|
|
 Version imprimée |
.
Numéro 64 janvier 2005
MALADIE DU FOIE ALCOOLIQUE
Le foie est l’un des organes les plus grands et les plus complexes du corps. Il stocke l’énergie et les nutriments vitaux, fabrique les protéines et les enzymes nécessaires à une bonne santé, protège le corps contre les maladies et décompose (ou métabolise) et aide à éliminer les toxines nocives, comme l’alcool, du corps.
Parce que le foie est le principal organe responsable du métabolisme de l’alcool, il est particulièrement vulnérable aux lésions liées à l’alcool. Même trois verres à la fois peuvent avoir des effets toxiques sur le foie lorsqu’ils sont associés à certains médicaments en vente libre, comme ceux qui contiennent de l’acétaminophène.
Ce numéro d’Alerte alcool examine le diagnostic et le traitement de la maladie alcoolique du foie (ALD), une conséquence grave et potentiellement mortelle de la consommation d’alcool. Une autre pathologie, l’hépatite C, également présentée ici, se retrouve souvent chez les patients atteints d’ALD.
ALD-FROM STEATOSIS TO CIRRHOSIS
L’ALD comprend trois affections : la stéatose hépatique, l’hépatite alcoolique et la cirrhose. Une consommation excessive d’alcool pendant quelques jours seulement peut entraîner un foie « gras », ou stéatose – le stade le plus précoce de la maladie alcoolique du foie et le trouble hépatique induit par l’alcool le plus courant. La stéatose se caractérise par une accumulation excessive de graisse à l’intérieur des cellules du foie. Cet état peut toutefois être inversé lorsque la consommation d’alcool cesse.
La consommation excessive d’alcool pendant de longues périodes peut entraîner une affection plus grave et potentiellement mortelle, l’hépatite alcoolique – une inflammation du foie. Les symptômes comprennent des nausées, un manque d’appétit, des vomissements, de la fièvre, des douleurs et une sensibilité abdominales, une jaunisse et, parfois, une confusion mentale. Les scientifiques pensent que si la consommation d’alcool se poursuit, chez certains patients, cette inflammation finit par entraîner une cirrhose alcoolique, dans laquelle les cellules saines du foie sont remplacées par du tissu cicatriciel (fibrose), laissant le foie incapable d’assurer ses fonctions vitales.
La présence d’une hépatite alcoolique est un signal d’alarme indiquant que la cirrhose pourrait bientôt suivre : Jusqu’à 70 % de tous les patients atteints d’hépatite alcoolique peuvent finir par développer une cirrhose (1). Les patients atteints d’hépatite alcoolique qui arrêtent de boire peuvent avoir une guérison complète de la maladie du foie, ou ils peuvent encore développer une cirrhose.
La cirrhose du foie est une cause majeure de décès aux Etats-Unis (2,3). En 2000, elle était la 12e cause de décès. Les taux de mortalité par cirrhose varient considérablement selon les groupes d’âge : Ils sont très faibles chez les jeunes mais augmentent considérablement à l’âge moyen. En fait, la cirrhose est la quatrième cause de décès chez les personnes âgées de 45 à 54 ans (4).
D’autres facteurs que l’alcool peuvent également influencer le développement de l’ALD, notamment des facteurs démographiques et biologiques tels que l’origine ethnique et raciale, le sexe, l’âge, l’éducation, le revenu, l’emploi et les antécédents familiaux de problèmes d’alcool (5).
Les femmes ont un risque plus élevé que les hommes de développer une cirrhose (6). Ce risque plus élevé peut être le résultat de différences dans la façon dont l’alcool est absorbé et décomposé. Lorsqu’une femme boit, l’alcool dans son sang atteint un niveau plus élevé que celui d’un homme, même si tous deux boivent la même quantité. Les substances chimiques impliquées dans la dégradation de l’alcool diffèrent également entre les hommes et les femmes. Par exemple, l’estomac des femmes peut contenir une quantité moindre d’une enzyme clé (alcool déshydrogénase) nécessaire à la dégradation initiale de l’alcool. Cela signifie qu’une femme décompose l’alcool plus lentement, ce qui expose son foie à des taux d’alcoolémie plus élevés pendant de plus longues périodes (7) – une situation potentiellement toxique pour le foie. Les différences dans la façon dont le corps d’une femme décompose et élimine l’alcool peuvent également être liées à la quantité et à la fréquence de ses consommations, au fait que des œstrogènes sont présents dans son corps, et même à la taille de son foie (8).
DIAGNOSTIC
Diagnostiquer l’ALD est un défi. Des antécédents de forte consommation d’alcool ainsi que certains signes physiques et des tests de laboratoire positifs pour une maladie du foie sont les meilleurs indicateurs de la maladie. La dépendance à l’alcool n’est pas nécessairement une condition préalable à l’ALD, et l’ALD peut être difficile à diagnostiquer car les patients minimisent ou nient souvent leur abus d’alcool. Le fait que les examens physiques et les résultats de laboratoire peuvent ne pas indiquer spécifiquement une ALD est encore plus déroutant (9).
Le diagnostic repose généralement sur les tests de laboratoire de trois enzymes hépatiques : la gamma-glutamyltransférase (GGT), l’aspartate aminotransférase (AST) et l’alanine aminotransférase (ALT). Une maladie du foie est le diagnostic le plus probable si le taux d’AST est plus de deux fois supérieur à celui de l’ALT (9), un ratio que certaines études ont trouvé chez plus de 80 % des patients atteints de maladie alcoolique du foie. Un taux élevé de l’enzyme hépatique GGT est un autre indicateur de la consommation excessive d’alcool et des lésions hépatiques. Des trois enzymes, la GGT est le meilleur indicateur d’une consommation excessive d’alcool, mais la GGT est présente dans de nombreux organes et est également augmentée par d’autres drogues, de sorte qu’un taux élevé de GGT ne signifie pas nécessairement que le patient abuse de l’alcool.
Traitement
Les stratégies de traitement de l’ALD comprennent des changements de mode de vie pour réduire la consommation d’alcool, le tabagisme et l’obésité, une thérapie nutritionnelle, une thérapie pharmacologique et éventuellement une transplantation hépatique (en cas de cirrhose).
Changements du mode de vie
-L’abstinence d’alcool est vitale pour prévenir d’autres lésions hépatiques, la cicatrisation et éventuellement le cancer du foie ; elle semble bénéficier aux patients à chaque stade de la maladie. Bien que seules quelques études aient examiné spécifiquement les effets de l’abstinence sur la progression de l’ALD, pratiquement toutes ont montré que l’abstinence d’alcool est bénéfique (10,11).De nombreuses personnes qui boivent de l’alcool fument également des cigarettes, et des études européennes ont montré que la cicatrisation du foie se produit plus rapidement chez les patients en ALD qui fumaient (12,13). L’obésité est un autre facteur associé aux maladies du foie, plus précisément au développement de la stéatose hépatique et de la stéatohépatite non alcoolique, un trouble similaire à l’hépatite alcoolique. Ainsi, l’arrêt du tabac et le maintien d’un poids sain sont deux mesures supplémentaires que les patients peuvent prendre pour réduire ou prévenir d’autres lésions hépatiques.
Traitement de la maladie hépatique alcoolique
Modification du mode de vie (diminution de la consommation d’alcool, arrêt du tabac, perte de poids).
Supplémentation nutritionnelle, vitaminique appropriée.
Utilisation de pentoxifylline ou de prednisone pour l’hépatite alcoolique.
Médecine complémentaire et alternative (par ex, SAMe) pour la cirrhose.
Greffe chez certains patients abstinents atteints d’une maladie grave.
Traitement nutritionnel
Bien que les boissons alcoolisées contiennent des calories, la recherche suggère que dans certaines conditions, ces calories n’ont pas autant de valeur pour l’organisme que celles provenant d’autres nutriments (14). En outre, de nombreux alcooliques souffrent de malnutrition, ce qui peut entraîner des lésions hépatiques et une altération de la fonction hépatique (15). De nombreux buveurs absorbent moins que la quantité quotidienne recommandée de glucides, de protéines, de graisses, de vitamines (A, C et B, notamment la thiamine ) et de minéraux (tels que le calcium et le fer).
Pour prévenir ces carences, les cliniciens doivent fournir aux alcooliques une alimentation équilibrée. Les compléments alimentaires peuvent prévenir ou soulager certains des effets nocifs de l’alcool. Par exemple, les lésions cérébrales résultant d’un manque de vitamine B1, qui peuvent entraîner des troubles tels que le syndrome de Wernicke-Korsakoff, peuvent être inversées dans une certaine mesure. Comme la vitamine B1 peut généralement être administrée sans danger, les cliniciens recommandent souvent que tous les alcooliques en traitement reçoivent 50 milligrammes de thiamine par jour (soit par injection si les patients sont hospitalisés, soit par voie orale). Les alcooliques devraient également recevoir des suppléments de vitamines B2 (riboflavine) et B6 (pyridoxine) aux doses que l’on trouve dans les multivitamines standard. La vitamine A, cependant, peut être toxique lorsqu’elle est associée à l’alcool et ne devrait être administrée qu’aux alcooliques qui présentent une carence bien documentée et qui peuvent arrêter ou réduire considérablement leur consommation d’alcool (15).En plus des compléments alimentaires, les alcooliques souffrant de malnutrition modérée pourraient bénéficier d’un traitement par stéroïdes anabolisants (16). Ces composés, qui sont dérivés de l’hormone mâle testostérone, peuvent être utilisés à court terme pour favoriser la « construction » globale du corps et, par conséquent, peuvent aider l’alcoolique à mieux se remettre de la malnutrition.
Thérapies émergentes
Les études sur les animaux aident les chercheurs à trouver d’autres compléments alimentaires qui pourraient aider au traitement des maladies du foie. Par exemple, la consommation de certaines graisses saines (appelées triglycérides à chaîne moyenne, ou TCM) peut contribuer à réduire l’accumulation de graisses nocives dans le foie (17,18). Les TCM ne sont généralement disponibles que dans les magasins d’aliments naturels sous forme de complément alimentaire.Le stress oxydatif joue un rôle majeur dans le développement de la maladie alcoolique du foie. Le stress oxydatif se produit lorsque des molécules d’oxygène nocives, ou radicaux libres, se forment dans l’organisme. Ces molécules sont hautement chargées et très instables. Elles provoquent des changements cellulaires dans leur effort pour s’associer à la molécule disponible la plus proche, blessant les cellules et modifiant leur fonction. Les antioxydants peuvent aider à prévenir ces dommages causés par les radicaux libres.
Un antioxydant important, le glutathion, ou GSH, ne peut pas être utilisé comme complément car cette substance ne peut pas pénétrer directement dans les cellules menacées par le stress oxydatif. Cependant, les chercheurs utilisent un composé précurseur, la molécule S-adénosylméthionine (SAMe), qui peut pénétrer dans les cellules puis se décomposer pour former l’antioxydant utile. Lorsque la SAMe a été administrée à des patients atteints de cirrhose alcoolique dans le cadre d’un essai clinique, ceux-ci étaient nettement moins susceptibles de mourir ou de nécessiter une greffe du foie dans les deux années suivantes, par rapport aux patients qui avaient reçu une substance inactive (c’est-à-dire un placebo) (19). De plus, l’étude n’a détecté pratiquement aucun effet secondaire nocif du traitement par la SAMe. Ainsi, cette approche semble être prometteuse pour le traitement des patients atteints d’ALD (20).
Traitement pharmacologique
Il n’existe aucune thérapie approuvée par la FDA pour la cirrhose alcoolique ou l’hépatite alcoolique. Cependant, plusieurs médicaments ont été utilisés « hors indication », notamment la pentoxifylline (PTX) et les corticostéroïdes. La PTX s’est avérée efficace chez les patients atteints d’hépatite alcoolique grave. Akriviadis et ses collègues (21) ont traité 49 patients avec de la PTX et 52 patients avec un placebo (vitamine B12) pendant 4 semaines et ont constaté que la PTX améliorait la survie : 12 patients PTX sont décédés (24,5 %), contre 24 patients placebo (46 %).Bien que les corticostéroïdes soient la forme de thérapie la plus étudiée pour l’hépatite alcoolique, leur utilité pourrait n’être que de courte durée. Mathurin et ses collègues (22) ont rapporté une amélioration significative de la survie à 28 jours (85% contre 65%) chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévèrement malades, mais cet avantage de survie ne s’est pas prolongé au-delà d’un an. La plupart des investigateurs s’accordent à dire que si des corticostéroïdes sont utilisés, ils doivent être réservés aux patients présentant la maladie hépatique la plus grave. De plus, les corticoïdes ont des effets secondaires bien documentés, notamment l’augmentation du risque d’infection, qui est déjà important chez les patients atteints d’hépatite alcoolique (9).
TRANSPLANTATION
La transplantation de foie est actuellement le seul traitement définitif de l’insuffisance hépatique sévère (stade terminal). Au total, 41 734 greffes de foie utilisant des organes provenant de cadavres ont été réalisées aux États-Unis entre 1992 et 2001 (23). Parmi celles-ci, 12,5 % ont été réalisées chez des patients atteints d’ALD, et 5,8 % chez des patients atteints d’ALD et d’une infection concomitante par le virus de l’hépatite C (VHC), ce qui fait de l’ALD la deuxième raison la plus fréquente (après l’infection par le VHC seul) pour une transplantation (24).
Les patients atteints d’ALD doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie pour déterminer s’ils sont de bons candidats à la transplantation. Ce dépistage porte sur tous les problèmes médicaux coexistants, tels que les lésions cardiaques, le cancer, la pancréatite et l’ostéoporose, qui pourraient influencer le résultat de la transplantation. Il comprend une évaluation psychologique pour identifier les patients les plus susceptibles de rester abstinents et de se conformer au régime médical strict qui suit l’intervention (24).
Pour que la transplantation soit un succès chez les patients alcooliques, il est essentiel qu’ils restent abstinents après l’intervention et qu’ils se conforment à un régime médical exigeant (par exemple, prendre systématiquement les médicaments anti-rejet nécessaires). La réalisation systématique d’évaluations psychiatriques avant que les patients ne soient inscrits sur la liste des candidats à la transplantation permet d’identifier ceux qui pourraient ne pas être en mesure de répondre à ces critères (24).
En raison de la pénurie d’organes donnés, la transplantation chez les patients atteints d’une maladie alcoolique du foie reste controversée, principalement en raison de la crainte que le foie transplanté ne soit « gaspillé » si le patient rechute dans l’alcool et endommage également le nouveau foie. Pourtant, les taux de rechute chez les patients après une transplantation sont plus faibles que chez les patients suivant un traitement contre l’alcoolisme, et les rechutes graves qui ont des effets néfastes sur le foie transplanté ou sur le patient sont rares. En revanche, les patients qui reçoivent une greffe en raison d’une infection par les virus de l’hépatite B ou C connaissent généralement une récidive de la maladie et sont plus susceptibles de perdre le foie transplanté en raison de la récidive de ces infections (24).
Une autre préoccupation est que les patients atteints d’ALD ne seront pas en mesure de se conformer au régime de médicaments anti-rejet, mais cela n’a pas été soutenu par la recherche. Les taux de rejet du foie sont similaires pour les patients transplantés pour une ALD et ceux transplantés pour d’autres types de maladies du foie, ce qui indique des taux comparables d’observance des médicaments anti-rejet. Enfin, on pensait que les patients atteints d’ALD utiliseraient plus de ressources, entraînant ainsi des coûts plus élevés que les patients non atteints d’ALD, mais là encore, cette hypothèse n’a pas été corroborée par les données de la recherche (25).Contrairement à ces hypothèses négatives sur l’utilisation des greffes de foie chez les patients atteints d’ALD, de nombreux cliniciens soutiennent que l’ALD est, en fait, une excellente raison pour une greffe de foie. L’amélioration générale des patients atteints d’ALD après la transplantation, y compris une productivité plus élevée et une meilleure qualité de vie, justifie d’envisager une transplantation hépatique chez ces patients. De plus, les coûts à long terme de la transplantation et de la gestion ultérieure du patient alcoolique pourraient bien être inférieurs aux coûts de la gestion de l’alcoolisme et de l’ALD sans transplantation (26).
SUMMAIRE
Le foie est l’un des plus grands organes du corps. Il remplit de nombreuses fonctions vitales nécessaires au maintien d’une bonne santé. Le foie est remarquablement résilient pour répondre aux maladies et aux infections et, en fait, dans certaines circonstances, il peut même générer de toutes nouvelles sections de lui-même pour remplacer celles qui sont malades.
L’alcool est une toxine particulièrement nocive pour le foie, et la maladie alcoolique du foie – en particulier la cirrhose – est l’une des principales causes de décès liés à l’alcool. Toutes les personnes qui boivent beaucoup ne développent pas l’ALD. D’autres facteurs que l’alcool influencent également le développement de la maladie, notamment des facteurs démographiques, biologiques et environnementaux. Néanmoins, l’arrêt de la consommation d’alcool peut contribuer à atténuer, voire à inverser, l’ALD, en particulier aux premiers stades de la maladie.Le traitement de l’ALD comprend des changements de mode de vie, comme l’arrêt ou la diminution de la consommation d’alcool, l’arrêt du tabagisme et le maintien d’un poids santé. Les prestataires de soins de santé peuvent prescrire des médicaments, comme la pentoxifylline ou la prednisone, en cas d’hépatite alcoolique. Et les patients peuvent avoir recours à des suppléments nutritionnels ou à la médecine complémentaire et alternative, comme la SAMe pour la cirrhose. L’ALD sévère est mieux traitée par transplantation chez des patients abstinents sélectionnés.
(1) Bird, G.L., et Williams, R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H. ; Yi, H. ; Grant, B.F. ; et al. Surveillance Report No. 60 : Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99. Washington, DC : National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A. ; Arias, E. ; Kochanek, K.D. ; et al. Deaths : Final data for 2000. National Vital Statistics Reports 50 : 1-107, 2002. (4) Mann, R.E. ; Smart, R.G. ; et Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3) : 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Drinking patterns and problems among African-Americans : Recent findings. Alcohol Health & Research World 22(4) : 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., et Péquignot, G. Greater risk of ascitic cirrhosis in females in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M. ; Di Padova, C. ; Pozzato, G. ; et al. High blood alcohol levels in women : The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A. ; Bosron, W.F. ; et Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S. ; Mendez, C. ; Hill, D. ; et al. Diagnostic et traitement de la maladie alcoolique du foie et de ses complications. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr. et Klatskin, G. Duration of survival in patients with Laennec’s cirrhosis. Influence du sevrage alcoolique, et effets possibles des changements récents dans la gestion générale de la maladie. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C. ; Marchesini, G. ; Fabbri, A. ; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis : Possible use as a surrogate marker for death. Hepatology 24(4) : 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L., et Armstrong, M.A. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G. ; Lepore, A.R. ; Torchio, P. ; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C., et Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C. ; Roselle, G.A. ; Gartside, P. ; et al. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease : A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism : Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A. ; Yang, E.K. ; Fogt, F. ; et al. Medium-chain triglycerides and vitamin E reduce the severity of established experimental alcoholic liver disease. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A. ; Jokelainen, K. ; Tipoe, G.L. ; et al. Dietary saturated fatty acids reverse inflammatory and fibrotic changes in rat liver despite continued ethanol administration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M. ; Camara, J. ; Fernandez de Paz, J. ; et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis : A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adénosylméthionine (SAMe) : Son rôle dans le traitement des troubles hépatiques. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E. ; Botla, R. ; Briggs, W. ; et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis : A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P. ; Mendenhall, C.L. ; Carithers, R.L., Jr. ; et al. Les corticostéroïdes améliorent la survie à court terme des patients atteints d’hépatite alcoolique grave (AH) : Analyse des données individuelles des trois derniers essais randomisés en double aveugle contrôlés par placebo des corticostéroïdes dans l’AH sévère. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) Réseau uni pour le partage d’organes (UNOS). Données publiques du registre scientifique de l’UNOS/OPTN. Consulté en décembre 2002. Disponible à l’adresse http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., et Van Thiel, D.H. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr. et Lucey, M.R. Liver transplantation for alcoholic cirrhosis. In : Busuttil, R.W., et Klintmalm, G.B., eds. Transplantation du foie, 1ère édition. Philadelphie : W.B. Saunders, 1996. pp. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidities of alcoholic liver disease that affect outcome of orthotopic liver transplantation. Transplantation et chirurgie du foie 3:251-257, 1997.
Ressources
Le matériel source de cette Alerte Alcool est initialement paru dans la revue Alcohol Research & Health, « Alcoholic Liver Disease : Partie I, une vue d’ensemble » et « Maladie alcoolique du foie : Part II, Mechanisms of Injury » (Vol. 27, Nos. 3 et 4, 2003).
Alcohol Research & Health est la revue trimestrielle, évaluée par les pairs, publiée par le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Chaque numéro fournit une attention approfondie sur un sujet dans le domaine de la recherche sur l’alcool.
Les anciens numéros de Alcohol Research & Health et des ressources supplémentaires peuvent être téléchargés sur le site Web du NIAAA, www.niaaa.nih.gov. Les abonnements sont disponibles auprès du surintendant des documents pour 25 $. Écrire à New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954 ; ou faxer le 202/512-2250.Tout le matériel contenu dans l’Alerte Alcool est dans le domaine public et peut être utilisé ou reproduit sans la permission de la NIAAA. La citation de la source est appréciée.
Des copies de l’Alerte Alcool sont disponibles gratuitement auprès du
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
Version impriméePréparé : Janvier 2005