6 Ganglions lymphatiques du cou
- Anatomie
- Classification des ganglions lymphatiques cervicaux
- Taille et proportions tridimensionnelles
- Hilum échogène (« signe hilaire ») et schéma de perfusion
- Forme du ganglion lymphatique
- Les frontières des ganglions lymphatiques
- Homogénéité de l’échotexture intranodale
- Distribution des ganglions lymphatiques
- Niveau dans le cou
Anatomie
L’utilisation de l’échographie a été validée dans l’examen des structures superficielles de la tête et du cou comme étant considérablement plus sensible que l’évaluation clinique par palpation dans l’identification et l’interprétation des 200 à 300 ganglions lymphatiques du cou et des modifications des tissus mous dans cette région. Étant donné l’exposition optimale des tissus mous cervicaux et la haute résolution spatiale, l’échographie diagnostique est la méthode de premier choix, car les ganglions lymphatiques de plus de 3 mm sont faciles à identifier. Le patient est généralement examiné avec le cou en hyperextension (voir chapitres 3 et 4).
La figure 6.1 montre l’aspect histologique d’un ganglion cervical typique. L’aspect échographique des ganglions cervicaux sur l’échographie haute résolution reflète leur structure et présente quelques caractéristiques distinctives.
Les ganglions lymphatiques du cou sont de forme ovale ou ellipsoïde. A l’intérieur du ganglion, il y a généralement une zone marginale hypoéchogène, qui peut être distinguée de la région hilaire centrale hyperéchogène (les sinus médullaires avec les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques efférents).
Classification des ganglions lymphatiques cervicaux
Taille et proportions tridimensionnelles
Bien que la taille d’un ganglion lymphatique du cou puisse être utilisée comme critère de classification, cela n’est pas sans poser problème. En raison de la configuration physiologique typique des ganglions lymphatiques cervicaux (ovale/ellipsoïde), le ganglion doit toujours être mesuré dans les trois plans orthogonaux : le diamètre est mesuré dans un axe long et deux axes courts (Figs. 6.2a, b).
Particules et pièges
Il existe un danger de confondre les ganglions lymphatiques du niveau II, qui se trouvent généralement au bord postérieur de la glande submandibulaire, avec le ventre postérieur du muscle digastrique tranché en oblique ou en coupe transversale. La structure pennée du muscle peut imiter un hile de ganglion lymphatique. La rotation de la sonde de 90° « sur la découverte » permet une identification rapide.
La plupart des travaux évaluant les ganglions lymphatiques sur la base de leur taille se réfèrent au diamètre de l’axe court. Les limites existantes de la taille de l’axe court, au-delà desquelles un ganglion est suspecté d’être malin, varient selon le niveau du ganglion (niveaux IB et II : ~8 mm ; niveaux IA, III, IV, V : ~5 mm). Comme le montre la pratique courante, ces limites ne peuvent être utilisées sans réserve. Les petits ganglions présentant des modifications malignes ont souvent des mesures inférieures à la valeur seuil et, à l’inverse, les ganglions réactifs hypertrophiés (par exemple, dans la mononucléose infectieuse) peuvent être considérablement plus grands.
La constellation clinique globale est déterminante pour l’évaluation. Il n’existe actuellement aucune technique d’imagerie permettant de classer avec certitude les micrométastases ou les petites métastases d’un diamètre maximal inférieur à 3 mm.
Hilum échogène (« signe hilaire ») et schéma de perfusion
Une structure échogène en forme de pomme de pin dépassant du centre du ganglion est visible sur les images en niveaux de gris (figures 6.3, 6.4, 6.5). Elle est parfois appelée « signe hilaire » ou « signe du hile » et constitue une partie normale de la morphologie du ganglion lymphatique. L’absence de cette structure centrale hyperéchogène dans la région hilaire peut être considérée comme un critère de malignité.
La transformation maligne entraîne des modifications ou une perte de la structure du ganglion lymphatique, avec une réduction ou une érosion du complexe hilaire central.
Le « signe hilaire » est confirmé par l’utilisation de l’échographie duplex à code couleur (CCDS), qui montre une perfusion hilaire à code couleur dans la zone centrale échogène. Les vaisseaux sanguins menant au ganglion et partant du ganglion peuvent être vus dans le hile, correspondant à la structure histologique (Fig. 6.6 ; 
Vidéo 6.1).
Le schéma de perfusion peut être utilisé pour déterminer l’angioarchitecture du ganglion, de sorte que tout changement pathologique puisse être identifié. Tschammler et ses collègues ont décrit des schémas distincts pour les ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le SDCC, indiquant une origine maligne ou non. Les ganglions lymphatiques réactifs hypertrophiés présentent un schéma vasculaire partant du hile et se ramifiant radialement ou comme les rayons d’une roue (Figs. 6.5, 6.7, 6.8 ; 
Vidéo 6.2).
Les changements par rapport à la structure normale qui peuvent être considérés comme suspects de malignité comprennent une vascularisation décentralisée, une perfusion périphérique ou un foyer avasculaire (Fig. 6.9). Dans l’aspect caractéristique d’une métastase, les vaisseaux sont distribués de façon périphérique autour de la capsule du ganglion (subcapsulaire ; Fig. 6.10 ; 
Vidéo 6.3).
Forme du ganglion lymphatique
La justification de l’inclusion de la forme du ganglion lymphatique comme critère de malignité est qu’un ganglion lymphatique de forme ovale/kidney augmente de volume pendant un processus inflammatoire. La forme ovale ou fusiforme est maintenue lorsque les changements sont réactifs (figures 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), mais la transformation maligne fait que le ganglion devient plus arrondi.
L’indice de Solbiati (valeur seuil 1,5 ou 2,0), qui représente la morphologie du ganglion lymphatique en termes de rapport entre l’axe long et l’axe court (rapport L/S), est fréquemment utilisé. Un ganglion dont l’indice <2,0 est suspecté d’être malin.
Particules et pièges
Les ganglions lymphatiques des niveaux IA et IB, des régions nucale et parotidienne, ont normalement une forme arrondie. Attention à ne pas suspecter trop rapidement une malignité lors de l’évaluation des ganglions de ces régions.
Les frontières des ganglions lymphatiques
Les ganglions lymphatiques cervicaux sont généralement bien délimités des tissus environnants et librement mobiles à la palpation échographique. En plus de mettre en évidence les couches d’impédance, la fonction zoom du système d’échographie permet de déterminer avec précision le mouvement du ganglion lors de la pulsation artérielle des environs (figures 6.14, 6.15 ; 
Vidéos 6.4, 6.5). Si un ganglion cervical n’est pas clairement défini, il faut d’abord se demander si les conditions de scintigraphie peuvent être défavorables.
S’il existe des signes d’infiltration étendue, la différenciation entre des modifications inflammatoires fortes et une hypertrophie néoplasique peut généralement être faite sur la base de la situation clinique.
Lors de processus inflammatoires, une mauvaise délimitation du ganglion lymphatique à l’échographie indique un processus s’étendant au-delà de la capsule, comme un abcès ou un phlegmon.
Lors d’une transformation maligne (métastase, lymphome), des marges mal définies ou des épaississements en forme de massue sont considérés comme indicatifs d’un élargissement/infiltration néoplasique de la capsule du ganglion lymphatique et donc, avec une sensibilité et une spécificité élevées, comme des critères clairs de malignité (Figs 6.16, 6.17). La mobilité des ganglions dans leurs gaines est réduite ou absente.
Fig. 6.1 Histologie d’un ganglion cervical typique. Les travées qui s’étendent au centre de la périphérie représentent le hile du ganglion lymphatique et contiennent, entre autres, les vaisseaux sanguins (astérisque). (Reproduit avec l’aimable autorisation de A. Agaimy MD, Institut de pathologie, Hôpital universitaire d’Erlangen, Allemagne.)
Fig. 6.2a Côté droit du cou, transversal, niveau II. Un ganglion lymphatique ovale dans une lymphadénite colique aiguë (RF) ; le ganglion présente un motif d’écho interne délicat avec des marges bien définies et mesure 30 mm × 15 mm dans les deux diamètres d’axe court. Le faisceau nerveux du nerf vague, observé en coupe transversale entre les artères carotides interne (ACI) et externe (ACE), est une découverte fortuite bien visible (astérisque). GSM, glande submandibulaire.
Homogénéité de l’échotexture intranodale
Selon l’enseignement classique, le cortex (hypoéchogène) et le hile (échogène) du ganglion lymphatique présentent une structure homogène à l’échographie (figure 6.18). La présence d’une échotexture nettement inhomogène est un critère pertinent de malignité (figures 6.19, 6.20, 6.21).
Particules et pièges
Il devient problématique que les derniers échographes à plus haute résolution et à affichage amélioré ne montrent presque jamais des ganglions lymphatiques complètement homogènes ; ils démontrent plutôt presque toujours certains éléments texturaux inhomogènes – mais pas réellement malins.
Si la structure du ganglion lymphatique est altérée à la suite d’une transformation maligne, la distinction entre cortex et hile est perdue (Fig. 6.22). L’échotexture est inhomogène avec des zones anéchogènes indiquant une nécrose et une perfusion réduite du centre de la tumeur (Figs. 6.23, 6.24).
En revanche, une zone anéchogène centrale dans un ganglion cervical réactif est typique de la formation d’un abcès. La liquéfaction avec une zone anéchogène centrale est observée notamment dans les infections à mycobactéries et l’actinomycose (voir ci-dessous). En revanche, des reflets échogènes ou des calcifications sont caractéristiques de la tuberculose et en cas de métastases d’un carcinome papillaire de la thyroïde.
Distribution des ganglions lymphatiques
Niveau dans le cou
En cas de processus inflammatoire, les ganglions lymphatiques situés dans les canaux de drainage des organes touchés présentent des modifications réactionnelles. Les ganglions cervicaux hypertrophiés dans la partie inférieure du cou sont relativement moins souvent affectés par l’inflammation et sont donc plus souvent détectables en présence d’une malignité. La situation clinique globale doit également être prise en compte pour pouvoir faire une évaluation appropriée (Fig. 6.25).
Noter la distribution des adénopathies aide à réduire le diagnostic différentiel (Figs. 6.26, 6.27). Les métastases des ganglions lymphatiques provenant de tumeurs solides sont généralement trouvées initialement en groupes situés dans les canaux de drainage lymphatique pertinents. En particulier dans les cas cervicaux, la manifestation de nombreux types de lymphomes malins a tendance à apparaître sous forme de conglomérat.
Parois et pièges
Les critères échographiques permettant d’évaluer si un ganglion cervical est malin ou non sont :
1. Taille et proportions tridimensionnelles
2. Détectabilité d’un hile ganglionnaire, schéma de perfusion
3. Forme du ganglion
4. Bordure du ganglion
5. Homogénéité de la structure intranodale
6. Distribution des ganglions
Fig. 6.2b Côté droit du cou, longitudinal, niveau II. Le ganglion ovale observé dans la lymphadénite colique aiguë mesure 32 mm sur son grand axe.
Fig. 6.3 Côté gauche du cou, transversal, niveau V. Ce ganglion présente un aspect caractéristique de l’inflammation (forme de rein, signe hilaire, texture homogène). MSCM, muscle stemocleidomastoid, VJI, veine jugulaire interne, WS, colonne vertébrale.
Fig. 6.4 Côté gauche du cou, transversal, CCDS. Un ganglion lymphatique rond, clairement défini, latéral à l’artère carotide commune (ACC), avec un « signe hilaire » classique et une perfusion hilaire observée sur le CCDS. Les vaisseaux hilaires afférents et efférents peuvent également être identifiés au bord droit du ganglion. Dans ce cas, l’hypertrophie massive du ganglion avec maintien des structures vasculaires et hilaires normales était due à un lymphome non hodgkinien. Une masse kystique dans la région inférieure du cou peut également être trouvée avec des métastases de carcinomes papillaires de la thyroïde.
Fig. 6.5 Submandibulaire, droite, transversale, CCDS. Un ganglion ovale avec la configuration classique d’un ganglion inflammatoire : » signe hilaire » net, forte perfusion hilaire visible avec des sous-vaisseaux se ramifiant en périphérie.
Fig. 6.6 Vue transversale du côté droit du cou au niveau II chez un enfant de 6 ans, CCDS. Un ganglion lymphatique ovale dans une lymphadénite colique aiguë (RF). Le ganglion mesure environ 25 mm (pour estimer visuellement la taille, on peut utiliser l’échelle située à droite de l’image au-dessus du pictogramme). On peut voir les structures vasculaires centrales se ramifier à partir du côté supérieur gauche du « signe hilaire » échogène. La perfusion est particulièrement intense en raison de l’acuité du processus infectieux et est cohérente avec le stade de la maladie. L’artère faciale (VA) apparaît à droite de l’image, l’artère carotide interne (ACI) et l’artère carotide externe (ACE) se trouvent au niveau II sous le ganglion lymphatique.
Fig. 6.7 Côté gauche du cou, transversal, niveau V, CCDS. Un ganglion lymphatique (voir aussi Fig. 6.3) avec un fort signe hilaire et un schéma de perfusion hilaire. VJI, jugulaire interne ; WS, épine vertébrale ; MSCM, muscle sternocléidomastoïdien. Diagnostic : Sarcoïdose.
Fig. 6.8 Côté gauche du cou, transversal, niveau II, CCDS. Deux ganglions lymphatiques (RF et calibre marqué) sont visibles au niveau II : ils sont ovales et bien délimités. Un fort « signe hilaire », des marges clairement définies et une perfusion hilaire, ainsi qu’un rapport L/S > 2,0, indiquent une hypertrophie réactive. ACI, artère carotide interne ; ACE, artère carotide externe ; MSCM, muscle sternocléidomastoïdien.
Fig. 6.9 Côté gauche du cou, transversal, niveau V, CCDS. Un ganglion lymphatique rond aux contours mal définis (astérisques) présente des parties et des trajets de vaisseaux irréguliers, totalement différents du schéma de perfusion hilaire central normal. Diagnostic : Métastase ganglionnaire.
Fig. 6.10 Côté gauche du cou, longitudinal, niveau IV, CCDS. Deux métastases rondes sans « signe hilaire » (RF) et avec une perfusion sous-capsulaire. Outre les échos internes inhomogènes, il existe une zone centrale plus hypoéchogène. Au niveau crânien, on peut voir le ventre du muscle omohyoïde (astérisque) en coupe transversale, et le bulbe carotidien est visible au bord gauche de l’image, ce qui place clairement les ganglions au niveau IV.
Fig. 6.11 Côté droit du cou, niveau IV, écran partagé. Allongé latéralement à la veine jugulaire interne (VJI) se trouve un ganglion lymphatique ovale élargi et réactif ; il a un rapport L/S de 2,0, est bien délimité et présente le » signe hilaire. » À gauche de l’image, on peut voir un autre ganglion lymphatique plus petit, de même configuration, en position médiale par rapport à la veine. ACC, artère carotide commune ; MSCM, muscle sternocléidomastoïdien. Diagnostic : Lymphadénite aiguë.
Fig. 6.12 Écran partagé, côté droit du cou, niveau III. Entre la veine jugulaire interne (VJI) et l’artère carotide commune (ACC) se trouve un ganglion lymphatique réactif ovale élargi ; il a un rapport L/S de 2,0, est bien délimité et présente le « signe hilaire ».
Fig. 6.13 Écran partagé, côté gauche du cou, niveau V, CCDS. Un ganglion lymphatique réactif ovale élargi ; il a un rapport L/S de 2,0, est bien délimité et présente à la fois le » signe hilaire » et une perfusion hilaire. MTRAP, muscle trapèze. Diagnostic : Toxoplasmose.
Fig. 6.14 Côté gauche du cou, transversal, niveau IV. Un ganglion lymphatique de niveau IV qui, à première vue, semble ovale et bien délimité. On peut voir une extension polycyclique à l’extrémité latérale. Ceci pourrait être considéré comme significatif chez un patient chez qui on suspecte une malignité, mais le patient concerné avait une infection aiguë des voies respiratoires. ACC, artère carotide commune ; MSCM, muscle stemocleidomastod ; NV, nerf vague ; RF, ganglion lymphatique ; VJI, veine jugulaire interne ; WS, colonne vertébrale.
Fig. 6.15 Côté gauche du cou, transversal, niveau IV. Une métastase ganglionnaire (RF) de forme arrondie irrégulière et aux marges clairement définies. L’échogénicité est homogène. ACC, artère carotide commune ; VJI, veine jugulaire interne.
Fig. 6.16 Écran partagé, côté droit du cou, niveau IV. Le ganglion lymphatique est de section polycyclique et repose directement sur la veine jugulaire interne (VJI). À droite de l’image se trouve un ganglion lymphatique ovale, bien délimité, vu en coupe longitudinale, et un second ganglion lymphatique, plus arrondi, situé crânialement. Aucun hile ne peut être distingué, que ce soit en coupe longitudinale ou transversale. ACC, artère carotide commune. Diagnostic : Métastase ganglionnaire.
Fig. 6.17 Plancher de la bouche, coupe transversale, niveau IA. Deux lésions rondes, occupant l’espace (RF), avec malignité du plancher de la bouche. Outre le critère de malignité rencontré dans les limites mal définies avec le muscle digastrique droit (MD), les deux ganglions lymphatiques sont de forme ronde ou polycyclique. Une autre caractéristique suspecte est l’inhomogénéité évidente du ganglion lymphatique au bord gauche de l’image. MGH, muscle géniohyoïdien ; MM, muscle mylohyoïdien. Diagnostic : Métastase des ganglions lymphatiques.
Fig. 6.18 Côté gauche du cou, longitudinal. Un ganglion lymphatique ovale, bien délimité, au niveau II, bordant le lit de la glande parotide (GP). La structure échogène correspond à un « signe hilaire ». Au niveau crânien du ganglion lymphatique ovale se trouve ce qui semble être une autre lésion arrondie occupant l’espace avec des septa échogènes centraux. Il s’agit cependant du muscle digastrique (MD) vu en coupe transversale, qui peut être confondu morphologiquement avec un ganglion lymphatique. Plus crânialement, trois ganglions lymphatiques peuvent être identifiés dans l’apex du pôle inférieur échogène de la parotide. Les ganglions lymphatiques situés au bord inférieur de la glande parotide et qui sont simultanément voisins de la face latéro-postérieure de la glande submandibulaire sont également appelés « ganglions de Küttner ». Diagnostic : Lymphadénite aiguë du cou et de la glande parotide dans une infection virale.
Fig. 6.19 Côté droit du cou, niveau II/III. La lésion d’occupation de l’espace avec un schéma d’écho inhomogène se situe sur l’artère carotide externe (ACE) et l’artère carotide interne (ACI), médialement à la veine jugulaire interne (VJI). D’un point de vue morphologique, un kyste branchial peut sembler similaire, mais ne présenterait pas de perfusion intrinsèque. MSCM, muscle sternocléidomastoïdien. Diagnostic : Métastase des ganglions lymphatiques.
Fig. 6.20 Écran partagé, côté droit du cou, niveau IV, CCDS. La lésion d’occupation de l’espace (RF) avec un schéma d’écho inhomogène est située latéralement à l’artère carotide commune (ACC) et à la veine jugulaire interne (VJI). La perfusion est périphérique et décentralisée : en outre, des échos internes échogènes irréguliers sont compatibles avec des métastases. MSCM, muscle sternocléidomastoïdien. Diagnostic : Métastase ganglionnaire.
Fig. 6.21 Ecran partagé, côté droit du cou, niveau III. Un ganglion lymphatique (RF) chez un patient suivi pour une affection maligne ; les marges caudales montrent une extension marquée. Par rapport à l’architecture normale, il existe une inhomogénéité marquée. ACC, artère carotide commune ; VJI, veine jugulaire interne ; MSCM, muscle sternocléidomastoïdien. Diagnostic : Récidive de métastase des ganglions lymphatiques, 6 mois après le traitement multimodal initial.
Fig. 6.22 Représentation schématique des changements morphologiques des métastases. Ces transfornations morphologiques au sein d’un ganglion lymphatique illustrent les résultats échographiques de la malignité.
Fig. 6.23 Côté gauche du cou, longitudinal, niveau III. Une métastase ganglionnaire ronde aux bords irréguliers présente un centre anéchogène, ce qui indique une nécrose causée par la transformation métastatique. VJI, veine jugulaire interne ; MSCM, muscle sternocléidomastoïdien.
Fig. 6.24 Côté gauche du cou, niveau II. Médiale aux artères carotides interne et externe, la métastase ronde présente un centre anéchogène compatible avec une nécrose centrale ; ceci est considéré comme un signe de malignité. À gauche, en position médiane sur l’image, se trouve une tumeur primaire hypoéchogène mal définie (TU) du côté gauche de l’oropharynx. La veine jugulaire interne (VJI) est compromise et peut être vue entre le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien (MSCM) et l’artère carotide interne (ACI). La veine peut être mieux démontrée avec une manœuvre de Valsalva. ACI, artère carotide externe.
Fig. 6.25 Écran partagé, côté droit du plancher de la bouche. Les deux ganglions lymphatiques paramédians ronds avec échos internes inhomogènes se trouvent à droite dans le niveau IA. En cas d’infection dentaire aiguë, ces deux ganglions lymphatiques (RF1 et RF2), qui présentent tous deux un faible « signe hilaire » et des marges clairement définies, correspondraient à une hypertrophie réactive ; cependant, ces deux ganglions lymphatiques peuvent être considérés comme des métastases possibles en cas de suspicion clinique de cancer du plancher buccal, de la langue ou de la région des sinus. MD, muscle digastrique ; MGH, muscle géniohyoïdien ; MM, muscle mylohyoïdien. Diagnostic histologique : Métastase des ganglions lymphatiques.
Fig. 6.26 Côté gauche du cou, transverse, niveau V. Multiples ganglions lymphatiques ronds supraclaviculaires et infraclaviculaires (RF) avec une échotexture hypoéchogène. Les ganglions lymphatiques ont des marges mal définies en partie et aucune structure hilaire échogène visible. ACC, artère carotide commune ; MSCM, muscle stermocleidomastoid ; VJI, veine jugulaire interne. Diagnostic : Métastases d’un carcinome bronchique à petites cellules.