Farmacología intervencionista: Antiarrítmicos

Generalidades (incluida la evidencia de la eficacia)

Durante la angiografía e intervención coronaria pueden encontrarse diversas arritmias. Pueden variar en gravedad desde complejos prematuros hasta fibrilación ventricular potencialmente letal. Las arritmias potencialmente mortales se producen en el <1% de todos los cateterismos cardíacos.

Si se produce una taquicardia o fibrilación ventricular hemodinámicamente inestable, el tratamiento inmediato es la desfibrilación eléctrica. Esto puede complementarse con agentes antiarrítmicos intravenosos, como la amiodarona o la lidocaína.

Diferencias entre los fármacos de la clase

Amiodarona

La amiodarona, un potente agente antiarrítmico, se utiliza con frecuencia en el manejo de una variedad de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Tiene una eficacia equivalente o superior a la de la mayoría de los demás fármacos antiarrítmicos.

Lidocaína

La lidocaína es un agente antiarrítmico intravenoso que tiene una eficacia moderada contra las arritmias ventriculares. Es especialmente útil en caso de infarto de miocardio o isquemia. Puede utilizarse como alternativa a la amiodarona en el tratamiento de la fibrilación/taquicardia ventricular recurrente o refractaria al choque.

Atropina

La atropina es un agente anticolinérgico que se utiliza para inhibir los efectos de la actividad vagal excesiva sobre el corazón. Las reacciones vagales suelen manifestarse como bradicardia, bloqueo auriculoventricular (AV) e hipotensión. En pacientes de edad avanzada o dependientes de marcapasos, la frecuencia cardíaca puede no disminuir y la hipotensión puede ser la única manifestación de un episodio vagal.

El tratamiento de elección para los pacientes que experimentan reacciones vagales en el laboratorio de cateterismo cardíaco es la atropina intravenosa y los líquidos intravenosos. Los vasoconstrictores se reservan para la hipotensión persistente que no responde a estas medidas.

Administración

Amiodarona

La dosis de carga es de 150 mg IV en 10 minutos, seguida de 1 mg/min en las siguientes 6 horas y luego de 0,5 mg/min en las siguientes 18 horas. Después de las primeras 24 horas, se puede continuar con una infusión de mantenimiento de 0,5 mg/min.

Las directrices del Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) apoyan un bolo IV rápido de 300 mg en el entorno de una parada cardíaca debida a fibrilación ventricular refractaria/taquicardia ventricular (TV) sin pulso.

Lidocaína

La lidocaína se administra en un bolo intravenoso de 75 a 100 mg (1,5 mg/kg). Un segundo bolo de 0,5 mg/kg suele administrarse entre 5 y 10 minutos después debido a su rápida distribución. Se utiliza una infusión continua a una velocidad de 1 a 4 mg/min para mantener niveles séricos adecuados durante 24 a 48 horas. Los niveles séricos terapéuticos varían, pero <6 mg/L es lo más aceptado.

La dosis de mantenimiento debe reducirse en un 50% en pacientes con enfermedad hepática o deterioro del flujo sanguíneo hepático (insuficiencia cardíaca o shock), y en los ancianos que tienen un volumen de distribución reducido. En raras ocasiones, cuando no se dispone de un acceso intravenoso inmediato, la lidocaína puede administrarse por vía intramuscular (4 a 5 mg/kg), con lo que se obtienen niveles séricos efectivos a los 15 minutos aproximadamente.

Atropina

Las reacciones vagales suelen responder rápidamente a 0,5 a 1 mg de atropina intravenosa. Si es necesario, puede administrarse una dosis repetida en 3 a 5 minutos. En pacientes con enfermedad arterial coronaria, la dosis total debe limitarse a 2 mg para evitar los efectos nocivos de la taquicardia inducida por la atropina sobre la demanda de oxígeno del miocardio.

En casos de parada cardiaca asociada a bradiasistolia, puede repetirse 1 mg de atropina IV cada 3 a 5 minutos con una dosis acumulada que no exceda de 3 mg. No deben administrarse dosis inferiores a 0,5 mg porque pueden exacerbar la bradicardia al aumentar paradójicamente el flujo de salida vagal hacia el corazón.

En la rara situación de que no se disponga de un acceso intravenoso inmediato, puede administrarse atropina por vía intraarterial o endotraqueal.

Acción farmacológica

La amiodarona inhibe los canales de potasio externos, aumentando así la duración del potencial de acción (DPA) y la refractariedad del tejido auricular y ventricular. Además de prolongar la repolarización, la amiodarona también ralentiza la actividad del nódulo sinusal e impide la conducción del nódulo AV.

Cuando se administra de forma aguda, la amiodarona intravenosa inhibe significativamente las corrientes de sodio y de calcio (efectos de clase I y de clase IV, respectivamente). Estas acciones son dependientes del uso (mayores con frecuencias cardíacas más rápidas) y dependientes del voltaje, con una actividad preferente en el tejido que está relativamente despolarizado (es decir, el miocardio isquémico). Por lo tanto, la amiodarona IV es eficaz para las arritmias ventriculares en el contexto de un infarto de miocardio agudo/isquemia.

Amiodarona

La amiodarona está clasificada como un agente de clase III, pero muestra actividad de las cuatro clases de Vaughan Williams.

La amiodarona está unida en un 95% a las proteínas y es altamente liposoluble con un gran volumen de distribución. Sufre un amplio metabolismo hepático con excreción en la bilis. Tiene una vida media muy larga (media de 60 días).

Lidocaína

La lidocaína está unida a las proteínas en un 60% a 80% aproximadamente. Se metaboliza hepáticamente con una vida media de 1 a 2 horas en pacientes con una función cardíaca y hepática normal. Durante los periodos de estrés agudo, como el infarto agudo de miocardio, la unión plasmática aumenta, lo que prolonga la vida media hasta 4 horas.

La lidocaína tiene un rápido inicio de acción entre 45 y 90 segundos después de la dosis de carga intravenosa.

Atropina

Los nervios vagos que inervan el miocardio liberan acetilcolina, que se une a los receptores muscarínicos (específicamente M2) que se encuentran principalmente en los ganglios SA y AV. La estimulación vagal produce una reducción del AMPc mediada por Gi y la activación de los canales de potasio. Esto hiperpolariza las células y, en consecuencia, aumenta el umbral de disparo.

La atropina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos que impide que la acetilcolina se una y active estos receptores. Al bloquear las acciones de la acetilcolina, la atropina bloquea eficazmente la estimulación vagal del miocardio. Al hacerlo, aumenta la automaticidad del nódulo sinusal y mejora la conducción del nódulo AV.

La atropina puede ser ineficaz en receptores de trasplantes cardíacos debido a la denervación vagal.

Indicaciones y contraindicaciones

Amiodarona

Indicaciones

La amiodarona IV está indicada en el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria o resistente al choque o de la taquicardia ventricular.

• La amiodarona IV puede ser útil para el control de la frecuencia y/o el ritmo en pacientes con fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular rápida.

Contraindicaciones

• En el laboratorio de cateterismo, la amiodarona está contraindicada en pacientes con shock cardiogénico, bradicardia grave y bloqueo AV de alto grado.

Lidocaína

Indicaciones

• La lidocaína está indicada para el tratamiento agudo de las arritmias ventriculares en pacientes con infarto de miocardio/isquemia o durante la cirugía cardíaca o el cateterismo. En general, se prefiere la amiodarona a la lidocaína para las arritmias ventriculares recurrentes en otros contextos.

• Aunque la lidocaína profiláctica de rutina reduce la incidencia de fibrilación ventricular en el IM agudo, ya no se recomienda porque aumenta la mortalidad general.

• Puede administrarse un bolo único de lidocaína como alternativa a la amiodarona en casos de parada cardíaca debida a fibrilación/taquicardia ventricular recurrente o refractaria al choque.

Contraindicaciones

• La lidocaína está contraindicada en pacientes con disfunción grave del nodo sinusal o bloqueo AV avanzado.

Atropina

Indicaciones

• Reacciones vagales secundarias a dolor o complicaciones inguinales

• Bradicardia, Bloqueo AV debido a un aumento de la actividad vagal en el contexto de un IM inferior

• Parada cardíaca asociada a bradiasistolia

Contraindicaciones

• La atropina está contraindicada en pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Efectos indeseables

Amiodarona

La amiodarona crónica tiene varios efectos adversos, pero de forma aguda la amiodarona intravenosa puede causar bradicardia, bloqueo cardíaco, hipotensión debido a la vasodilatación sistémica, insuficiencia cardíaca o arritmias.

Los efectos secundarios predominantes de la lidocaína están relacionados con el sistema nervioso central. Pueden producirse problemas de dicción, parestesia, temblores, ataxia, somnolencia, delirio, convulsiones y parada respiratoria, y generalmente se asocian a niveles plasmáticos tóxicos. Los síntomas se resuelven con la disminución de la dosis o la interrupción del fármaco.

Los efectos secundarios cardiovasculares son infrecuentes pero pueden incluir bradicardia, asistolia e hipotensión.

Lidocaína

Los efectos secundarios predominantes de la lidocaína están relacionados con el sistema nervioso central. Pueden producirse problemas de dicción, parestesias, temblores, ataxia, somnolencia, delirio, convulsiones y parada respiratoria, y generalmente se asocian a niveles plasmáticos tóxicos. Los síntomas se resuelven con la disminución de la dosis o la interrupción del fármaco.

Atropina

Los efectos secundarios más comunes de la atropina intravenosa son taquicardia y arritmias.

Dosis excesivas pueden producir síntomas anticolinérgicos, como rubor, delirio, visión borrosa y ataxia. Los efectos secundarios cardiovasculares son infrecuentes pero pueden incluir bradicardia, asistolia e hipotensión.

¿Cuál es la evidencia?

Vassallo, P, Trohman, RG. «Prescripción de amiodarona: una revisión basada en la evidencia de las indicaciones clínicas». JAMA. vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Excelente revisión sistemática de la literatura (incluye 92 estudios) que examina la eficacia de la amiodarona para diferentes arritmias y en varias condiciones clínicas, así como su perfil de seguridad.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. «2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines». Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Guía autorizada y actualizada de la ACCF, la AHA y la HRS sobre el manejo de la fibrilación auricular, que incluye secciones detalladas sobre la amiodarona y otros medicamentos antiarrítmicos.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. «ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)». J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Guía autorizada de la ACCF, la AHA y la ESC y otras sociedades sobre el tratamiento de las arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca, que incluye secciones detalladas sobre la amiodarona, la lidocaína y otros medicamentos antiarrítmicos.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. «Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Guía autorizada que describe el uso clínico de amiodarona, lidocaína, atropina y otros fármacos para el tratamiento de bradiarritmias y taquiarritmias hemodinámicamente inestables y sintomáticas.)