Évaluation de la douleur : Examen des outils actuels

Les professionnels de la santé qui traitent la douleur ont besoin de mesures objectives qui intègrent les aspects émotionnels et sensoriels de l’expérience de la douleur d’un patient. C’est loin d’être une tâche facile.

La douleur est intrinsèquement subjective et pourrait être considérée comme une réponse émotionnelle à une expérience personnelle. En fait, la souffrance émotionnelle est un aspect important et peut-être sous-estimé de la douleur persistante.1 En même temps, la douleur est omniprésente et familière à tout le monde et reste l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les Américains accèdent au système de soins de santé.2

La douleur aiguë a tendance à être plus simple à quantifier que la douleur chronique. La surveillance du temps de réaction à différents niveaux de stimulation nocive dans le cadre expérimental peut fournir une mesure objective à la fois pour les humains et les animaux. En revanche, dans le cas de la douleur chronique, il n’y a souvent pas de stimulus nocif apparent. Elle est généralement mesurée soit sur la base de l’auto-déclaration du patient, soit sur l’observation de ses comportements, ce qui peut conduire à des résultats peu fiables.3

Mesures de la douleur actuelle

Les évaluations régulières de la douleur constituent une partie importante du traitement de la douleur chronique. L’outil idéal d’évaluation de la douleur produirait un score numérique ou une autre métrique objective, serait facile à administrer, serait facilement compris par les patients et donnerait des résultats reproductibles avec une bonne spécificité et sensibilité. Il existe un certain nombre d’échelles de la douleur testées et validées cliniquement (cliquez ici pour une liste complète).4-28

L’une des échelles de la douleur les plus fréquemment utilisées aux États-Unis est l’échelle visuelle analogique (EVA).29 Lors de l’utilisation de l’EVA, on montre au patient une ligne de 100 mm et on lui demande de désigner la zone de la ligne qui décrit sa douleur, l’extrémité gauche de l’échelle signifiant « aucune douleur » et l’extrémité droite « la pire douleur imaginable ». L’échelle de douleur pédiatrique la plus connue est l’échelle FACES de Wong-Baker, dans laquelle on montre à l’enfant 6 visages – d’un visage souriant et heureux à un visage pleurant vigoureusement – et on lui demande quel visage représente le mieux son niveau actuel de douleur.20

La douleur se manifeste de nombreuses façons (limitations fonctionnelles, symptômes émotionnels, sensations physiques et changements de comportement), et le clinicien doit veiller à choisir l’outil d’évaluation de la douleur qui correspond le mieux aux symptômes et aux conditions du patient. Cela peut en soi être source de confusion, car les échelles de douleur ne sont pas interchangeables – une note de 10 sur une échelle peut ne pas être équivalente à la même note sur une autre. De plus, les échelles de la douleur peuvent non seulement mesurer l’intensité de la douleur, mais aussi prendre en compte des aspects qui changent avec le temps, notamment les limitations fonctionnelles, les considérations émotionnelles et le comportement.

Pour établir ces mesures, les échelles de la douleur s’appuient soit sur l’auto-évaluation du patient, soit sur un professionnel de la santé, soit, dans certains cas, sur un parent, un membre de la famille ou un soignant. Les auto-rapports peuvent ou non être cohérents dans le temps, mais ils ont été validés dans de nombreuses études d’évaluation de la douleur.

Le langage de la douleur est crucial pour son évaluation fiable. Des descriptions plus longues et plus complètes de la douleur peuvent être plus faciles à saisir et à catégoriser pour le patient que des descripteurs de la douleur, tels que « douleur modérée » ou « douleur qui s’aggrave ».

Il peut également être cliniquement significatif d’évaluer la douleur non pas en termes d’intensité de la douleur mais plutôt en termes de combien et de quelles manières cette douleur interfère avec la fonction. Par exemple, un patient souffrant de douleur chronique peut trouver plus pertinent de pouvoir s’asseoir confortablement devant un film que de perdre 1 point sur une échelle d’évaluation numérique. Les échelles de la douleur peuvent en outre négliger les composantes émotionnelles de la douleur et les symptômes de détresse mentale, tels que la dépression, l’anxiété et le stress.

Malgré des efforts louables pour développer des paramètres qui mesurent de manière précise et cohérente les niveaux de douleur au fil du temps, aucun des nombreux outils disponibles n’accomplit parfaitement cette tâche. C’est pour cette raison que l’échelle combinée de la douleur de l’Indiana Polyclinic (IPCPS) a été développée il y a 15 ans afin d’offrir l’ampleur requise par certains patients souffrant de douleurs chroniques, la simplicité nécessaire à une pratique clinique trépidante et la polyvalence permettant de s’adapter à un large éventail de patients.

Nouvelles échelles d’évaluation

L’IPCPS se compose d’une échelle combinée de la douleur, d’une échelle combinée des fonctions, d’une échelle combinée de la dépression et de l’échelle combinée de l’anxiété (voir tableaux 1-4). Les nouveaux outils d’évaluation, qui ont été développés par les auteurs, tentent de rendre compte de l’ensemble du spectre de l’expérience de la douleur et peuvent constituer un moyen plus précis d’évaluer et de documenter la douleur chronique.

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Comment l’IPCPS mesure l’intensité de la douleur

L’IPCPS évalue l’intensité de la douleur sur l’échelle familière de 11 points, 0 signifiant  » aucune douleur  » et 10  » la pire douleur possible imaginable « . » Cependant, plus que les chiffres de l’échelle, ce sont les définitions claires des différents états douloureux qui sont mises en avant. Grâce à ces descriptions supplémentaires, accompagnées d’exemples, les patients souffrant de douleur peuvent être mieux à même de contextualiser et d’évaluer leurs propres expériences d’intensité de la douleur.

Le rapport initial est rempli par le patient sans l’aide de l’équipe soignante. Lors du rendez-vous, le clinicien examine le formulaire rempli avec le patient (et les personnes qui l’accompagnent). Chacun est libre de poser des questions. Avec un peu de discussion et de clarification, le patient peut acquérir une meilleure compréhension du score d’intensité de la douleur et peut réviser son rapport initial pour éliminer les erreurs inutiles ou les scores rapportés inappropriés, élevés ou faibles.

Parce que l’intensité de la douleur peut fluctuer chez les patients souffrant de douleur chronique, il est important que les cliniciens évaluent la douleur avec l’IPCPS fréquemment et de manière cohérente.

Comment l’IPCPS incorpore la déficience fonctionnelle

La douleur chronique interfère avec la fonction et peut, à son tour, affecter le bien-être, l’indépendance et la capacité du patient à poursuivre les activités normales de la vie quotidienne. L’une des mesures standard de la fonction est la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), un questionnaire en 18 points qui décrit 13 fonctions motrices (dont l’alimentation, la toilette et le bain) et 5 fonctions cognitives (dont l’expression, l’interaction sociale et la mémoire), que les patients évaluent individuellement sur une échelle de 0 à 7.30 Plus le score est élevé, plus le patient est indépendant dans l’exécution de cette tâche. L’échelle FIM nécessite que le clinicien soit formé à son utilisation et qu’il observe le patient pendant qu’il effectue des tâches spécifiques.

L’IPCPS utilise une échelle FIM modifiée, ce qui lui permet de bien fonctionner pour un large éventail de conditions et de rester cohérent avec la partie intensité de la douleur de l’IPCPS. L’échelle FIM a été modifiée de l’échelle originale de 0 à 7 à une échelle de 11 points, 0 signifiant « fonction parfaite » et 10 « invalidité complète ». Les patients sont également autorisés à déclarer eux-mêmes leurs évaluations plutôt que de les faire évaluer par un professionnel de la santé. Comme pour l’échelle d’intensité de la douleur, chaque chiffre est décrit par des mots afin que le patient puisse contextualiser ses limitations fonctionnelles.

Comment l’IPCPS intègre la dépression et l’anxiété

La honte, la culpabilité, l’humiliation, l’embarras et la défaite mentale sont catégorisés comme des « émotions conscientes de soi » et sont significativement plus fréquentes chez les patients souffrant de douleur chronique par rapport aux patients témoins31. Ces émotions de conscience de soi exacerbent les niveaux d’intensité de la douleur, et la défaite mentale est significativement liée à l’incapacité.31 La catastrophisation peut également aggraver les conditions de douleur chronique.32

En même temps, les patients souffrant de douleur chronique à qui l’on demande de quantifier leurs expériences internes peuvent surestimer leurs symptômes dépressifs.33 En plus des éléments liés à la dépression et à l’anxiété dans les échelles d’évaluation de la douleur, il existe des outils d’évaluation validés qui peuvent être utilisés pour mesurer spécifiquement ces symptômes. Cependant, ces systèmes d’évaluation sont parfois complexes ou nécessitent un clinicien spécialement formé pour réaliser le test.34

Rapportant les scores de dépression et d’anxiété sous forme d’EVA, le patient peut être évalué fréquemment sur une période de temps, ce qui permet d’obtenir une série de scores qui peuvent donner un aperçu de la progression de la symptomatologie, de la douleur et des résultats du traitement.35 Comme les scores EVA sont numériques, ils évitent les barrières d’alphabétisation, linguistiques ou culturelles qui peuvent survenir lorsque les cliniciens tentent de faire décrire aux patients leur état d’esprit.36 Dans l’ensemble, les tests VAS sont simples, faciles à administrer, rapides, peu coûteux et pratiques pour les cliniques occupées du monde réel avec des populations de patients diverses.37

L’équipe de la Polyclinique de l’Indiana visait à définir la métrique de la composante émotionnelle de l’échelle d’évaluation afin qu’elle puisse classer avec précision la dépression et l’anxiété d’une manière qui permette au patient d’autodéclarer correctement et objectivement son état émotionnel. Bien que l’anxiété et la dépression soient toutes deux des conditions de santé mentale qui peuvent avoir un impact sur la douleur, elles nécessitent des échelles distinctes car ce sont des états fondamentalement différents.

Il est important de reconnaître que le diagnostic de trouble dépressif majeur (TDM) ne nécessite pas que le patient se sente déprimé. L’anhédonie ainsi que d’autres symptômes tels que la fatigue et la diminution de la concentration suffisent pour un diagnostic de TDM. Pour cette raison, la « joie de vivre » a été ajoutée au questionnaire pour aider à mieux identifier les patients présentant un certain degré d’anhédonie.

L’utilisation de l’IPCPS dans la pratique

L’IPCPS se compose de 4 instruments de test de conception similaire, chacun offrant à la fois des descriptions verbales et des évaluations numériques pour les patients. Sur la base de l’expérience acquise à la Polyclinique de l’Indiana au cours des 15 dernières années, il est plus utile d’administrer les 4 tests aux patients souffrant de douleurs complexes et chroniques, même ceux qui ne semblent pas particulièrement déprimés ou qui ne présentent pas de degrés notables de déficience fonctionnelle. Si ces instruments de test peuvent sembler verbeux au premier abord, ils deviennent familiers au patient après les premières utilisations. Les patients peuvent alors évaluer ces quatre aspects de leur vie (intensité de la douleur, fonction, dépression et anxiété) en quelques minutes. Les descriptions textuelles des différentes évaluations peuvent également servir de tremplin à des discussions plus approfondies sur les expériences du patient.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour valider l’IPCPS et le comparer à des échelles de douleur plus établies (Toutes les échelles sont disponibles en téléchargement)

Outil de suivi des addictions pour la douleur chronique

Les risques et les avantages d’un traitement opioïde à long terme pour la gestion de la douleur chronique peuvent évoluer avec le temps. Les antécédents personnels ou familiaux de dépendance sont un risque continu commun associé à un abus et à une dépendance potentiels, tandis que les questions psychosociales ainsi que les conditions de santé médicale et mentale comorbides peuvent être des facteurs dynamiques.38

L’outil de dépistage du risque de dépendance (STAR) a été mis au point pour évaluer les comportements aberrants potentiels chez les patients qui commencent un traitement opioïde à long terme39. Le STAR est destiné à être utilisé avant le début d’un traitement opioïde à long terme et tient compte de divers facteurs psychosociaux ainsi que d’autres risques liés aux substances.39 Certaines des questions de la version originale du STAR limitent l’évaluation continue des facteurs psychosociaux. D’autres questions importantes relatives à des comportements aberrants plus graves sont également absentes.40

Ainsi, avec la permission des développeurs du STAR, la Polyclinique de l’Indiana, à Indianapolis, a créé une version modifiée pour tenir compte des changements potentiels qui peuvent survenir au cours d’un traitement opioïde à long terme, ainsi que des comportements illégaux. La révision de STAR-IPC contient un total de 15 questions, est facile à noter et prend moins de 5 minutes à compléter (Tableau 5). Lorsqu’il est utilisé en combinaison avec d’autres stratégies de gestion des risques, il peut aider à mettre en évidence les risques potentiels, à recommander des changements dans le niveau des pratiques de surveillance, ou à justifier l’orientation vers un traitement de la dépendance ou l’arrêt complet des opioïdes.

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La version STAR-IPC présente plusieurs limites. Elle n’est pas destinée à être un détecteur de mensonges et ne doit pas être utilisée sans stratégies de surveillance supplémentaires, telles que les dépistages de drogues, la communication avec d’autres prestataires et les proches du patient, l’inspection des dossiers médicaux et les PDMP. La version révisée n’a pas été validée et nécessite des études supplémentaires. Elle peut être encore améliorée en ajoutant une question sur l’utilisation des benzodiazépines.

Remerciements : L’auteur souhaite remercier Jo Ann LeQuang et Scott de Long de LeQ Medical à Angleton, Texas, qui ont aidé à l’édition et à la relecture de ce manuscrit. L’auteur est également reconnaissant à Teresa Hall, OT, pour sa contribution cruciale à l’élaboration des échelles présentées dans cet article. Adam Goff, BA, a analysé les échelles de dépression et d’anxiété disponibles avec la bibliographie correspondante. Les critiques de Bruce Durell, MD, et Linda Prokai, PA-C, ont contribué à la mise en forme des échelles. Il remercie également Paul Adams pour son aide éditoriale et John Wiedelman pour avoir rendu les échelles présentables.

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