El seno paranasal opacificado: Abordaje y diferencial

La enfermedad inflamatoria sinonasal con obstrucción ostial del seno es una causa muy común de un seno paranasal opacificado. Sin embargo, existe un diferencial para un seno paranasal opacificado (Tabla 1). Este artículo presentará las apariencias típicas de estas entidades y demostrará el beneficio de un enfoque sistemático en la evaluación de un seno opacificado (Tabla 2).

Inflamación

La enfermedad inflamatoria sinusal con obstrucción ostial es una causa muy común de un seno paranasal opacificado. Los niveles de aire-líquido indican una sinusitis aguda; en la enfermedad crónica de los senos paranasales, se puede observar un engrosamiento de la mucosa y una esclerosis de las paredes óseas de los senos paranasales.1 El tamaño de los senos es normal. Existen ciertos patrones recurrentes de la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales que pueden observarse en la tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales.2Estos incluyen: el patrón infundibular, con inflamación del seno maxilar y opacificación del ostium ipsilateral y del infundíbulo; el patrón de la unidad ostiomeatal, con inflamación de los senos maxilares, frontales y etmoidales ipsilaterales y oclusión del meato medio (Figura 1); el patrón del receso esfenoetmoidal, con obstrucción del receso esfenoetmoidal e inflamación de los senos etmoidales y esfenoidales posteriores ipsilaterales; el patrón de poliposis sinonasal, que se caracteriza por la presencia difusa de pólipos en los senos paranasales y la cavidad nasal; y el patrón esporádico, también denominado inclasificable, que se diagnostica cuando existe una enfermedad sinusal aleatoria no relacionada con la obstrucción ostial o la poliposis. Los patrones más frecuentes son el infundibular, el ostiomeatal y el esporádico. El conocimiento y la identificación de estos patrones pueden ser útiles en la planificación quirúrgica.

Síndrome del seno silencioso (SSS)

Tanto el síndrome del seno silencioso (SSS) como el mucocele, que se trata en la siguiente sección, se caracterizan por un tamaño anormal del seno, con un volumen reducido del seno en el SSS y una expansión del seno en el mucocele.

El término «síndrome del seno silencioso» se caracteriza por enoftalmos indoloros unilaterales, hipoglobo y asimetría facial debido a la atelectasia crónica del seno maxilar.3 La etiología es probablemente la obstrucción del ostium maxilar ipsilateral, ya sea de naturaleza idiopática o (menos probable) postoperatoria;4,5 hay hipoventilación subsiguiente y presión negativa del seno y la remodelación resultante. No hay síntomas significativos en los senos, de ahí la naturaleza «silenciosa» del síndrome. Los términos alternativos para esta enfermedad incluyen el «síndrome del antro implosivo «6 y la atelectasia crónica del seno maxilar.7

Aunque se diagnostica clínicamente con mayor frecuencia, los rasgos de imagen son característicos. Éstas incluyen una disminución del volumen de los senos con retracción e inclinación hacia dentro de las paredes de los senos maxilares, inclinación hacia abajo y adelgazamiento del suelo orbitario y aumento del volumen orbitario, opacificación casi completa de los senos, retracción lateral del proceso uncinado con aposición del uncinado contra la pared inferomedial de la órbita, ampliación del meato medio y aumento de la almohadilla de grasa retroantral (Figura 2).

Aunque la descripción clásica del SSS incluye el enoftalmos, se han descrito casos con procesos uncinados lateralizados y volúmenes orbitales aumentados en las TC, pero sin enoftalmos clínicos.8 Estos pueden representar casos tempranos de SSS antes del desarrollo de los hallazgos orbitales clínicos.

El tratamiento definitivo es quirúrgico con uncinectomía endoscópica y apertura del ostium maxilar.9 Esto detendrá la progresión de la enfermedad; el volumen del seno suele estabilizarse, aunque puede mejorar ligeramente o recuperar una configuración casi normal. La reparación del suelo orbitario puede ser útil en los casos de diplopía, deformidad cosmética grave o aquellos con escasa mejoría tras la cirugía endoscópica.3

La SSS, que es sin duda una afección adquirida, debe distinguirse de la hipoplasia del seno maxilar, que se caracteriza por la falta de neumatización lateral en la eminencia malar e inferior en la cresta alveolar maxilar.3

Mucocele

Por definición, un seno expandido completamente opacificado, sin realce y lleno de moco, un mucocele es la masa expansiva más común del seno aparanasal (Figura 3). En la mayoría de los casos, el mucocele es secundario a una obstrucción del ostium del seno, pero también puede deberse a una intervención quirúrgica, a un osteoma o a un traumatismo previo; esto es especialmente cierto en el caso de los mucoceles de los senos frontales.10 Los senos frontales son los que se ven afectados con mayor frecuencia (60-65%), seguidos de los etmoidales (20-30%), los maxilares (10%) y los esfenoidales (2-3%).11 La expansión del seno puede dar lugar a una extensión intracraneal e intraorbital, con efecto de masa en las estructuras adyacentes. También pueden producirse mucoceles en los senos aislados. Se ha descrito una neuropatía óptica y una pérdida visual aguda causadas por un mucocele aislado de una celda de Onodi.12 Una celda de Onodi (esfenoetmoidal) es la celda etmoidal más posterior que se neumatiza lateral y superiormente al seno esfenoidal y está íntimamente asociada al nervio óptico (Figura 4).13

En la TC, los mucoceles suelen aparecer homogéneos e isodensos en relación con el tejido cerebral. Las paredes remodeladas de los senos pueden tener un grosor normal, aunque también pueden observarse adelgazamiento, erosión y dehiscencia. En los mucopyoceles infectados se aprecia un delgado realce del borde.14

El aspecto en la RM es variable dependiendo de la composición del mucocele. La disminución de la intensidad de la señal T1 y T2 es más consistente con las secreciones diseminadas y a menudo hay un aumento de la atenuación en la TC.Las secreciones más hidratadas y proteináceas se asocian con hiperintensidad T1 y T2, con apariencia isodensa o hipodensa en la TC.15El examen de RM mejorada puede ayudar a distinguir el mucocele y la neoplasia, con un realce periférico fino y regular que sugiere el mucocele, y un realce sólido u homogéneo que suele observarse en la neoplasia (figura 5).16

Micetoma

El micetoma, también conocido como «bola de hongos», es una manifestación de la enfermedad fúngica del seno. La sinusitis fúngica se clasifica en términos generales como invasiva o no invasiva, con cinco subtipos principales. Los subtipos no invasivos suelen darse en individuos inmunocompetentes e incluyen el micetoma y la sinusitis fúngica alérgica. La sinusitis fúngica invasiva aguda, la sinusitis fúngica alérgica crónica y la sinusitis fúngica granulomatosa crónica constituyen los subtipos invasivos. La ausencia de hifas en la mucosa, el hueso y los vasos sanguíneos caracteriza la sinusitis fúngica no invasiva, mientras que la sinusitis fúngica invasiva se define por la presencia de hifas en los tejidos de la mucosa y la submucosa, el hueso y los vasos sanguíneos de los senos paranasales. Los síntomas clínicos del micetoma están ausentes o son mínimos.17

El micetoma representa una colección densamente empaquetada de hifas fúngicas sin mucina alérgica. Aparece como una masa hiperdensa con calcificaciones internas dentro del seno en la TC sin realzar (Figura 6); la mucosa inflamada periférica puede ser hipodensa. El micetoma tiende a afectar a un solo seno, en la mayoría de los casos el maxilar, y con menor frecuencia el esfenoides. Las paredes óseas pueden estar engrosadas y escleróticas o expandidas y delgadas.

En la RM, un micetoma suele aparecer oscuro o hipointenso en las imágenes ponderadas en T2, lo que probablemente refleja la combinación de la falta de agua y la presencia de calcificación y materiales paramagnéticos.17,18Las secreciones proteináceas infectadas asociadas a la enfermedad sinusal crónica obstructiva no fúngica también pueden mostrar un aumento de la atenuación en la TC no potenciada y una intensidad de señal muy baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y T2.19

Quiste dentígero

Tanto los quistes dentígeros como los ameloblastomas, que se tratan con más detalle en la siguiente sección, se originan en el maxilar óseo y pueden afectar secundariamente al seno maxilar adyacente.

El quiste dentígero es el tipo más común de quiste de desarrollo. Son típicamente solitarios, y el 75% de las lesiones se localizan en la mandíbula. Pueden estar asociados a cualquier diente no erupcionado, pero más comúnmente a los terceros molares mandibulares. Los caninos maxilares y los terceros molares maxilares se ven afectados con menor frecuencia. El quiste dentígero que afecta a un seno paranasal suele estar relacionado con el canino maxilar, con extensión secundaria al antro.20

Un quiste dentígero que surge en el maxilar óseo fuera del antro es, por definición, una lesión extraantral. La demostración de una placa ósea fina que representa el suelo del seno maxilar entre la masa quística expansiva y el seno maxilar adyacente es fundamental para identificar la naturaleza extraantral de la lesión.21

En la TC, un quiste dentígero muestra un área unilocularradiolúcida expandida que se asocia con la corona de un diente no erupcionado (Figura 7). El borde es típicamente esclerótico y bien definido, aunque puede verse un borde mal definido con infección.22

Ameloblastoma

El ameloblastoma es el tumor odontogénico más común. Definido como una neoplasia epitelial abenigna, el tumor es localmente agresivo e invasivo. La resección incompleta puede dar lugar a la persistencia local o a la recidiva o, en raras ocasiones, a metástasis distantes, típicamente pulmonares.Curiosamente, aproximadamente el 50% de los ameloblastomas surgen del revestimiento de un quiste dentígero.23 Un ameloblastoma unilocular puede ser difícil de distinguir del quiste adentígero; la presencia de un pequeño nódulo mural intraquístico, que se observa en el ameloblastoma, es útil para la diferenciación.21

Al igual que los quistes dentígeros, los ameloblastomas ocurren mucho más comúnmente en la mandíbula que en el maxilar; sólo el 20% de los ameloblastomas ocurren en el maxilar.22La ubicación del premolar-primer molar es común para un ameloblastoma maxilar. Estos tumores maxilares se expanden fácilmente hacia el antro ipsilateral o la cavidad nasal adyacente.

En la TC, un ameloblastoma aparece como una lesión quística expansiva, sólida o de atenuación mixta con márgenes festoneados. El adelgazamiento de la corteza maxilar es a menudo extenso. La lesión puede ser uni o multilocular y contener septaciones internas; el aspecto resultante de «panal» o «burbuja» es típico pero no patognomónico. Las regiones sólidas pueden mostrar un aumento del contraste. (Figura 8). Se ha descrito un ameloblastoma maxilar con señal T1 isointensa y señal T2 hiperintensa en las imágenes de RM con un intenso realce no homogéneo y focos de baja señal no realzados internamente.24

Pólipo coanal

Un pólipo coanal es una masa sinonasal solitaria benigna que se origina en un seno paranasal y se extiende secundariamente a la cavidad nasal. El tipo más común es el pólipo antrocoanal, que se origina en la mucosa del seno maxilar o del antro. El pólipo se opacifica y agranda ligeramente la cavidad sinusal sin que haya destrucción ósea. El pólipo antral de gran tamaño sobresale a través del infundíbulo maxilar o del ostium accesorio hacia el meato medio y luego hacia la coana posterior, con posible extensión hacia la nasofaringe posterior. Los pólipos antrocoanales (figura 9) rara vez son bilaterales.25

Los pólipos esfenoanales y etmoidoconales son menos comunes que los pólipos antrocoanales. Los pólipos esfenochoanales comienzan en el seno del esfenoides y se extienden a través de un ostium esfenoidal agrandado hasta el receso esfenoetmoidal y desde allí hasta la coana. El pólipo esfenoanal suele situarse entre el tabique nasal y el cornete medio (Figura 10); este espacio está despejado con los pólipos antrocoanales.26

Un pólipo coanal es hipodenso en la TC, hipointenso en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2, con realce periférico del contraste. El diagnóstico diferencial de un pólipo coanal incluye el papiloma invertido, que puede tener un aspecto idéntico en la TC sin realce, con una calcificación característica en el 10% de los papilomas invertidos (figura 10). También puede observarse un realce central o curvilíneo.27 El tratamiento quirúrgico implica la extirpación completa del pólipo (tanto de la parte antral como de la nasal) y una antrostomía amplia del meato medio, junto con la corrección de cualquier variante anatómica predisponente.28 Es fundamental documentar correctamente el seno de origen demostrando la continuidad entre el pólipo coanal y el seno opacificado.

Poliposis sinonasal

La poliposis sinonasal es un proceso típicamente extenso con afectación tanto de la cavidad nasal como de los senos paranasales. Por el contrario, los quistes de retención de mucosa se limitan normalmente a la localización de la cavidad sinusal.Los hallazgos de la TC de la poliposis sinonasal incluyen masas polipoides en la cavidad nasal, masas polipoides de tejido blando en los senos paranasales, opacificación parcial o completa del pansino y aumento de tamaño del infundíbulo. Otros hallazgos son la atenuación de las trabéculas del tabique nasal y de los senos, y los senos etmoidales opacificados con paredes laterales abultadas. Pueden observarse cambios óseos crónicos con engrosamiento y esclerosis.29,30 La truncación del cornete medio, con ausencia de la parte bulbosa del cornete medio óseo, se ha descrito como un hallazgo característico de las imágenes de la poliposis sinonasal, que no se observa en otros patrones de sinusitis.31En la TC, los pólipos suelen tener un aspecto hipodenso o isodenso; puede observarse un foco de mayor atenuación en caso de inspiración o de sinusitis fúngica superpuesta (figura 11).El tratamiento inicial de los pólipos sinonasales es de tipo médico, e incluye esteroides intranasales o sistémicos y antibióticos. La cirugía se reserva para aquellos que no responden a la terapia médica. El tratamiento médico después de la cirugía es esencial para prevenir la recidiva.32

En los pacientes con poliposis sinonasal conocida o sospechada, el examen de elección es la TC del seno no mejorada. La TC o la RM mejoradas pueden ser útiles en determinados casos, como para distinguir la hipertrofia de la mucosa polipoide del líquido sinusal, para excluir una neoplasia obstructiva de tejidos blandos y en casos con hallazgos atípicos en la TC y destrucción ósea de aspecto agresivo.27,33 La mayoría de los pólipos sinonasales presentan un realce periférico, pero ocasionalmente pueden mostrar un realce sólido.34

Cefalocele

Un cefalocele es una protrusión del contenido intracraneal a través de un defecto en el calvario o la base del cráneo; el defecto puede ser congénito, adquirido (incluido el postoperatorio o postraumático) o espontáneo. La protuberancia se denomina meningocele si contiene meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR) y meningoencefalocele o encefalocele cuando también contiene tejido cerebral. En cualquier caso, un cefalocele basal puede presentarse como líquido o tejido blando en un seno paranasal. Los defectos de la base del cráneo también pueden ser una fuente de fuga de LCR y de infección ascendente sin una franca protrusión del contenido extracraneal.35 Los cefaloceles frontales pueden presentarse a través de un defecto en la fosa craneal anterior hacia el seno etmoidal o la cavidad nasal. Los cefaloceles temporales pueden sobresalir en el seno esfenoidal a través de un defecto en el hueso esfenoidal. Los cefaloceles esfenoidales se han dividido en tipos medialperiselares y tipos de receso esfenoidal lateral.36 El cefalocele esfenoidal lateral puede dividirse a su vez en tipo 1 (que se hernia en un receso lateral neumatizado, puede simular un quiste de retención en la TC y puede presentarse con fuga de LCR y cefalea) y tipo 2 (que se hernia dentro o a través del ala mayor del hueso esfenoides y puede presentarse con convulsiones o cefalea).37

La TC y la RM son a menudo complementarias en la obtención de imágenes de pacientes con rinorrea de LCR.38y masas sinusales que se cree que representan un encefalocele. La enfermedad aislada del seno esfenoidal es inusual y se debe considerar al menos la posibilidad de un cefalocele con una densidad de tejido blando redondeado en el seno esfenoidal. La TC es excelente para demostrar el defecto de base ósea del cráneo. La RM muestra mejor el contenido del cefalocele, mostrando el LCR y las meninges y/o el tejido cerebral herniados. La cisternografía por TC también puede ser útil para mostrar tanto el defecto óseo como la comunicación del espacio subaracnoideo con el contenido de los senos (figura 12).

Neoplasma

Las neoplasias sinonasales malignas representan el 3% de todas las neoplasias de cabeza y cuello. El carcinoma de células escamosas representa el 80% de las neoplasias sinonasales, apareciendo con mayor frecuencia en el seno maxilar (25-63%), y con menor frecuencia en la cavidad nasal (15-35%), en el seno etmoidal (10-25%) y con menor frecuencia en los senos frontales y esfenoidales (1%).Los síntomas de presentación de las neoplasias sinonasales pueden ser idénticos a los causados por la enfermedad sinusal inflamatoria.39

Una descripción detallada de las imágenes de las neoplasias sinonasales está fuera del alcance de este artículo y las características de las imágenes de la mayoría de los tumores son inespecíficas. Sin embargo, las imágenes son fundamentales para distinguir la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales de las neoplasias, caracterizar el tumor y describir su extensión. La TC y la RM son complementarias, y la TC destaca en la evaluación de los cambios óseos y en la evaluación de las lesiones fibroóseas.

Los hallazgos de la TC preocupantes para la malignidad incluyen la enfermedad unilateral de los senos, la afectación ósea, la masa extensa de tejido blando, la necrosis tumoral y la linfadenopatía (Figura 13).40 Los cambios óseos pueden observarse tanto en la enfermedad inflamatoria como en la maligna de los senos. La erosión es altamente sospechosa de malignidad, pero también puede verse en la inflamación. Las erosiones observadas en la sinusitis maxilar crónica son cortas, irregulares y en la región de una dehiscencia normal. La erosión ósea de la superficie infratemporal del seno maxilar se observa con frecuencia en caso de malignidad, pero no en la sinusitis crónica; su presencia sugiere fuertemente una neoplasia (figura 14).41

La RMN es superior para evaluar los tejidos blandos (incluida la diferenciación del tumor de las secreciones atrapadas) y las lesiones agresivas, la evaluación de la extensión intraorbitaria e intracraneal y la identificación de la extensión de los tumores perineurales. Como ya se ha mencionado, la enfermedad fúngica y las secreciones inspiradas pueden ser un escollo potencial en la RM (Figura 15).27

Conclusión

El diferencial para un seno paranasal opacificado es amplio. El conocimiento de las etiologías discutidas aquí y un enfoque sistemático al revisar las imágenes puede ser útil tanto para reducir el diferencial como para formular un diagnóstico correcto.

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