Epicondilitis lateral: evaluación y rehabilitación

Trevor Langford explora las ideas recientes sobre la epicondilitis lateral. Además de describir la anatomía y la biomecánica de las estructuras implicadas, también considera las mejores prácticas de evaluación, tratamiento y protocolos de rehabilitación.

La epicondilitis lateral (LE) – comúnmente conocida como codo de tenista – es la condición más frecuentemente diagnosticada que afecta al codo. Los jugadores de tenis a menudo experimentan dolor en el codo, ya que el 50% de los jugadores declaran tener dolor. De estos casos, el 80% están relacionados con la LE(1). Los arqueros o tiradores también pueden presentar dolor relacionado con el epicóndilo lateral y el tendón extensor(2). Además, hasta el 17% de los trabajadores manuales de sectores que requieren tareas repetitivas con las manos suelen presentar LE(1).

La epicondilitis lateral suele afectar a personas mayores de 30 años y a quienes realizan actividades que requieren movimientos repetitivos del antebrazo. El dolor puede agravarse al agarrar objetos pequeños, como en los movimientos basados en deportes de raqueta, así como al pintar y martillar. En 1936, el Dr. James Cyriax afirmó que la duración de los síntomas del LE podía durar hasta seis meses y posiblemente hasta dos años. Esto sigue siendo cierto en la era moderna; el 50% de los pacientes siguen presentando síntomas relacionados con el LE 12 meses después de su presentación en la práctica clínica(1).

Anatomía y biomecánica

Las principales estructuras implicadas en el LE son el extensor radial corto del carpo (ECRB) y, con menor frecuencia, el extensor radial largo del carpo (ECRL)(2). Estas estructuras se originan en el epicóndilo lateral del húmero distal y se unen a través del tendón extensor (véase la figura 1). La unión musculotendinosa del ECRB se encuentra en la parte media del antebrazo (donde el tendón discurre junto con el ECRL) por debajo del retináculo extensor, y se inserta en la superficie dorsal lateral del tercer hueso metacarpiano.

El ECRB es principalmente un extensor de la muñeca, pero también abduce la mano en la articulación de la muñeca. El ECRB está sometido a una gran tensión cuando sus fibras se contraen en pronación del antebrazo junto con la flexión de la muñeca y la desviación cubital. Esta es la posición que se reproduce durante un golpe de revés incorrecto en el tenis, lo que explica la popular etiqueta de «codo de tenista».

Figura 1: Mecanismo extensor del codo lateral

Deberían hacerse esfuerzos para educar a los tenistas en las técnicas para ejecutar correctamente un revés en el tenis. A menudo se observa que el tenista utiliza las dos manos para evitar la sobrecarga de los extensores de la muñeca. Si no se utiliza una segunda mano como apoyo y el brazo está recto (ver figura 2), la carga sobre el tendón extensor cuando la pelota impacta en la raqueta puede ser muy alta. Una alternativa es ejecutar el golpe con el codo flexionado siempre que sea posible, para reducir esta carga de impacto.

Figura 2: Técnica de revés incorrecta en el tenis

No extenderse demasiado también permite una plataforma estable a través de las piernas y los músculos del tronco. Compárese con una posición sobrealargada, en la que hay poco control del tronco y las piernas, lo que conduce a una mayor carga aplicada en el tendón extensor por la flexión potencialmente forzada de la muñeca, en el punto en que la pelota hace contacto con la raqueta. Por lo tanto, es esencial seleccionar una empuñadura de tamaño adecuado para el tenista. Esto puede determinarse por la anchura del quinto dedo; en una empuñadura de raqueta de tenis de tamaño óptimo, debe caber entre el dedo más largo y la eminencia tenar (véase la figura 3).

Figura 3: Selección del tamaño correcto de la empuñadura de la raqueta de tenis(3)

Examen y evaluación

Una evaluación de un paciente que presenta dolor lateral en el codo debe incluir la fuerza de agarre utilizando un dinamómetro manual – hasta una carga en la que se presente el dolor(1). Esto permite repetir las mediciones en comparación con el brazo no afectado. Deben realizarse movimientos activos, pasivos y resistidos del codo, el antebrazo y la muñeca, así como pruebas neurodinámicas del nervio radial para descartar una patología espinal(1). También deben incluirse las pruebas especiales para comprobar la inestabilidad de los ligamentos medial y lateral. Es útil obtener una medida de resultados; la «escala de evaluación del tenis» calificada por el paciente es una herramienta útil para una condición específica. Abarca desde 0 (ausencia de dolor o incapacidad) hasta 100 (peor dolor o incapacidad), y tiene en cuenta tanto el dolor como la función(1).

En los pacientes que presentan dolor lateral en el codo, es posible que coexistan múltiples patologías. Investigadores de la Universidad de Uppsala (Suecia) evaluaron la incidencia del dolor en la columna cervical y torácica (C2 – T7) en personas con y sin dolor lateral en el codo(4). En este estudio participaron 31 pacientes con dolor lateral en el codo y 31 personas de control sanas. Los resultados mostraron que el 70% de los pacientes con dolor lateral en el codo tenían dolor a la palpación en la columna cervical o torácica, lo que contrastaba con el 16% del grupo de control. Las respuestas de dolor a las pruebas de provocación cervical y torácica fueron significativamente mayores en el grupo con dolor lateral en el codo. La frecuencia del dolor también fue significativamente mayor en las pruebas neurodinámicas del nervio radial en el grupo de dolor lateral en el codo.

Existen numerosas pruebas especiales para ayudar a diagnosticar el LE. Entre ellas se encuentran las pruebas de Cozen, Maudsley y Mills (véase la tabla 1). Investigadores de la Universidad Sri Ramachandra de la India estudiaron la precisión diagnóstica de estas tres pruebas en comparación con la ultrasonografía musculoesquelética(2). La ecografía es eficaz para diagnosticar el dolor relacionado con los tendones, ya que determina el grosor del tendón (una característica común en el LE) y el contenido de líquido(2). Se reclutaron 30 pacientes de entre 30 y 45 años con diagnóstico de LE. Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaban una radiculopatía cervical, trastornos neurológicos y fracturas cercanas al codo lateral. Se midió la intensidad del dolor durante cada una de las tres pruebas y se correlacionó con los hallazgos de la ecografía diagnóstica.

Este estudio evaluó la especificidad y la sensibilidad de las tres pruebas en la Tabla 1. La especificidad determina la proporción de negativos que se identifican correctamente (por ejemplo, si el resultado de una prueba muy específica es positivo, se puede estar casi seguro de que realmente tienen la enfermedad). La sensibilidad evalúa la proporción de positivos que se reconocen correctamente (por ejemplo, si la prueba es altamente sensible y el resultado de la prueba es negativo, se puede estar casi seguro de que no tienen la enfermedad).

La prueba de Maudsley tuvo una buena sensibilidad (88%) pero una mala especificidad (0%). La prueba de Cozens tuvo una buena sensibilidad (84%) pero una pobre especificidad (0%). En comparación, la prueba de Mills tuvo una sensibilidad media del 53% pero una especificidad excelente del 100%. De los 30 pacientes, 14 resultaron positivos para el LE y 16 negativos para el LE en la prueba de Mills. De los 14 pacientes que resultaron positivos para el LE en la prueba de Mills, los 14 también tuvieron una correlación positiva en la ecografía. De los 16 pacientes que dieron negativo en la prueba de Mills, cuatro dieron positivo en la ecografía para el LE.

Tabla 1: Tres pruebas principales utilizadas en la exploración de un paciente con dolor lateral en el codo(2)

Test de Cozen: El paciente debe colocarse en posición sentada con el codo apoyado con el antebrazo en pronación. El terapeuta coloca su pulgar sobre el epicóndilo lateral para ayudar a estabilizar el brazo. Se indica al paciente que cierre el puño con la muñeca en extensión y el terapeuta mueve pasivamente la muñeca hacia la desviación radial manteniendo la pronación en todo momento. El terapeuta aplica resistencia a la muñeca en extensión; el dolor que se siente sobre la cara lateral de la articulación del codo indica una prueba positiva de LE.

Prueba de Maudsley : El paciente está sentado con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en pronación. A continuación se pide al paciente que extienda el dedo corazón en contra con el terapeuta aplicando resistencia. El dolor sobre la articulación de la cara lateral del codo indica una prueba positiva para el LE.

Test de Mills: El sujeto se coloca en bipedestación con el hombro ligeramente abducido y el codo flexionado a 90°. El antebrazo está en pronación y la muñeca flexionada de manera que la palma de la mano quede hacia abajo. El terapeuta se coloca al lado del lado afectado del paciente, con una mano agarrando la parte superior del brazo como apoyo. El antebrazo y la muñeca se mantienen en pronación y flexión respectivamente mientras el codo se extiende lentamente (como se muestra). El dolor en la cara lateral de la articulación del codo indica una prueba positiva de LE.

Terapia de ejercicio

Existe una amplia variedad de modalidades de tratamiento para el LE, y no es raro que un paciente se presente en la clínica de fisioterapia habiendo recibido ya una o más inyecciones de esteroides. Antes de considerar el tratamiento con inyecciones, deben explorarse a fondo las opciones de ejercicio y terapia manual. No existe ningún protocolo específico en la rehabilitación del LE, por lo que es posible realizar una gran cantidad de intervenciones(5).

Investigadores de Suecia llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio (ECA) de seis semanas de duración, en el que se compararon los efectos del ejercicio de resistencia excéntrica del antebrazo (proporcionado por un cubo de agua – véanse las figuras 4 y 5) con el uso de una banda de resistencia del antebrazo(6). Cuarenta y dos participantes con diagnóstico de LE fueron asignados aleatoriamente a uno u otro grupo. El ejercicio excéntrico se realizó diariamente utilizando un peso adecuado para mantener un rango libre de dolor durante dos series de 8-12 repeticiones durante la primera semana y luego se aumentó a dos ciclos de la misma rutina en la segunda semana y luego a tres ciclos de la misma rutina en la tercera semana y así sucesivamente.

Los resultados indicaron que en el punto de intervención de tres semanas, no se observaron diferencias en la fuerza de agarre o en la fuerza extensora de la muñeca entre los grupos excéntrico o de banda de resistencia. Por el contrario, hubo una diferencia significativa a las seis semanas de seguimiento. Los sujetos del grupo de ejercicios excéntricos experimentaron una disminución significativa de los síntomas de la LE, y el 56% informó de que no tenía dolor en el punto de intervención de seis semanas. Esto fue en comparación con el grupo de control, donde el 79% de los sujetos todavía se quejaban de síntomas de LE. Este estudio sugiere que los ejercicios diarios de carga excéntrica pueden reducir los síntomas del LE.

Figura 4: Ejercicio excéntrico utilizando un cubo con agua (permitiendo una resistencia ajustable)

A – Sujeto levantando el cubo con fuerza del brazo no afectado para evitar la fase concéntrica en el brazo afectado.

B – Posición inicial para la contracción excéntrica de los extensores del antebrazo afectado.

C- Posición final con la muñeca en flexión.

Figura 5: Ejercicio de giro de Tyler para la carga excéntrica de los extensores de la muñeca del antebrazo

El giro de Tyler es un movimiento funcional que se completa diariamente, y es una progresión del ejercicio realizado en la figura 4. Se realiza como sigue:

• El cliente sostiene una barra de torsión verticalmente con el brazo afectado.
• Se extiende y agarra la barra con la otra mano, con la palma hacia fuera.
• Manteniendo el brazo lesionado quieto, se gira la barra en el sentido de las agujas del reloj con la mano superior.
• Se mantiene el giro mientras se extienden los brazos y se gira la barra horizontalmente.
• Se desenrolla lentamente la barra utilizando SÓLO la mano del brazo lesionado.

Ortosis

Es una práctica habitual ver a personas en las pistas de tenis con una ortesis en la parte superior del antebrazo. Pero, ¿hasta qué punto son eficaces estos dispositivos? En un estudio, los investigadores analizaron la literatura existente combinando varios ECA(1). Descubrieron que había diferencias mínimas entre las ortesis. En comparación con la ausencia de tratamiento o con las técnicas de vendaje, los autores observaron una mejora marginal del dolor y la función durante un periodo de intervención de entre cuatro y doce semanas cuando se utilizaban estos dispositivos. Además, una ortesis puede ser tan eficaz como la terapia de inyecciones para aliviar el dolor durante un periodo a corto plazo de dos a seis semanas(7).

Ejercicio frente a terapia de inyecciones

La terapia de inyecciones es un método eficaz en cuanto al tiempo para obtener resultados rápidos, pero esta forma de tratamiento conlleva riesgos, y es importante revisar el seguimiento a largo plazo. Investigadores de la Universidad de Queensland estudiaron la eficacia de la inyección de corticosteroides, la fisioterapia multimodal o ambas, en pacientes con LE(8). Ciento sesenta y cinco participantes con LE fueron divididos aleatoriamente en un grupo de inyección de corticoides (43 sujetos), un grupo de inyección de placebo (41 sujetos), un grupo de inyección de corticoides más fisioterapia (40 sujetos) o un grupo de inyección de placebo más fisioterapia (41 sujetos). La fisioterapia consistió en movilizaciones de la articulación del codo, así como en ejercicios progresivos concéntricos y excéntricos resistidos de los extensores de la muñeca. Los seguimientos se realizaron a las cuatro, ocho y 26 semanas.

El hallazgo clave de este estudio fue que a las cuatro semanas de seguimiento se observó un efecto significativo, ya que los pacientes que recibieron la inyección de placebo más fisioterapia obtuvieron una mayor recuperación completa (39%) en comparación con los que recibieron la inyección de esteroides y no recibieron fisioterapia (10%). No hubo ningún efecto beneficioso al recibir una inyección de esteroides sola; de hecho, hubo un mayor efecto sobre el dolor al utilizar un tratamiento de fisioterapia solo con una inyección de placebo.

Terapia manual

La terapia manual en forma de masaje de fricción y movilizaciones articulares en el codo lateral se proponen como herramientas de tratamiento útiles. Los clínicos de la Universidad de Queensland describieron el uso de la movilización con movimiento, mediante la cual se realizaba un deslizamiento posteroanterior de la cabeza del radio (véase la figura 6)(9). La movilización se realizó al mismo tiempo que la acción dolorosa de agarre intermitente, lo que proporciona una retroalimentación útil. Esta técnica puede repetirse durante 30 segundos en tres a seis series en función de la tolerancia del paciente. Sin embargo, hay una escasez de investigaciones sobre los efectos del masaje por sí solo y, por tanto, la terapia manual puede utilizarse mejor junto con el ejercicio excéntrico.

Figura 6: Deslizamiento posteroanterior de la cabeza del radio

Resumen

La epicondilitis lateral es una afección común entre los trabajadores manuales y en los atletas que participan en deportes de raqueta y lanzamiento. Existen diversos factores que predisponen su aparición. La prueba de Mills para la LE tiene una puntuación de especificidad y sensibilidad más alta para diagnosticar la LE en comparación con otras medidas. Se ha demostrado que el ejercicio excéntrico durante un periodo de seis semanas es eficaz para reducir los síntomas del LE. Los protocolos de fisioterapia deben utilizarse de forma intensiva con ejercicios de intervención diarios antes de utilizar la terapia de inyección. La eficacia de la terapia de inyección a largo plazo no parece ser tan eficaz como las intervenciones de fisioterapia, que son menos invasivas.