1. Iatrogène – causée par une procédure médicale
a. Fuite de LCR après ponction lombaire (souvent connue sous le nom de maux de tête après ponction durale = PDPH)
C’est la cause la plus fréquente d’une fuite de LCR rachidien. La dure-mère lombaire est intentionnellement ponctionnée pour diverses raisons diagnostiques et thérapeutiques. Un exemple serait une ponction lombaire diagnostique (PL) chez un patient que l’on croit atteint de méningite, afin d’analyser et de mettre en culture le liquide céphalo-rachidien. Un autre exemple serait une ponction lombaire pour l’injection d’un produit de contraste pour un type d’imagerie de la colonne vertébrale connu sous le nom de myélographie. Une raison thérapeutique courante serait l’anesthésie rachidienne. Le plus souvent, ces trous guérissent rapidement, mais dans certains cas, ce n’est pas le cas. Nous savons que le risque de PDPH est plus faible lorsque la procédure est réalisée par des cliniciens plus expérimentés, lorsque des aiguilles plus petites sont utilisées et lorsqu’un type d’aiguille de ponction lombaire (PL) moins traumatisant (pointe de crayon vs aiguille pointue) est utilisé.
b. Des déchirures durales peuvent se produire par inadvertance au moment des injections épidurales. (L’espace épidural se trouve dans le canal rachidien à l’extérieur de la dure-mère et de la moelle épinière)
c. Ils peuvent survenir au moment d’une chirurgie rachidienne ou autre.
d. Un surdrainage de la dérivation du LCR peut provoquer une hypotension intracrânienne.
e. La chiropraxie ou d’autres manipulations de la colonne vertébrale ont été signalées comme une autre cause.
2. Traumatique – causé à la suite d’une blessure.
Des fuites traumatiques ont été signalées en association avec des blessures du plexus brachial, des blessures de la colonne vertébrale, des blessures sportives et des chutes.
3. Spontanée – survenant avec un précipitant minimal ou sans précipitant clair.
Les événements ou les facteurs mécaniques couramment rapportés associés à l’apparition des symptômes comprennent le soulèvement d’objets petits ou grands, les efforts, les étirements, les changements de position, les activités sportives, les montagnes russes et les chutes. Certains de ces événements pourraient être classés comme traumatiques.
a. Les fuites spontanées de LCR rachidien peuvent être associées à une pathologie rachidienne telle que du matériel discal calcifié ou des éperons osseux. Ces fuites sont généralement ventrales, ou en avant de la moelle épinière.
b. Il y a de plus en plus de preuves suggérant qu’une proportion significative de fuites spontanées de LCR rachidien se produisent à la suite d’une faiblesse préexistante de la dure-mère. Une série de défauts de la dure-mère ont été signalés lors de la chirurgie. La microscopie électronique de la dure-mère a révélé des anomalies dans une proportion importante de cas. Les troubles héréditaires du tissu conjonctif (TCD) sont plus fréquents chez les personnes atteintes ; l’hypotension intracrânienne peut être la première manifestation observée. Le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos (classique et d’hypermobilité) et des troubles héréditaires du tissu conjonctif non spécifiés ont été signalés. Il a été démontré que les patients présentant des fuites spontanées de LCR rachidien ont un risque plus élevé d’anévrisme intracrânien, de valve aortique bicuspide et d’anévrisme de l’aorte thoracique, et doivent être évalués par HDCT.
c. Une connexion anormale entre l’espace normal contenant le LCR et les veines situées à l’extérieur de la dure-mère peut se développer. C’est ce qu’on appelle une fistule LCR-veineuse. On ne sait pas encore comment ces fistules se développent.
Les fuites spontanées de LCR rachidien sont peu fréquentes, mais pas rares. Une estimation de l’incidence annuelle est de 5 sur 100 000, mais cela n’a pas été bien étudié. Malheureusement, les erreurs de diagnostic et les diagnostics retardés sont fréquents dans ce sous-ensemble.
Points clés
- L’utilisation d’aiguilles LP à pointe crayon réduit le risque de céphalées post-ponction durale.
- Les fuites de LCR rachidiennes spontanées sont reconnues moins facilement que les fuites de LCR rachidiennes iatrogènes.
- Les fuites spontanées de LCR rachidien sont souvent associées à un trouble héréditaire sous-jacent du tissu conjonctif ; l’hypotension intracrânienne peut être la première manifestation notée.
- Les fuites spontanées de LCR rachidien sont également associées à une pathologie rachidienne préexistante.
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