Un grand pourcentage des personnes qui se présentent pour une chirurgie de la cataracte présentent un astigmatisme visuellement significatif.Une analyse récente du cylindre cornéen a conclu que plus de 36% de la population a au moins 1,00 D d’astigmatisme1 et une autre a trouvé que 41% ont 0,75 D ou plus2.
Pour une bonne vision de loin non corrigée, nous, chirurgiens, devons obtenir un résultat réfractif inférieur à 0,75 D d’astigmatisme. En vérité, je veux que cette quantité soit aussi proche de zéro que possible. Des études ont montré qu’un astigmatisme de seulement 0,50 D peut réduire l’acuité visuelle d’une ligne et que son impact sur l’acuité visuelle dynamique et fonctionnelle et sur l’acuité à faible contraste est encore plus important3. De plus, les problèmes de surface oculaire et l’utilisation de l’ordinateur – tous deux fréquents dans la population atteinte de cataracte – amplifient l’impact d’un astigmatisme résiduel, même minime, sur le confort et les performances oculaires des patients.4-6
Pour de faibles niveaux de correction astigmatique, des incisions de relaxation limbique ou des incisions arquées au laser au moment de la chirurgie de la cataracte peuvent suffire. Dans de nombreux cas, cependant, une LIO torique représente la meilleure option pour une correction complète.
Les chirurgiens canadiens comme moi ont accès à un certain nombre de lentilles toriques, notamment l’AcrySof Toric(Alcon Laboratories, Inc.), la STAAR Toric (STAARSurgical Company), la Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), la Zeiss Acri.Lisa Toric, et la Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc. ; Figure 1).Cet article examine cinq éléments de la sagesse conventionnelle sur l’implantation des LIO toriques qui peuvent ne pas nous servir (ou nos patients).
No. 1. NE JAMAIS RETOURNER L’AXE
La plupart d’entre nous ont appris à ne jamais retourner l’axe lors d’une chirurgie de la cataracte. C’est généralement un bon conseil lorsque nous prescrivons des lunettes, car les patients ont du mal à tolérer l’astigmatisme dans l’axe opposé à leur axe habituel. Cependant, lorsque nous réduisons l’astigmatisme presque à zéro avec une LIO torique au point nodal de l’œil, ce principe optique est moins utile.
Dans une étude portant sur 40 yeux présentant un cylindre kératométrique préopératoire élevé (> 2,50 D), Hoffmann et ses collègues ont constaté qu’une surcorrection entraînant un renversement de l’axe était bien tolérée et permettait généralement de conserver l’indépendance vis-à-vis des lunettes.7 Le renversement s’est produit dans 42,5 % des yeux avec un cylindre résiduel moyen de 0,77 D.
Dans la figure 2, la flèche rouge indique mon choix de LIO pour un patient. Bien que le modèle ZCT225 de l’IOL Tecnis Toric renverse l’axe à 110º, il laisse l’œil avec seulement 0,02 D de cylindre, ce qui est mieux que 0,43 D, le meilleur résultat que je peux obtenir si je garde l’axe à 20º. Le cylindre résiduel dans ce cas sera si proche de zéro qu’il sera imperceptible pour le patient, qui tolérera facilement l’inversion de l’axe. Je choisis toujours l’IOL qui fournira la plus petite erreur astigmatique absolue, même si cela implique de renverser l’axe.
No. 2. RESTEZ DANS LES 10º DE L’AXE PRÉVU
Avec les attentes des patients modernes pour la chirurgie de la cataracte – en particulier les procédures de cataracte réfractive pour lesquelles ils paient de leur poche – un résultat dans les 10º de l’axe prévu n’est tout simplement pas suffisant.Le mauvais alignement d’une LIO torique diminue considérablement son efficacité. La perte d’effet d’environ 3,3 % pour chaque degré de désalignement signifie qu’un écart de 10º entraîne une sous-correction de près de 35 %.8 Lors de l’implantation d’une LIO torique, nous devons viser un alignement de l’axe aussi précis que possible, idéalement à moins de 5º de l’axe prévu.
Une telle précision exige que nous tenions compte de toutes les sources potentielles d’erreur dans le calcul de la puissance et de l’axe. Certaines d’entre elles sont sous notre contrôle direct, notamment les mesures biométriques préopératoires, le marquage, les hypothèses concernant l’astigmatisme induit par la chirurgie (SIA) et l’alignement de l’IOL. D’autres facteurs tels que l’astigmatisme cornéen postérieur, l’anatomie cornéenne, la cicatrisation capsulaire et la position de la lentille effective peuvent être plus difficiles à contrôler.
Nous pouvons améliorer notre précision en utilisant le IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) ou le Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) pour la kératométrie et en vérifiant la localisation de l’axe et l’ampleur de l’astigmatisme sur la topographie. La sécheresse oculaire peut affecter considérablement l’astigmatisme, aussi, lorsque les mesures ne concordent pas, j’instille des larmes artificielles pour améliorer la répétabilité des mesures. Notre technique chirurgicale doit être très cohérente, en particulier le capsulorhexis. Enfin, nous devons choisir des lentilles qui offrent une excellente stabilité rotationnelle.
No. 3. LE MARQUAGE PRÉOPÉRATOIRE N’EST PAS SI IMPORTANT
Le marquage préopératoire de l’axe pour tenir compte de la cyclotorsion et faciliter l’alignement correct d’une LIO torique est essentiel.Bien que la plupart d’entre nous placent des marques, beaucoup d’entre nous le font de manière désordonnée.
De nombreux outils sont disponibles pour marquer l’axe.Certains chirurgiens identifient les positions 3, 6 et 9 heures en préopératoire et marquent ensuite l’axe raide en peropératoire.Je préfère utiliser un système en une étape pour marquer l’axe raide en préopératoire. Quelle que soit l’approche, il est important de faire un marquage soigneux et précis. Un marquage à l’encre (figure 3A) peut lui-même présenter plusieurs degrés de variance, c’est pourquoi je préfère une pointe de marquage biseautée sans encre (figure 3B) pour indenter l’épithélium.
No 4. L’AXE FORT DOIT DÉTERMINER LE PLACEMENT DES INCISIONS
Une croyance commune est que l’ajustement faisant l’incision d’entrée sur l’axe fort est un moyen efficace de corriger l’astigmatisme. Une incision sur l’axe peut aplatir la cornée de 0,20 à 0,80 D et peut être appropriée lorsque nous n’avons pas l’intention d’utiliser une LIO torique ou de faire des incisions limbiques ou arquées. L’inconvénient de cette approche est qu’elle réduit considérablement la prévisibilité de l’EIS de chaque ophtalmologiste.
L’EIS varie considérablement en fonction de l’emplacement et du type d’incision. Par exemple, Rho et al ont constaté que les incisions supérieures induisaient presque deux fois plus d’ISI que les incisions temporales (Figure 4).9 D’autres ont montré que les incisions plus grandes et plus centrales induisaient plus d’astigmatisme.10-12 Pour obtenir les meilleurs résultats, nous devons tous déterminer notre ISI personnel. La calculatrice (www.doctor-hill.com) de Warren Hill, MD, est un outil très utile à cette fin.
Je préfère faire des incisions temporales, limbiques, de moins de 2,4 mm de large et de 2 mm de long. Il est impossible de savoir exactement quel degré d’astigmatisme sera induit dans un œil donné, mais la cohérence de l’architecture de la plaie et du placement de l’incision augmentera certainement la prévisibilité de l’EIS.
N°5. LES CALCULATEURS D’IOL TORIQUES SONT TOUS LES MÊMES
Chaque fabricant d’une IOL torique fournit un programme de calcul pour choisir la lentille à utiliser pour un patient donné. Certains de ces calculateurs intègrent plus de données que d’autres, il est donc important de comprendre quelles hypothèses les calculateurs font. La plupart supposent un rapport fixe entre l’IOL et le plan cornéen, basé sur l’œil humain pseudophaque moyen (c’est-à-dire, 1,46 D au niveau de l’IOL = 1,00 D au niveau de la cornée, et 1,00 D au niveau de l’IOL = 0,68 D au niveau de la cornée).Malheureusement, ces hypothèses ne sont pas toujours valables pour les yeux grands ou petits ou pour ceux qui ont une chambre antérieure exceptionnellement profonde ou peu profonde.
Une meilleure approche consiste peut-être à utiliser des équations de vergence basées sur la formule de Holladay 1. Par exemple, le calculateur de LIO Tecnis Toric (figure 2) incorpore la formule Holladay 1, avec la correction cylindrique basée sur la position effective calculée de la lentille. Il me fournit également plusieurs choix de puissance de LIO et le cylindre résiduel anticipé pour chacun d’entre eux afin que je puisse décider si je souhaite inverser l’axe pour obtenir le cylindre résiduel le plus bas.
CONCLUSION
Alors que nous nous efforçons d’améliorer les résultats chirurgicaux pour les patients astigmates, il est important que nous évaluions de manière critique la sagesse conventionnelle sur les LIO toriques. Une grande partie de ces idées ne sont pas valables pour la dernière génération de lentilles et les attentes d’aujourd’hui.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, est professeur adjoint et directeur du Glaucome and Advanced Anterior Surgical Fellowship à l’Université de Toronto. Le Dr Ahmed est également professeur adjoint clinique à l’Université de l’Utah à Salt Lake City. Il est consultant et a reçu un soutien à la recherche et/ou des honoraires de conférencier de Abbott Medical Optics Inc, Alcon Laboratories, Inc, et CarlZeiss Meditec, Inc. On peut joindre le Dr Ahmed au (905) 820-3937, poste 161 ; [email protected].
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