Evaluación del dolor: Revisión de las herramientas actuales

Los profesionales de la salud que tratan el dolor requieren medidas objetivas que incorporen tanto los aspectos emocionales como los sensoriales de la experiencia del dolor del paciente. Esto no es una tarea fácil.

El dolor es intrínsecamente subjetivo y podría considerarse una respuesta emocional a una experiencia personal. De hecho, el sufrimiento emocional es un aspecto importante y quizás infravalorado del dolor persistente.1 Al mismo tiempo, el dolor es omnipresente y familiar para todo el mundo y sigue siendo una de las razones más comunes por las que los estadounidenses acceden al sistema sanitario.2

El dolor agudo tiende a ser más sencillo de cuantificar que el dolor crónico. La monitorización del tiempo de reacción de varios niveles de estimulación nociva en el entorno experimental puede proporcionar una medida objetiva tanto para los humanos como para los animales. Sin embargo, en el dolor crónico no suele haber un estímulo nocivo aparente. Normalmente se mide basándose en el autoinforme del paciente o en la observación de sus comportamientos, lo que puede dar lugar a resultados poco fiables.3

Medidas actuales del dolor

Las evaluaciones periódicas del dolor son una parte importante del tratamiento del dolor crónico. La herramienta de evaluación del dolor ideal produciría una puntuación numérica u otra métrica objetiva, sería fácil de administrar, sería fácilmente comprensible para los pacientes y produciría resultados reproducibles con una buena especificidad y sensibilidad. Existen varias escalas de dolor clínicamente probadas y validadas (haga clic aquí para ver una lista completa).4-28

Una de las escalas de dolor más utilizadas en EE.UU. es la escala analógica visual (EAV).29 Cuando se utiliza la EAV, se muestra al paciente una línea de 100 mm y se le pide que señale la zona de la línea que describa su dolor, donde el extremo izquierdo de la escala significa «sin dolor» y el extremo derecho «el peor dolor imaginable». La escala de dolor pediátrico más conocida es la escala FACES de Wong-Baker, en la que se muestran al niño 6 caras -desde una cara sonriente y feliz hasta una cara que llora vigorosamente- y se le pregunta qué cara representa mejor su nivel actual de dolor.20

El dolor se manifiesta de numerosas formas (limitaciones funcionales, síntomas emocionales, sensaciones físicas y cambios de comportamiento), y el clínico debe tener cuidado de elegir la herramienta de evaluación del dolor que más se ajuste a los síntomas y condiciones del paciente. Esto en sí mismo puede causar confusión, ya que las escalas de dolor no son intercambiables: una puntuación de 10 en una escala puede no ser equivalente a la misma puntuación en otra. Además, las escalas de dolor no sólo miden la intensidad del dolor, sino que tienen en cuenta aspectos que cambian con el tiempo, como las limitaciones funcionales, las consideraciones emocionales y el comportamiento.

Para establecer estas medidas, las escalas de dolor se basan en el autoinforme del paciente, en el de un profesional sanitario o, en algunos casos, en el de un padre, un familiar o un cuidador. Los autoinformes pueden o no ser consistentes a lo largo del tiempo, pero han sido validados en muchos estudios de evaluación del dolor.

El lenguaje del dolor es crucial para su evaluación fiable. Las descripciones más largas y completas del dolor pueden ser más fáciles de entender y categorizar para el paciente que los descriptores del dolor, como «dolor moderado» o «dolor que está empeorando».

También puede ser clínicamente significativo evaluar el dolor no en términos de intensidad del dolor, sino en términos de cuánto y de qué manera ese dolor interfiere con la función. Por ejemplo, para un paciente con dolor crónico puede ser más relevante poder sentarse cómodamente a ver una película que perder 1 punto en una escala de valoración numérica. Además, las escalas de dolor pueden pasar por alto los componentes emocionales del dolor y los síntomas de angustia mental, como la depresión, la ansiedad y el estrés.

A pesar de los encomiables esfuerzos por desarrollar métricas que midan con precisión y consistencia los niveles de dolor a lo largo del tiempo, ninguna de las muchas herramientas disponibles logra esta tarea a la perfección. Por esa razón, la Escala de Dolor Combinada de la Policlínica de Indiana (IPCPS) se desarrolló hace 15 años para ofrecer la amplitud requerida por ciertos pacientes con dolor crónico, la simplicidad necesaria para una práctica clínica agitada y la versatilidad para adaptarse a una amplia gama de pacientes.

Nuevas escalas de evaluación

La IPCPS consta de una escala combinada de dolor, una escala combinada de función, una escala combinada de depresión y una escala combinada de ansiedad (véanse las Tablas 1-4). Las nuevas herramientas de evaluación, desarrolladas por los autores, intentan dar cuenta de todo el espectro de la experiencia del dolor y pueden proporcionar una forma más precisa de evaluar y documentar el dolor crónico.

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Cómo mide el IPCPS la intensidad del dolor

El IPCPS califica la intensidad del dolor en la conocida escala de 11 puntos, en la que el 0 significa «ningún dolor» y el 10 «el peor dolor imaginable».» Sin embargo, más destacado que los números de la escala son las definiciones claras de los distintos estados de dolor. Con estas descripciones añadidas, junto con ejemplos, los pacientes con dolor pueden ser más capaces de contextualizar y evaluar sus propias experiencias de intensidad del dolor.

El informe inicial lo completa el paciente sin ayuda del equipo sanitario. Durante la cita, el clínico revisa el formulario cumplimentado con el paciente (y cualquier acompañante). Todos son libres de hacer preguntas. Con algunas discusiones y aclaraciones, el paciente puede obtener una mejor comprensión de la puntuación de la intensidad del dolor y puede revisar su informe original para eliminar errores innecesarios o puntuaciones informadas inapropiadamente altas o bajas.

Debido a que la intensidad del dolor puede fluctuar en los pacientes con dolor crónico, es importante que los clínicos evalúen el dolor con el IPCPS de forma frecuente y consistente.

Cómo incorpora el IPCPS el deterioro funcional

El dolor crónico interfiere con la función y puede, a su vez, afectar al bienestar, la independencia y la capacidad del paciente para realizar las actividades normales de la vida diaria. Una medida estándar de la función ha sido la Medida de Independencia Funcional (FIM), un cuestionario de 18 ítems que describe 13 funciones motoras (incluyendo comer, asearse y bañarse) y 5 funciones cognitivas (incluyendo la expresión, la interacción social y la memoria), que los pacientes califican individualmente en una escala de 0 a 7.30 Cuanto más alta sea la puntuación, más independiente es el paciente para realizar esa tarea. La escala FIM requiere que el clínico esté formado en su uso y observe al paciente mientras realiza tareas específicas.

El IPCPS utiliza una escala FIM modificada, lo que permite que funcione bien para una amplia gama de afecciones y que siga siendo coherente con la parte de la intensidad del dolor del IPCPS. La escala FIM se cambió de la escala original de 0 a 7 a una escala de 11 puntos en la que 0 significa «función perfecta» y 10 «discapacidad completa». También se permite que los pacientes informen por sí mismos de sus calificaciones en lugar de que un profesional de la salud evalúe su desempeño. Al igual que con la escala de intensidad del dolor, cada número se describe con palabras para que el paciente pueda contextualizar sus limitaciones funcionales.

Cómo incorpora el IPCPS la depresión y la ansiedad

La vergüenza, el sentimiento de culpa, la humillación, el bochorno y la derrota mental se clasifican como «emociones autoconscientes», y son significativamente más comunes entre los pacientes con dolor crónico en comparación con los pacientes de control.31 Estas emociones autoconscientes exacerban los niveles de intensidad del dolor, y la derrota mental está significativamente relacionada con la discapacidad.31 La catastrofización también puede empeorar las condiciones de dolor crónico.32

Por otra parte, los pacientes con dolor crónico a los que se les pide que cuantifiquen sus experiencias internas pueden sobrestimar sus síntomas depresivos.33 Además de los ítems relacionados con la depresión y la ansiedad en las escalas de valoración del dolor, existen herramientas de evaluación validadas que pueden utilizarse para medir específicamente esos síntomas. Sin embargo, estos sistemas de calificación son a veces complejos o requieren un clínico especialmente capacitado para realizar la prueba.34

La notificación de las puntuaciones de depresión y ansiedad en un formato de EVA permite evaluar al paciente con frecuencia durante un período de tiempo, lo que permite obtener una serie de puntuaciones que pueden proporcionar información sobre la progresión de la sintomatología, el dolor y los resultados del tratamiento.35 Como las puntuaciones de la EVA son numéricas, evitan las barreras de alfabetización, lingüísticas o culturales que pueden surgir cuando los clínicos intentan que los pacientes describan su estado de ánimo.36 En general, las pruebas de la EVA son sencillas, fáciles de administrar, rápidas, baratas y prácticas para las clínicas ocupadas del mundo real con diversas poblaciones de pacientes.37

El equipo de la Policlínica Indiana se propuso establecer la métrica para el componente emocional de la escala de valoración de modo que pudiera clasificar con precisión la depresión y la ansiedad de manera que el paciente pudiera autoinformar correcta y objetivamente su estado emocional. Aunque tanto la ansiedad como la depresión son condiciones de salud mental que pueden repercutir en el dolor, requieren escalas separadas ya que son estados fundamentalmente diferentes.

Es importante reconocer que el diagnóstico de trastorno depresivo mayor (TDM) no requiere que el paciente se sienta deprimido. La anhedonia junto con otros síntomas como la fatiga y la disminución de la concentración son suficientes para el diagnóstico de MDD. Por esta razón, se añadió la «alegría de vivir» al cuestionario para ayudar a identificar mejor a los pacientes que experimentan algún grado de anhedonia.

El uso del IPCPS en la práctica

El IPCPS consta de 4 instrumentos de prueba de diseño similar, cada uno de los cuales ofrece tanto descripciones verbales como calificaciones numéricas para los pacientes. Basándonos en la experiencia de la Policlínica de Indiana durante los últimos 15 años, es más útil administrar las 4 pruebas a los pacientes con dolor complejo y crónico, incluso a aquellos que no parecen especialmente deprimidos o que no muestran grados notables de deterioro funcional. Aunque estos instrumentos de prueba pueden parecer ampulosos a primera vista, el paciente se familiariza con ellos tras los primeros usos. Los pacientes pueden valorar estos cuatro aspectos de su vida (intensidad del dolor, función, depresión y ansiedad) en cuestión de minutos. Las descripciones textuales de las distintas valoraciones también pueden servir como trampolín para discusiones más profundas sobre las experiencias del paciente.

Se necesitan más estudios para validar el IPCPS y compararlo con otras escalas de dolor más establecidas (Todas las escalas están disponibles para su descarga)

Herramienta de seguimiento de la adicción al dolor crónico

Los riesgos y beneficios de la terapia con opioides a largo plazo para el tratamiento del dolor crónico pueden evolucionar con el tiempo. Los antecedentes personales o familiares de adicción son un riesgo continuo común asociado con el abuso potencial y la adicción, mientras que las cuestiones psicosociales, así como las condiciones médicas y de salud mental comórbidas, pueden ser factores dinámicos.38

La Herramienta de Cribado del Riesgo de Adicción (STAR) se desarrolló para evaluar los posibles comportamientos aberrantes en los pacientes que inician la terapia con opioides a largo plazo.39 El STAR está pensado para ser utilizado antes del inicio del tratamiento a largo plazo con opioides y tiene en cuenta varios factores psicosociales, así como otros riesgos relacionados con las sustancias.39 Algunas de las preguntas de la versión original del STAR limitan la evaluación continua de los factores psicosociales. También faltan otras preguntas importantes relativas a conductas aberrantes más graves.40

Por lo tanto, con el permiso de los desarrolladores del STAR, el Policlínico de Indiana, en Indianápolis, creó una versión modificada para dar cuenta de los posibles cambios que pueden ocurrir durante el curso de la terapia a largo plazo con opioides, así como de las conductas ilegales. La revisión del STAR-IPC contiene un total de 15 preguntas, es fácil de puntuar y se tarda menos de 5 minutos en completarla (Tabla 5). Cuando se utiliza en combinación con otras estrategias de gestión de riesgos, puede ayudar a poner de relieve los riesgos potenciales, recomendar cambios en el nivel de las prácticas de control, o justificar la remisión a un tratamiento de adicción o el cese de los opioides por completo.

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La versión STAR-IPC tiene varias limitaciones. No pretende ser un detector de mentiras y no debe utilizarse sin otras estrategias de control adicionales, como las pruebas de detección de drogas, la comunicación con otros proveedores y los familiares del paciente, la inspección de los registros médicos y los PDMP. La versión revisada no ha sido validada y requiere estudios adicionales. Puede mejorarse aún más añadiendo una pregunta sobre el uso de benzodiacepinas.

Agradecimientos: El autor desea agradecer a Jo Ann LeQuang y Scott de Long de LeQ Medical en Angleton, Texas, que ayudaron a editar y corregir este manuscrito. El autor también agradece a Teresa Hall, OT, por sus contribuciones cruciales en el desarrollo de las escalas presentadas en este artículo. Adam Goff, BA, analizó las escalas de depresión y ansiedad disponibles con la bibliografía correspondiente. Las críticas de Bruce Durell, MD, y Linda Prokai, PA-C, ayudaron a dar forma a las escalas. También agradece a Paul Adams su ayuda editorial y a John Wiedelman la presentación de las escalas.

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