Fiabilidad intrarreferencial
El coeficiente de correlación intrarreferencial para las dos evaluaciones osciló entre valores excelentes (r = 0.99; IC del 95 %, 0,99, 1) a valores moderados (r = 0,51; IC del 95 %, 0,27, 0,70). Los otros dos calificadores tuvieron valores r de 0,71 (IC del 95 %, 0,53, 0,83) y 0,97 (IC del 95 %, 0,95, 0,99), respectivamente. El coeficiente de correlación intraclase medio fue de 0,79 (IC del 95 %, 0,62, 1,00), lo que representa un valor excelente.
Fiabilidad intercalar
El coeficiente de correlación interclase fue de 0,67 (IC del 95 %, 0,57, 1.00), incluyendo los valores de los cuatro calificadores, lo que representa un buen valor (Fig. 2).
Validez
La concordancia entre la evaluación visual remota de la reepitelización y la evaluación clínica directa de la reepitelización en el momento del estudio fue satisfactoria. La correlación entre la evaluación del evaluador y la evaluación clínica fue buena, con coeficientes de correlación de 0,67, 0,60, 0,52 y 0,76 para los cuatro evaluadores, respectivamente. Los gráficos demuestran una diferencia global de aproximadamente 1 día adicional por parte de tres de los cuatro calificadores (P = 0,21, 0,24, 0,31 y 0,90, respectivamente) (Fig. 3). Además, se identificó una tendencia a la subestimación del tiempo de epitelización en los casos de heridas que presentaban una reepitelización clínica más rápida, así como una tendencia a la sobreestimación en los casos de reepitelización tardía o prolongada. El modelo de regresión reveló una dependencia de la diferencia entre la evaluación del evaluador y la evaluación clínica (P = 0,008).
Parcelas de Bland-Altman que comparan la evaluación clínica quirúrgica del tiempo hasta el cierre de la herida y el análisis remoto de las fotografías por parte de observadores ciegos
El objetivo principal en el cuidado de los pacientes con heridas cutáneas es conseguir la reepitelización. No se puede exagerar la importancia clínica del cierre oportuno de las heridas, especialmente cuando se considera a los pacientes con heridas por quemaduras extensas. El aumento o la mejora de la tasa de epitelización puede conducir a una reducción de la morbilidad y la mortalidad. Se ha diseñado una variedad de apósitos y pomadas para mejorar la cicatrización de las heridas de espesor parcial.
El criterio de valoración de la eficacia para la mayoría de los estudios relacionados con las heridas se considera generalmente como la mejora de la cicatrización de la herida; sin embargo, la mejora de la cicatrización de la herida abarca una serie de parámetros clínicos diferentes. La mejora de la cicatrización de la herida puede juzgarse según la incidencia del cierre completo de la herida, el cierre acelerado de la herida, la facilitación del cierre quirúrgico de la herida y la calidad a largo plazo de la cicatrización resultante, ya sea en forma, función o formación de cicatrices. Para los ensayos clínicos de fase III, sólo es suficiente el cierre completo de la herida. En la mayoría de los estudios relacionados con la cicatrización clínica de heridas se utiliza y se acepta generalmente una tasa de reepitelización del 95% como indicador de cierre completo de la herida. Las heridas recién epitelizadas son bastante frágiles, sobre todo al principio. Está bien documentado que incluso una mínima lámina puede dar lugar a pequeñas heridas recurrentes. La formación de la membrana basal de maduración y el anclaje estable del epitelio recién formado pueden tardar hasta 1 mes o más, dependiendo de la profundidad y extensión de la herida, la edad del paciente, el patrón de la lesión y las comorbilidades, entre otros factores. Esto ha llevado a la recomendación generalmente aceptada de realizar un seguimiento de los sujetos del ensayo durante un período de al menos 3 meses después del cierre.
En el campo del cuidado de heridas, las cuestiones de investigación clínica no siempre son susceptibles de un diseño de estudio clínico doble ciego, ampliamente considerado el estándar de oro para los ensayos clínicos. Además, las características de los fármacos y dispositivos de aplicación tópica pueden hacerlos inaccesibles a un diseño de estudio doble ciego. Las razones de la complejidad o incluso la imposibilidad de cegar a los clínicos evaluadores en los estudios de cicatrización de heridas son amplias. El dolor durante los cambios de apósitos, el mantenimiento de las condiciones de asepsia durante los cambios de apósitos o la falta de personal son ejemplos de limitaciones para cegar al equipo evaluador. No obstante, se pueden conseguir diseños de ensayos clínicos controlados aleatorios de alta calidad en el cuidado de heridas utilizando un diseño de ensayo abierto. Para ello se requiere un procedimiento de aleatorización seguro que garantice que el régimen de tratamiento sólo pueda asignarse tras la selección de la zona de la herida del paciente en estudio, y generalmente se aboga por una evaluación ciega basada en fotografías para el criterio de valoración primario. El presente estudio proporciona pruebas de que un diseño de estudio con evaluación ciega basada en la fotografía por parte de revisores externos puede utilizarse eficazmente para garantizar un análisis objetivo. Hay que tener en cuenta que los tipos de heridas examinados en este estudio reflejan tipos de heridas in vivo estandarizados, y podrían estar justificados futuros estudios con respecto a otras presentaciones de tipos de heridas, como las resultantes de traumatismos, radiaciones y enfermedades malignas. En general, se acepta que el objetivo principal de la mayoría de los ensayos clínicos es proporcionar evaluaciones objetivas e imparciales de los parámetros del estudio, en particular del criterio de valoración principal. Sigue siendo cuestionable que las evaluaciones clínicas subjetivas de la herida se acepten como evaluación del criterio de valoración primario en los estudios abiertos. Se ha demostrado que la evaluación fotográfica asistida por ordenador es menos fiable que la evaluación fotográfica por parte de expertos, como describen Middelkoop y colegas y Durani et al. . En consecuencia, defendemos que la evaluación fotográfica por parte de expertos en la materia sigue siendo el mejor método disponible para estudiar la evaluación ciega de la progresión de la cicatrización de las heridas. En este estudio, el diseño del protocolo de tratamiento delimitó los lugares de tratamiento de la herida por la mitad, con idénticos ajustes fotográficos aplicados a los grupos de control y de verum. En un ensayo posterior de fase III en el que se utilizó una cámara para heridas con cara de espejo, los ajustes de la cámara, el objetivo y el flash se estandarizaron de forma similar a los ajustes uniformes en todos los centros participantes.
Debe tenerse en cuenta que el número y la calidad de los revisores externos es probablemente de importancia crítica. Se ha demostrado que la experiencia del observador dio lugar a un aumento de la fiabilidad . Los autores definieron la experiencia como el hecho de tener una experiencia en el cuidado de heridas, específicamente en el cuidado de quemaduras, superior a 10 años. En nuestro estudio, pudimos demostrar que cuatro revisores externos con diferentes antecedentes clínicos proporcionan una fiabilidad suficiente, como demuestra la fiabilidad entre clases. Evaluar una herida y el grado de epitelización basándose únicamente en una fotografía es claramente más difícil que en la práctica clínica, ya que es posible que no se disponga de información relativa a varios factores pertinentes, como el aspecto del apósito retirado o el olor. Además, es importante reconocer que una sola fotografía sólo muestra una única vista bidimensional de la herida. Desde el punto de vista clínico, las heridas suelen observarse desde múltiples ángulos en un esfuerzo por evaluar mejor el estado de la herida. Es interesante observar, por el contrario, que Bloemen et al. recomendaron un solo observador experimentado para la evaluación de las heridas, aunque el coeficiente de correlación intraclase para la fiabilidad entre los participantes fue de 0,66 para el parámetro de toma de injertos y de 0,56 para la epitelización de las heridas con injertos de piel. Sin embargo, los autores reconocieron que la fiabilidad aumenta con un segundo observador. En estudios clínicos posteriores de fase III y de etiqueta abierta sobre la cicatrización de heridas (Registro de Ensayos Clínicos de la UE EudraCT números 2012-000777-23 y 2012-003390-26), se utilizaron tres observadores y se encontró un excelente coeficiente de correlación intraclase para la fiabilidad entre observadores (observaciones no publicadas).
La medición objetiva de la epitelización de las heridas sigue siendo un reto tanto para los clínicos como para los investigadores. Se han utilizado diversas medidas técnicas para evaluar la epitelización. Entre ellas se encuentran la medición de la pérdida de agua transepidérmica y la impedancia eléctrica de la herida. Lamentablemente, la mayoría de estos dispositivos sólo pueden utilizarse para evaluar un único punto a la vez, ya que el diámetro de apertura es pequeño (<1 cm). Las mejoras técnicas no invasivas, como el uso de tintes fluorescentes, podrían emplearse algún día clínicamente para diferenciar entre una herida abierta y un epitelio nuevo en heridas de tamaño suficiente, una metodología que imitaría la evaluación oftalmológica de la ulceración y la cicatrización de la córnea. La evaluación de una herida completa de tamaño clínicamente relevante no es posible, lo que permite un sesgo en la sección del sitio. Este sesgo inherente complica igualmente la medición objetiva generalmente aceptada del estándar de oro de la reepitelización: la histología. Singer et al. informaron de que la concordancia entre las evaluaciones clínicas e histológicas de la reepitelización estudiada en un modelo de quemadura de espesor parcial porcina era escasa. El análisis de un solo punto de una herida no puede considerarse generalmente aceptable en los ensayos clínicos. En un esfuerzo por obtener una evaluación menos sesgada de la cicatrización de la herida, a menudo se aboga por realizar múltiples biopsias. Sin embargo, hay que reconocer que estas muestras adicionales del lugar de la herida tomadas en varios puntos temporales deben perturbar en cierta medida la cicatrización general de la herida. La dificultad de que los pacientes consientan en participar en un estudio con múltiples biopsias secuenciales complica aún más su aplicación clínica. No obstante, es importante señalar que la evaluación clínica utilizada para la comparación de la línea de base en el presente estudio es de la mayor relevancia práctica, ya que refleja una consecuencia directa para las decisiones de tratamiento (apósito de la herida renovado o ya no necesario).
Es interesante observar que la evaluación fotográfica remota subestimó la reepitelización de la herida en comparación con la observación clínica (diferencia positiva). Este hecho no influirá en el valor de los ensayos clínicos, ya que la evaluación remota del cierre de la herida se correlaciona bien con la evaluación clínica directa por parte del clínico. Bloemen et al. informaron de resultados similares a los nuestros en relación con las heridas en la zona del donante. Encontraron una fuerte correlación entre la evaluación clínica y el análisis de imágenes digitales de la reepitelización en heridas de injerto de piel de espesor dividido. Como se ha mencionado anteriormente, las fotografías son en la actualidad sólo bidimensionales y se establecen desde una única perspectiva, mientras que en la práctica clínica más vistas desde diferentes ángulos proporcionan más información.