus de temps à écrire sur ces questions dans votre rapport. Vous voudrez également présenter les problèmes primaires en premier.
• Tenez compte de l’exactitude : D’autres médecins ou thérapeutes peuvent lire votre rapport, il est donc crucial d’être aussi précis que possible. Assurez-vous de transmettre avec précision ce que le client ou d’autres sources ont dit ou fait et supprimez ou réécrivez les erreurs ou les informations trompeuses.
• Supprimez les détails non pertinents : Vous n’avez pas besoin d’inclure tout ce que le client a dit, pensé, ressenti ou fait dans votre rapport. Au lieu de cela, visez à inclure uniquement les informations pertinentes. Dans l’ensemble, vous devriez organiser le rapport d’une manière logique, facile à lire et à comprendre.

Utiliser la technologie pour réduire votre charge de documentation

Rédiger une évaluation biopsychosociale n’est qu’une partie de votre charge de documentation en tant que professionnel de la santé comportementale. En plus des évaluations, vous avez probablement des notes d’évolution, des notes de psychothérapie, des plans de traitement, des dossiers médicaux, des avis de confidentialité et des formulaires de consentement à remplir, à organiser et à garder en sécurité. Bien que ces documents vous permettent de traiter les clients et de fournir les meilleurs soins possibles, ils peuvent également prendre beaucoup de temps si vous n’utilisez pas d’outils de gestion documentaire.

Si vous avez besoin d’aide pour gérer la documentation dans votre cabinet, le logiciel de dossier médical électronique (DME) ICANotes pour la santé comportementale peut réduire le temps que vous passez à rédiger, organiser et rechercher des documents essentiels. ICANotes a été conçu par un psychiatre clinicien pour des professionnels de la santé comportementale et est un système de DSE complet. Avec ICANotes, vous pouvez :

• Scanner des formulaires ou des questionnaires pour conserver des fichiers numériques.
• Accéder rapidement et en toute sécurité aux dossiers des clients depuis votre téléphone, votre tablette ou votre ordinateur portable.
• Garder tous les dossiers, formulaires et notes organisés et conformes aux lois sur la confidentialité.
• Profitez des modèles personnalisables et de la population automatique de données pour réduire le temps de documentation.
• Assurez des notes précises et lisibles pour permettre une meilleure coordination des soins et un remboursement plus rapide.
• Gardez les clients engagés et satisfaits grâce au portail pratique des patients.

Dans l’ensemble, ICANotes peut vous aider à gérer un cabinet efficace et vous permettre de consacrer plus de temps à vos clients.

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