 Resumen |
La tasa de filtración glomerular (TFG) se considera el mejor índice global de la función renal utilizado actualmente. La medición de la relación orina/plasma de creatinina de 24 horas (UV/P) suele utilizarse para estimar la TFG. Sin embargo, se sabe poco sobre su precisión en los distintos estadios de la enfermedad renal crónica (ERC). El objetivo es evaluar el rendimiento de la UV/P en la clasificación de la ERC comparándola con la TFG isotópica (TFGi). En este estudio se incluyeron 136 pacientes con ERC 80 (59%) eran hombres, 48 (35%) eran diabéticos. La edad media era de 46 ± 13. Se estimó el aclaramiento de creatinina (Cr.Cl) mediante UV/P y Cockroft-Gault (CG) para todos los pacientes, siendo el iGFR el valor de referencia. La precisión de UV/P fue del 10%, 31%, 49% dentro de un error de ± 10%, ± 30%, ± 50% respectivamente, r 2 = 0,44. El CG dio un mejor rendimiento incluso cuando restringimos nuestro análisis sólo a los diabéticos, la precisión del CG fue del 19%, 47%, 72% en errores de ± 10%, ± 30% y ± 50% respectivamente, r 2 = 0,63. Ambas ecuaciones dieron una pobre clasificación de la ERC. En conclusión, la UV/P tiene una pobre precisión en la estimación de la TFG, La precisión empeora a medida que la enfermedad renal se vuelve más severa. Concluimos que el ClCr de 24 horas no es un buen sustituto para la medición de la TFG en pacientes con ERC.
Cómo citar este artículo:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-hour creatinine clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Introducción |
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La enfermedad renal crónica (ERC) se define como anomalías estructurales o funcionales que persisten durante al menos tres meses y que se manifiestan por un daño renal que se detecta con mayor frecuencia como una albuminuria persistente > 30 mg de albúmina/g de creatinina o una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) 2 . La ERC por sí sola es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria; estudios recientes han confirmado que incluso la ERC temprana constituye un factor de riesgo significativo para los eventos cardiovasculares y la muerte.
La evaluación de la TFG es el mejor índice global de las funciones renales; la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation ha elaborado una clasificación de la ERC basada en la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada. Las directrices también recomiendan que los pacientes sean asignados a uno de los cinco estadios basados en el nivel de TFG estadio 1 ≥ 90 mL/ min/1,73m 2 , estadio 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , estadio 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , estadio 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , estadio 5 2 .
El aclaramiento de creatinina (CrCl.) es el método más utilizado para estimar la TFG. Se realiza mediante la fórmula de Cockcroft-Gault (CG) o utilizando una recogida de orina de 24 horas como soporte rutinario para la medición de la relación orina/plasma de creatinina (UV/P) expresada en mL/minuto. Sin embargo, esta fórmula depende de la recogida de una orina exacta de 24 horas, lo que resulta incómodo para el paciente y es propenso a los fallos de recogida y, por tanto, a los errores. Además, es poco práctica en estudios grandes y depende de la masa muscular y, por tanto, de la generación de creatinina que disminuye con la edad. Además, las inexactitudes en la creatinina sérica medida afectarán a la estimación de la TFG, ya que es una parte importante de la ecuación. La TFG estimada por el aclaramiento de creatinina es bastante precisa sólo dentro de la TFG normal.
Se han empleado varios compuestos marcados con radioisótopos para evaluar la TFG. Debido a la mayor facilidad de administración, simplicidad, exactitud y precisión de la medición, su uso es deseable. Uno de los métodos fácilmente disponibles y de uso rutinario es el aclaramiento isotópico del ácido dietileno triamina pentaacético ( 99m Tc-DTPA). Este método se comparó con el aclaramiento de 51 -Cr EDTA e inulina, basado en la técnica de inyección única, y se observó una correlación de 0,97.
La forma más precisa de calcular la TFG incluye mediciones de trazadores isotópicos y 99m Tc-DTPA que muestran una excelente correlación con las técnicas de referencia.
El objetivo del estudio fue evaluar el rendimiento de la UV/P, su exactitud y precisión en la predicción de la TFG y su validez en la clasificación de la ERC en pacientes egipcios.
| Métodos |
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Los pacientes incluidos en el estudio procedían de la clínica ambulatoria, del Hospital Universitario El-Minia, El-Mina, Egipto todos los pacientes tienen ERC según las líneas guía K/DOQI de la Fundación Nacional del Riñón. En total se incluyeron ciento treinta y seis pacientes. Anteriormente hemos informado de la falta de precisión de las fórmulas actuales para estimar la TFG, por lo que en el presente estudio nos centramos en la validez del aclaramiento de creatinina de 24 horas como método para la estimación de la TFG.
Recogimos la orina de 24 horas de 136 pacientes, como paciente externo, la adecuación de la recogida de orina dependía de los propios pacientes, ya que la mayoría de ellos estaban educados, cooperaban y se les informaba de la forma de recogida y conservación de la muestra de orina de 24 horas antes del procesamiento analítico en nuestro centro. Todos los pacientes incluidos en el estudio dieron su consentimiento.
La edad, el peso corporal, la estatura y la SCr se comunicaron el mismo día del estudio, en el que se tomaron las muestras de orina y plasma. El aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas se estimó mediante la fórmula UV/P. Donde U es la concentración de creatinina en orina en mg/dL y V es el volumen de orina producido por minuto y P es la creatinina plasmática en mg/dL. Además la estimación del aclaramiento de creatinina se hizo según la ecuación de CG. eGFR (mL/min) ) = (140 – edad) Χ peso corporal/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 para las mujeres) (En esta fórmula el SCr está en mg/dL, la edad en años).
Los pacientes fueron hidratados por vía oral a 10 mL de agua/kg de peso corporal antes del inicio del estudio. Se inyectó por vía intravenosa ácido dietileno triamina pentaacético ( 99m Tc-DTPA) dosificado a 50 ΅Ci/kg.
Se adquirieron secuencias rápidas iniciales de imágenes dinámicas para evaluar la perfusión renal cada cuatro segundos durante 30 minutos Se generó la curva de actividad de tiempo de Nd mediante software informático. También se adquirieron imágenes estáticas secuenciales tres horas después de la inyección intravenosa de 99m TcDTPA para evaluar la captación cortical renal.
Los resultados de la UV/P, la CG y la iGFR se corrigieron a una superficie corporal (BSA) de 1,73 m 2 (1,73/BSA) La BSA se estimó según la fórmula de Dubois y la fórmula de Mosteller.
Fórmula de Dubois:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ peso (kg) 0,425 Χ altura (cm) 0,72514
Fórmula de Mosteller:
| Análisis estadístico |
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Los resultados se muestran como media ± SD, la correlación entre las variables se realizó utilizando un software estadístico comercial (minatab 15). El porcentaje de error en la predicción de la TFG se calculó como: % de error de predicción = (valor predicho-valor medido)/(valor medido) Χ 100.
La precisión de cada fórmula de TFGe se evaluó como la proporción de estimaciones de TFG dentro de una desviación del 10%, 30% y 50% de la TFG real.
La precisión se determinó como error cuadrático medio (RMSE), donde RMSE = Desviación estándar de la diferencia media entre la TFG real y la TFG estimada.
Se utilizaron recomendaciones de Bland-Altman para comparar la TFG calculada con las ecuaciones de predicción en comparación con el aclaramiento renal de 99m TC-DTPA (el método de referencia).
Las medidas de exactitud (es decir, la proximidad del eje mayor reducido de los datos a la línea de concordancia perfecta) y de precisión (es decir, la estrechez de los datos en torno a su eje mayor reducido) determinan si los datos observados divergen significativamente de la línea de concordancia perfecta, que se produce a 45 grados. El procedimiento de los límites de concordancia de BlandAltman utiliza la evaluación de la escala de datos en el análisis tanto de la exactitud (es decir, el sesgo) como de la cantidad de variación o precisión entre dos valores medidos cualesquiera cuando el rango de datos está suficientemente limitado.
Error porcentual en la predicción de la TFGe por depuración de creatinina a las 24 horas = (valor predicho-valor medido) / (valor medido) Χ 100.
La exactitud se calculó como la proporción de estimaciones de la TFG dentro de una desviación de ± 10, ± 30 y ± 50% de la TFG verdadera.
La precisión se estimó a partir del error cuadrático medio (RMSE=desviación estándar de la diferencia media entre la TFG verdadera y la estimada).
| Resultados |
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En este estudio se incluyeron ciento treinta y seis pacientes con ERC. 80 (59%) eran varones, 48 (35%) pacientes eran diabéticos y la edad media era de 46 ± 13 años (21-72 años). Su IMC era de 30 ± 7, el BSA era de 1,95 ± 0,2 y la media de creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre era de 2 ± 0,9 mg/dL y 34 ± 15 mg/dL respectivamente. El aclaramiento de creatinina estimado por UV/P y CG se realizó en todos los pacientes. La medición de la TFG mediante gammagrafía renal se utilizó como método de referencia. La media de la TFG medida por gammagrafía renal fue de 37 ± 19 mL/min/1,73m 2 . Mientras que la media de la TFG por CG fue de 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 y por UV/P CrCl fue de 58 ± 45 mL/min/1,73m 2 .
Para evaluar la correlación del aclaramiento de creatinina con la TFG, se realizó una comparación con la gammagrafía renal. Para determinar si el aclaramiento de creatinina proporciona información precisa sobre la TFG se calculó el error de predicción. En la UV/P no más del 10% de los valores estimados estaban dentro de un error de ± 10%, el 31% de los valores estimados estaban dentro de ± 30%, el 49% de los valores estimados estaban dentro de ± 50%. r 2 = 0,44. CG dio un mejor rendimiento que UV/P con una precisión del 13%. 47% y 72% en errores de ± 10%, ± 30% y ± 50% respectivamente, r 2 = 0,63 . La descripción detallada de las características clínicas se encuentra en . Cuando restringimos nuestro análisis a los diabéticos y no diabéticos solamente, la CG también dio mejor precisión que la UV/P , , , .
La clasificación de la ERC según la medición de la TFG 99m TC-DTPA se distribuyó de la siguiente manera: Estadio 1 (n=2), Estadio 2 (n=14), Estadio 3 (n=68), Estadio 4 (n=40), Estadio 5 (n=12) . Al comprobar la validez de UV/P y Cockroft-Gault para clasificar correctamente la ERC, encontramos que en el estadio 2 ambas ecuaciones clasificaron correctamente sólo el 43% de su estimación de la TFG. En la etapa 3, UV/P clasificó sólo el 38% correctamente, mientras que CG clasifica el 68% correctamente. En la etapa 4, UV/P clasificó sólo el 25% correctamente; este porcentaje fue del 30% para CG. En la etapa 5, la validez de ambas ecuaciones para clasificar la ERC fue del Cero % . Este resultado muestra claramente que la precisión de UV/P empeora a medida que la enfermedad renal se agrava. Al evaluar la validez de ambas ecuaciones para clasificar la ERC, encontramos que ambas ecuaciones eran deficientes para clasificar la ERC.
| Discusión |
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Nuestros resultados muestran claramente la falta de precisión del cálculo del CrCl en orina de 24 horas y de la TFGe mediante la fórmula CG en comparación con la gammagrafía con 99m Tc DTPA cuando la ERC avanza. En los pacientes con ERC, la estimación de la TFG es necesaria para evaluar las complicaciones y la ERC, así como para la dosificación adecuada de los fármacos. Nuestros resultados ilustraron que se observó una sobreestimación de la TFG.
Los resultados obtenidos en el presente estudio demostraron que la ecuación dependiente de la recogida de muestras de orina de 24 horas no es fiable, lo que concuerda con estudios anteriores, esta inexactitud puede atribuirse a la posibilidad de imprecisión en la recogida y conservación de la muestra, así como a la variabilidad en los métodos de calibración interhospitalarios empleados.
Nuestros resultados mostraron que el GC tenía una correlación más fuerte en general r 2 = 0,63 , los pacientes diabéticos r 2 = 0,54 y los no diabéticos r 2 = 0,63 de acuerdo con el estudio de Rigalleau et al.
Además, la aplicación simultánea de los dos métodos proporcionó una estratificación correcta y concordante de la ERC en sólo el 50% de los pacientes lo que parece todavía bastante bajo. Perrone et al, también informaron que la falta de exactitud por el aclaramiento de creatinina a las 24 horas variando dramáticamente con el verdadero GFR medido por la gammagrafía renal. El factor más importante en nuestros pacientes y como informó Adam fue una recogida de orina inexacta.
Star et al, informaron que la concentración de creatinina sérica está influenciada por la masa muscular, la ingesta de proteínas en la dieta, el sexo y la edad limitando así la precisión de los métodos basados en la creatinina. Además, en los pacientes con una TFG reducida, la secreción tubular de creatinina aumenta, por lo que las estimaciones de la TFG basadas en la creatinina, como las ecuaciones del GC, sobrestiman la verdadera TFG. En su estudio sobre la TFG,
Sobh et al, evaluaron diferentes métodos para la estimación de la TFG y la medida por 99m TcDTPA, en su grupo de pacientes con ERC, y encontraron que la r de la fórmula CG era de 0,61 mientras que era de 0,27 en UV/P, similar a nuestro estudio.
Poge et al, también informaron de sobreestimaciones similares en pacientes con trasplante renal.
En conclusión, el CrCl de 24 horas no es una estimación fiable de la TFG en pacientes egipcios con ERC para clasificar los estadios de la ERC. Por lo tanto, no es un sustituto preciso de la medición de la TFG por el método de radionúclidos mediante la gammagrafía con 99mTc-DTPA.
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