Selon les données de la CMS, plus de 72 millions d’Américains dépendent de Medicaid et du programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) pour leur assurance maladie, ce qui fait de Medicaid la plus grande source de couverture de santé du pays. Depuis que la loi sur les soins abordables de 2010 a donné aux États la possibilité d’étendre Medicaid à presque tous les Américains à faible revenu, l’inscription à Medicaid a bondi, Washington, D.C. et 36 États ayant choisi d’étendre la couverture à ce jour.
Bien que l’étendue de la couverture varie selon les États, la liste des prestations requises par la loi fédérale rend la couverture Medicaid assez complète. Il existe cependant des cas où un individu peut bénéficier de Medicaid en plus d’un ou plusieurs tiers payeurs. Ceux-ci incluent, mais ne sont pas limités à :
- Autre couverture subventionnée par le gouvernement. Un individu a droit à des prestations supplémentaires dans le cadre de Medicare, CHIP ou d’un autre programme public d’assurance maladie.
- Couverture médicale commerciale. Un individu pourrait être inscrit dans un plan de santé émis par un employeur ou privé tout en étant également admissible à Medicaid.
- Contrats de soins gérés. L’agence de l’État a passé un contrat avec une organisation de soins gérés (MCO) pour coordonner les soins des patients.
Responsabilité civile de Medicaid
En cas de couverture double ou multiple, la coordination des prestations (COB) détermine quel payeur a la responsabilité première de payer une demande avant Medicaid. Medicaid étant presque toujours le payeur de dernier recours, la COB est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de découvrir les tiers payeurs responsables, car elle garantit des taux de remboursement corrects pour les prestataires et l’accès à l’ensemble de la couverture pour les patients.
Bien que de nombreuses organisations de soins de santé aient remplacé des méthodes dépassées comme les demandes de COB par courrier par des approches plus proactives et axées sur les données, les déclarations des patients et les erreurs administratives restent des défauts inhérents – et coûteux. Les patients qui ont plusieurs sources de couverture mais qui déclarent Medicaid comme leur payeur principal déclenchent par inadvertance une série d’inefficacités qui, collectivement, peuvent coûter aux payeurs et aux prestataires des millions de dollars en frais administratifs. Et avec des paiements irréguliers de Medicaid comprenant 36,7 milliards de dollars de dépenses Medicaid en 2017, ce petit oubli a un impact financier énorme sur le système de santé et les contribuables.
Coordination des prestations Medicaid et Medicare
Pour les personnes qui sont éligibles à la fois pour Medicare et Medicaid (c’est-à-dire, doubles éligibles), Medicare est le principal payeur pour les services couverts par les deux programmes.
La double éligibilité n’est pas rare – en 2017, CMS a signalé 12 millions de bénéficiaires doublement éligibles inscrits à la fois dans Medicare et Medicaid. Cette population de patients a un impact substantiel sur le continuum des soins de santé, car elle a tendance à avoir une instance plus élevée de comorbidités (l’existence simultanée de deux ou plusieurs maladies chroniques) ainsi qu’un plus large éventail de conditions physiques et comportementales qui entraînent le besoin de soins à long terme. Cela rend la bonne coordination des prestations de Medicare et Medicaid essentielle à la bonne coordination des soins pour les patients à double éligibilité.
Alors que les règles de COB dictent l’allocation de la responsabilité de paiement entre Medicare et Medicaid, la compréhension de l’étendue des prestations de chaque programme peut être déroutante pour les patients et coûteuse pour l’écosystème des soins de santé. De nouveaux modèles de prestation de services cherchent à mieux coordonner les soins et les paiements en développant des plans de soins personnalisés, basés sur des équipes, qui intègrent les prestations de Medicaid et Medicare. Ces modèles comprennent :
- Les plans de besoins spéciaux à double éligibilité (D-SNP)
- Les plans Medicare-Medicaid (MMP)
- Les programmes de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE)
Coordination de Medicaid et des prestations commerciales
Pour les personnes qui ont Medicaid en plus d’une ou plusieurs politiques commerciales, Medicaid est, encore une fois, toujours le payeur secondaire.
Parce que les payeurs commerciaux rapportent presque toujours un taux de paiement plus élevé que Medicaid, négliger d’identifier la couverture tierce avant la facturation est plus qu’un casse-tête administratif – c’est une opportunité de revenu perdue. En plus d’obtenir des paiements plus élevés, l’identification de la couverture commerciale par une bonne coordination des prestations permet de s’assurer que les prestataires respectent les exigences de déclaration et réduit le besoin de refacturation. Et pour les services nécessitant une autorisation préalable, la COB permet aux prestataires d’obtenir ces autorisations auprès du payeur commercial approprié, ce qui garantit des taux de paiement précis et réduit les retards de programmation.
Coordination des prestations entre Medicaid et les MCO
Dans un environnement de soins gérés, la responsabilité des tiers est déterminée sur une base contractuelle, avec une surveillance supplémentaire de l’État.
Les organisations de soins gérés (MCO) – des plans de santé contractés par les agences Medicaid de l’État pour coordonner les soins pour les bénéficiaires – sont conçues pour fournir des soins de meilleure qualité à un coût moindre pour les patients et les États.
Une bonne coordination des prestations est essentielle à ces modèles de soins gérés, dans lesquels le paiement est lié à la valeur plutôt qu’au volume. Les MCO reçoivent une capitation fixe pour chaque membre, ce qui incite les prestataires à se concentrer sur l’obtention de meilleurs résultats pour les patients par les moyens les plus efficaces possibles. Mais selon Strategy+business, sur les 65 % de bénéficiaires de Medicaid qui sont inscrits dans un MCO, à peine 43 % des dépenses totales de Medicaid ont lieu dans le cadre de contrats de soins gérés.
Contrôler les coûts des soins de santé grâce à la coordination rationalisée des prestations
L’innovation continue dans la gestion du cycle des recettes est la clé de la maîtrise et de l’évitement des coûts des soins de santé. S’appuyer sur l’autodéclaration des patients et d’autres méthodes de collecte de données archaïques pour la COB met non seulement les informations sur la santé des patients en danger, mais contribue de manière substantielle aux milliards de dollars de gaspillage dans le système de soins de santé.
Pour les fournisseurs, maximiser les taux de remboursement et réduire la charge administrative commence par la rationalisation du processus de COB – et pour obtenir les meilleurs résultats, cela devrait se produire avant le point de soins.
Comment coordonnez-vous les prestations Medicaid dans votre organisation ?