Un homme de 70 ans s’est présenté à la consultation externe de son hématologue le 12 juillet 2016 avec 3 semaines de fièvre intermittente, des myalgies, des céphalées, des acouphènes et un exanthème, qui avait débuté sous son œil gauche. Ses antécédents ont révélé un lymphome à cellules du manteau (un lymphome non hodgkinien à cellules B) en 2010, qui a été initialement traité par R-CHOP (rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine et prednisolone), cytarabine à haute dose et autogreffe de cellules souches. Après avoir obtenu une réponse complète, il a développé une maladie progressive en 2015, qui a été traitée par R-CHOP. Une deuxième réponse complète a été obtenue, et il a continué à recevoir une maintenance par rituximab tous les deux mois jusqu’en juillet 2016. Pour ses symptômes actuels, il a été traité par azitromycine. Un dermatologue consultant a observé des macules érythémateuses généralisées, nummulaires à la taille de la paume et non prurigineuses, épargnant la plante des pieds, ce qui a été considéré comme une éruption médicamenteuse ou une réaction cutanée para-infectieuse. Une biopsie cutanée abdominale a révélé une dermatite périvasculaire chronique non spécifique, jugée compatible avec une réaction d’hypersensibilité. Une PCR sur le sang s’est révélée négative pour l’EBV et le CMV, et un écouvillonnage nasopharyngé était négatif pour les virus respiratoires. La dose suivante de rituximab a été reportée au 18 juillet, date à laquelle l’érythème s’est résorbé et il ne reste que des myalgies mineures. À partir du 22 juillet, le patient a commencé à ressentir une céphalée du côté droit avec une rhinorrhée du côté droit et un larmoiement, des acouphènes dans les deux oreilles et une sensation différente pour le goût, ainsi que des épisodes (sub)fébriles récurrents. A partir du 1er août, il a noté une paralysie faciale gauche, et le 23 août, le patient a été admis dans le service de neurologie avec des symptômes progressifs. À ce moment-là, il avait développé une démarche instable à base large, un léger tremblement d’action, une légère apathie, une dysphagie et une perte d’audition. Il présentait un érythème sur ses poignets et son coude gauche et avait perdu 6 kg. L’IRM de son cerveau a révélé des lésions périventriculaires de la substance blanche et un renforcement pathologique de plusieurs nerfs crâniens (nerfs trijumeau et vestibulocochléaire bilatéraux et nerf hypoglosse droit, Fig. 1). Ces résultats ont fait suspecter une rechute du lymphome à cellules du manteau dans le système nerveux central, pour laquelle une ponction lombaire diagnostique a été effectuée, et de la prednisone intrathécale associée à du méthotrexate a été administrée. Une différenciation leucocytaire périphérique était normale en dehors d’une lymphopénie (0,30 × 109/ml), tandis que les IgA totales (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) et IgG (2,92 g/l) étaient réduites (Tableau 1). Le LCR présentait 279 leucocytes/μl contenant 60 % de cellules T non clonales et seulement 0,001 % de cellules B non clonales, ainsi qu’une élévation des protéines (2,55 g/l) (fichier additionnel 1 : tableau S1). Cinq jours après la ponction lombaire et la chimiothérapie intrathécale, l’état du patient s’est détérioré avec des nausées, un nystagmus et une progression de la démarche instable. Une IRM a été répétée et a montré une petite augmentation du rehaussement leptoméningé basal et cérébelleux, ainsi qu’une ischémie focale récente dans le bulbe rachidien droit. Un autre scanner corporel et un PET-CT n’ont pas révélé de lymphome ou d’absorption pathologique de FDG. Des analyses répétées du liquide céphalorachidien (LCR) comprenant un immunophénotypage n’ont pas révélé de cellules malignes, ce qui a incité à rechercher un autre diagnostic.
a Séquence d’impulsions 3D en écho gradient fortement pondérée en T1 obtenue après administration de gadolinium intraveineux montre un rehaussement de contraste pathologique du nerf trijumeau droit, dans le segment cisternal. b Cette séquence d’impulsions 3D FLAIR turbo écho de spin révèle des anomalies de signal hyper intense dans le pons et le pédoncule cérébelleux moyen droit. c Séquence FLAIR sagittale paramédiane montrant des anomalies de signal hyperintense confluentes périventriculaires très certainement liées à une inflammation due à une neuroborréliose
Une biopsie cutanée a exclu la sarcoïdose. En outre, le LCR était négatif pour tous les tests microbiologiques effectués (fichier supplémentaire 1 : tableau S2) et les PCR étaient négatives pour Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), le genre de la fièvre récurrente transmise par les tiques, ainsi qu’une PCR spécifique à l’espèce pour Borrelia miyamotoi (tableau 1, fichier supplémentaire 1 : méthodes supplémentaires). La sérologie était négative pour le VIH et Treponema pallidum (Additional file 1 : Table S2), et les IgM et IgG de Borrelia dans le sérum étaient négatifs (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italie) (Tableau 1). Le patient a mentionné des promenades régulières avec son chien dans les bois, mais ne se souvenait d’aucune piqûre de tique.
Pendant son admission, la résolution spontanée des symptômes a fait que le patient a refusé une biopsie cérébrale et il est sorti le 22 septembre sans diagnostic définitif. En raison d’une rechute de dysarthrie, dysphagie, déclin cognitif, ataxie et une nouvelle parésie du nerf facial droit, il a été réadmis le 5 octobre. Alors qu’une biopsie cérébrale était déjà prévue, une ponction lombaire a été répétée et une PCR sur B. burgdorferi s.l. s’est avérée faiblement positive (valeur Ct 37), confirmée par séquençage et PCR dans un second laboratoire. Le patient a été diagnostiqué avec une neuroborréliose et a été traité avec de la ceftriaxone 2 g/d par voie intraveineuse pendant un mois. Après une aggravation initiale des symptômes dans les deux premiers jours, il a connu un rétablissement et a pu poursuivre les deux dernières semaines de traitement dans un cadre de soins à domicile. Finalement, une dysarthrie et une dysphagie minimes étaient les seuls symptômes restants après le traitement.
Après avoir établi le diagnostic de neuroborréliose chez ce patient, nous nous sommes intéressés à savoir si d’autres tests sérologiques auraient permis d’établir le diagnostic, ou si ce patient était vraiment séronégatif (ce qui est extrêmement rare). Nous avons également comparé la sérologie pendant (4-11-2016) et après le traitement (19-01-2017). La sérologie était négative dans les tests ELISA Enzygnost IgM et IgG (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Allemagne), ELISA peptide C6 (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) et Liaison IgM dans tous les sérums, tandis que l’IgG Liaison est devenu équivoque dans les sérums intra et post-traitement. Il est intéressant de noter que les blots d’IgM et d’IgG (Mikrogen GmbH, Neuried, Allemagne) étaient négatifs, seule une bande d’IgG p41 étant positive dans tous les échantillons de sérum testés. Une PCR rétrospective sur la biopsie de la peau n’a pas permis de détecter l’ADN de Borrelia.