Solución de fluoresceína
La fluoresceína de sodio, un hidrocarburo cristalino de color rojo anaranjado (C20H12O5Na), tiene un bajo peso molecular (376.27 Da) y se difunde fácilmente a través de la mayoría de los fluidos corporales y a través de la coriocapilar, pero no se difunde a través del endotelio vascular de la retina o del epitelio pigmentario.
Las soluciones que contienen 500 mg de fluoresceína están disponibles en viales de 10 mL de fluoresceína al 5% o 5 mL de fluoresceína al 10%. También están disponibles 3 mL de solución de fluoresceína al 25% (750 mg). Cuanto mayor sea el volumen, mayor será el tiempo de inyección; cuanto menor sea el volumen, más probable será que un porcentaje significativo de fluoresceína permanezca en el espacio muerto venoso entre el brazo y el corazón (ver Inyección de la fluoresceína, abajo). Por esta razón, preferimos 5 mL de solución al 10% (500 mg de fluoresceína).
La fluoresceína es eliminada por el hígado y los riñones en un plazo de 24 horas, aunque pueden encontrarse restos en el organismo hasta una semana después de la inyección. La retención puede aumentar si la función renal está deteriorada. La piel tiene un tinte amarillento durante unas horas después de la inyección, y la orina tiene un color amarillo-naranja característico durante la mayor parte del primer día después de la inyección.
Pueden producirse diversos efectos secundarios y complicaciones con la inyección de fluoresceína (Recuadro 1.2).11-15
Una complicación grave de la inyección es la extravasación de la fluoresceína bajo la piel. Esto puede ser extremadamente doloroso y puede dar lugar a una serie de síntomas molestos. Puede producirse necrosis y desprendimiento de la piel, aunque esto es extremadamente raro. También se ha observado una flebitis superficial. En unos pocos pacientes se ha producido un granuloma subcutáneo tras la extravasación de fluoresceína. Sin embargo, en cada caso, el granuloma ha sido pequeño, cosméticamente invisible e indoloro. La neuritis tóxica causada por la infiltración de fluoresceína extravasada a lo largo de un nervio en la zona antecubital puede provocar un dolor considerable durante algunas horas. La aplicación de una bolsa de hielo en el lugar de la extravasación puede ayudar a aliviar el dolor. En el caso de reacciones extremadamente dolorosas, la inyección de un anestésico local en el lugar de la extravasación es eficaz, pero rara vez es necesaria.
Si se produce una extravasación, el médico debe decidir si continuar con la angiografía. La extravasación puede producirse inmediatamente y, por tanto, la concentración sérica de la fluoresceína será insuficiente para la angiografía. En este caso, suele ser mejor colocar la aguja en otra vena y volver a inyectar una dosis completa de fluoresceína, comenzando de nuevo el proceso desde el principio. En ocasiones, sólo se extravasa una pequeña cantidad de fluoresceína al final de la inyección. En este caso, la fotografía puede continuar sin detenerse ni reinyectarse.
Una causa común de extravasación es el uso de una aguja grande y larga unida directamente a una jeringa. Es difícil sostener la jeringa en la oscuridad. Por esta y otras razones que hemos discutido anteriormente, una aguja de la vena del cuero cabelludo unida a una jeringa por un tubo flexible es la mejor opción para este procedimiento. Además, la propia sangre del paciente puede introducirse en el tubo de la aguja de la vena del cuero cabelludo, y la sangre llega hasta la jeringa, pero no la introduce. Cuando llega el momento de la inyección, la persona que la administra puede mirar la punta de la aguja para asegurarse de que no se ha producido una extravasación. Si se ha producido, se ha extravasado la sangre del propio paciente, y existen pocas posibilidades de complicación si se detiene la inyección en este punto para que no se inyecte fluoresceína.
Siempre es importante vigilar la extravasación al principio de la inyección para que, en caso de que se produzca, se pueda detener el proceso; de este modo, sólo se habrá inyectado y extravasado una cantidad mínima de fluoresceína. La cantidad de fluoresceína extravasada puede minimizarse mediante una inyección lenta y la observación constante de la aguja con una luz de mano o si la inyección se realiza antes de apagar las luces de la habitación.
Las náuseas son el efecto secundario más frecuente de la inyección de fluoresceína, y se producen en aproximadamente el 5% de los pacientes. Es más probable que ocurra en pacientes menores de 50 años o cuando la fluoresceína se inyecta rápidamente. Cuando se producen náuseas, suelen comenzar aproximadamente 30 segundos después de la inyección, duran de 2 a 3 minutos y desaparecen lentamente.
Los vómitos son poco frecuentes y sólo afectan al 0,3-0,4% de los pacientes.11,13 Cuando se producen, suelen comenzar 40-50 segundos después de la inyección. En este momento ya se habrán tomado la mayoría de las fotografías del tránsito inicial del angiograma. Debe haber un recipiente y pañuelos de papel disponibles en caso de que se produzcan vómitos. Cuando los pacientes experimentan náuseas o vómitos, hay que tranquilizarlos diciéndoles que la sensación desagradable e incómoda desaparecerá rápidamente. Se pueden tomar fotografías después de que haya pasado el episodio de vómitos. Una inyección más lenta y gradual puede ayudar a prevenir los vómitos.
Los pacientes que hayan experimentado previamente náuseas o vómitos por la inyección de fluoresceína pueden recibir una dosis oral de 25-50 mg de clorhidrato de prometazina (Phenergan) por vía oral aproximadamente 1 hora antes de la inyección. La prometazina ha demostrado ser útil para prevenir o disminuir la gravedad de las náuseas o los vómitos. Recientemente hemos descubierto que también podemos reducir la incidencia de las náuseas calentando el vial de fluoresceína a la temperatura del cuerpo y aspirándolo en la jeringa a través de una aguja con un filtro Millipore. La restricción de alimentos y agua durante 4 horas antes de la inyección de fluoresceína puede reducir la incidencia de los vómitos; un estómago vacío puede evitar los vómitos pero no afectará a las náuseas. Si el paciente sigue teniendo tendencia a vomitar a pesar de tomar todas estas medidas, se puede administrar una cantidad menor de fluoresceína e inyectarla más lentamente si los resultados fotográficos no se ven comprometidos.
Los ataques vasovagales ocurren con mucha menos frecuencia durante la angiografía con fluoresceína que las náuseas y probablemente están causados más por la ansiedad del paciente que por la propia inyección de fluoresceína. Hemos visto ataques vasovagales incluso cuando el paciente ve la aguja o inmediatamente después de que la piel haya sido penetrada por la aguja pero antes de que la inyección haya comenzado. En ocasiones, una reacción vasovagal hace que el paciente se desmaye, pero la conciencia se recupera a los pocos minutos. Si se observan los primeros síntomas de un episodio vasovagal, las sales aromáticas suelen revertir la reacción. El fotógrafo debe estar atento a los signos de desmayo porque el paciente podría lesionarse si se cae.
El shock y el síncope (reacción vasovagal más grave) consisten en bradicardia, hipotensión, reducción de la perfusión cardiovascular, sudoración y sensación de frío. Si el fotógrafo y la persona que inyecta ven que el paciente está «conmocionado» o mareado, se debe permitir que el paciente se agache o se acueste con los pies elevados. La presión arterial y el pulso del paciente deben controlarse cuidadosamente. Es importante diferenciar esto de la anafilaxia, en la que se produce hipotensión, taquicardia, broncoespasmo, urticaria y picor.
La urticaria y el picor son las reacciones alérgicas más frecuentes, y se producen entre 2 y 15 minutos después de la inyección de fluoresceína. Aunque la urticaria suele desaparecer en unas horas, puede administrarse un antihistamínico, como el clorhidrato de difenhidramina (Benadryl), por vía intravenosa para una respuesta inmediata. Se han notificado otras reacciones como el broncoespasmo e incluso la anafilaxia, pero son extremadamente raras. Se debe disponer de epinefrina, esteroides sistémicos, aminofilina y agentes presores para tratar el broncoespasmo o cualquier otra reacción alérgica o anafiláctica. Otros equipos que deben estar fácilmente disponibles en caso de una reacción vasovagal o anafiláctica grave incluyen oxígeno, un esfigmomanómetro, un estetoscopio y un dispositivo para proporcionar una vía aérea. El fotógrafo experto observa cuidadosamente a cada paciente y está atento a cualquier rasguño, sibilancia o dificultad para respirar que pueda tener el paciente después de la inyección.
Hay unos pocos informes publicados y no publicados de muerte tras la inyección intravenosa de fluoresceína. El mecanismo puede ser una reacción alérgica grave o un episodio hipotensivo inducido por una reacción vasovagal en un paciente con una enfermedad vascular cardíaca o cerebral preexistente. La causa de la muerte en cada caso puede haber sido casual. También se ha notificado un edema pulmonar agudo tras la inyección de fluoresceína.
No se conocen contraindicaciones para las inyecciones de fluoresceína en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, arritmia cardíaca o marcapasos cardíacos. Aunque no se han notificado complicaciones fetales por la inyección de fluoresceína durante el embarazo, la práctica actual es evitar la angiografía en mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre.