Por Jonathan J. Darrow
En un artículo anterior se discutía la equívoca eficacia de Propecia (finasterida) como remedio contra la calvicie, y se terminaba con la provocadora afirmación de que, dejando de lado la eficacia, «hay pocas razones para que alguien compre o consuma Propecia (finasterida), o para que cualquier médico lo prescriba, ya que existe un producto químico mucho más barato e idéntico que se vende bajo el nombre comercial de Proscar (finasterida)». Este artículo continúa el debate, abordando un pequeño componente del creciente coste de la asistencia sanitaria: el coste de la finasterida. Explora por qué los consumidores pagan hasta 240 dólares por un frasco de Propecia (finasterida) cuando un frasco de 9 dólares de un suministro equivalente, aprobado por la FDA, del mismo producto químico está disponible fácil y legalmente en las tiendas cercanas.
En el paisaje de precios exorbitantes de los medicamentos recetados, hay al menos un oasis de bajo costo: Wal*Mart. Aunque algunos encuentran razones para criticar a la tienda de descuentos, pocos desaprobarían las docenas de medicamentos recetados que Wal*Mart ofrece por un inmejorable precio de 4 dólares para un suministro de 30 días. Los consumidores sensibles a los costes pueden comprar todo tipo de medicamentos, desde anticoagulantes hasta antibióticos, a este precio, mientras que un suministro para 90 días cuesta sólo 10 dólares (y este precio incluye el envío a la puerta de casa). Un puñado de medicamentos que no pueden venderse a 4 dólares al mes se venden por unos modestos 9 dólares. Para los cerca de 300 medicamentos de la lista de Wal*Mart, esto significa que ya no hay necesidad de copagos de 10 dólares ni de caminatas a la farmacia en un clima de 15 grados. Así es: el precio total de Wal*Mart es menor que el de la mayoría de los copagos de las compañías de seguros. Finalmente, un importante actor de la industria parece haber ejercido una efectiva presión a la baja sobre los precios de los medicamentos recetados.
El caso del Finasteride
A pesar de esta solución rentable y conveniente, hay al menos un medicamento para el que hay un problema… y esta vez Wal*Mart no tiene la culpa. Uno de los medicamentos de la lista de Wal*Mart es el finasteride, utilizado para tratar la alopecia androgenética (pérdida de cabello de patrón masculino), que puede obtenerse a un precio de ganga de 9 dólares en Wal*Mart (o en Target, que tiene un programa casi idéntico). Sin embargo, los pacientes de uno de los principales sistemas sanitarios (al que nos referiremos como «Gran HMO») no tendrán acceso al precio de Wal*Mart, y tendrán que pagar hasta 240 dólares por un suministro equivalente. Esta inesperada situación puede explicarse por la compleja interacción entre las tácticas de la industria farmacéutica, las leyes estatales y federales, las políticas de reembolso de las compañías de seguros y las políticas de prescripción de las grandes HMO.
Tácticas de la industria
En la década de 1980, el gigante farmacéutico Merck estaba estudiando una sustancia química llamada finasterida para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, o agrandamiento de la próstata, cuando observó un efecto secundario fortuito: el medicamento hizo que a algunos participantes en el estudio les creciera pelo. En vista del reciente éxito de Upjohn con Rogaine, que había conseguido un mercado de 143 millones de dólares anuales para el tratamiento de la calvicie, Merck aprovechó la oportunidad. Después de obtener la aprobación de la FDA para una versión de 5 mg de finasterida para el tratamiento del agrandamiento de la próstata (con la marca Proscar), Merck obtuvo la aprobación de la FDA para una versión de 1 mg como tratamiento de la calvicie, llamándola «Propecia».
El nombre Propecia tenía al menos dos ventajas. En primer lugar, sería reconocido por los médicos como un derivado de «alopecia», el nombre científico de la pérdida de cabello. En segundo lugar, haría más difícil que los consumidores se dieran cuenta de que existía una versión más barata de 5 mg de la misma sustancia química. Sin embargo, el precio de Propecia, que asciende a 240 dólares por un suministro para 4 meses en algunas farmacias, es 27 veces superior al de la versión genérica de Proscar de Wal*Mart, que cuesta 9 dólares por un suministro equivalente.
Leyes estatales &federales
Normalmente, los consumidores inteligentes que se enfrentan a la elección entre dos productos esencialmente idénticos son libres de comprar la opción más barata. Sin embargo, por razones de seguridad y de otro tipo, la ley federal prohíbe la dispensación de ciertos medicamentos (incluido el finasteride, en cualquiera de sus niveles de dosificación) sin receta médica. Reconociendo el tremendo ahorro de costes que supone para los pacientes, muchos médicos han recetado Proscar de 5 mg (véase, por ejemplo, aquí, aquí y aquí) a pacientes con alopecia, que luego pueden cortar fácilmente la píldora de 5 mg en cuartos (el cuarto de miligramo extra al día no tiene ninguna importancia clínica).
La mayoría de los estados permiten (o incluso exigen) que los farmacéuticos sustituyan los medicamentos genéricos más baratos cuando los médicos recetan un medicamento de marca, a menos que el médico indique específicamente lo contrario. Sin embargo, los «medicamentos diferentes» no pueden ser sustituidos y, según la legislación federal, las diferentes dosis de la misma sustancia química se consideran, con cierta ficción legal, «medicamentos diferentes» (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Así que en este caso, la sustitución de finasterida de marca de 1mg (Propecia) por finasterida genérica de 5mg no puede provenir únicamente del farmacéutico. Se requiere la contribución de un médico.
Políticas de prescripción de Big HMO& Seguros
Parecería una cuestión sencilla que los médicos prescribieran 5 mg de finasterida para que los pacientes pudieran disfrutar de un ahorro del 96% en el precio (de 240 a 9 dólares). Sin embargo, sorprendentemente, la Gran HMO prohíbe a sus médicos recetar 5 mg de Proscar para el tratamiento de la alopecia. ¿Por qué? Según un representante de Big HMO, la política está en vigor porque la alopecia es una afección cosmética, y la única forma de garantizar que los pacientes no utilicen su prestación de medicamentos con receta para fines cosméticos es prohibir la prescripción de Proscar de 5 mg para la alopecia en primera instancia (el mismo funcionario proporcionaría más tarde una razón diferente, véase la nota 2 a continuación).
Controlar los costes de la atención sanitaria es una tarea importante, y es bastante sensato que las afecciones médicas graves tengan prioridad sobre las cosméticas. Sin embargo, no es inmediatamente obvio por qué esto sólo puede lograrse limitando la discreción de prescripción del médico, como hace la política de la Gran HMO (y aparentemente, algunas otras). Si los médicos tienen en cuenta el uso previsto del medicamento en el momento de la prescripción, como deben, esta información podría transmitirse a la compañía de seguros para garantizar que sólo se reembolsen los usos no cosméticos. Esta política podría funcionar como un medio menos restrictivo para lograr el mismo resultado.
En cualquier caso, impedir que los médicos prescriban el medicamento que mejor satisface las necesidades de sus pacientes, incluidas las económicas, es, en el mejor de los casos, cuestionable y, en el peor, interfiere en la relación médico-paciente. «Debo tener en cuenta la capacidad de mi paciente para pagar la medicación que le estoy recetando cada vez que escribo una receta. Si no pueden pagar una medicación, no estoy tratando eficazmente al paciente», dijo la doctora Lori Hergan, uróloga del Sharp HealthCare de San Diego y prescriptora frecuente de finasteride.
Uno tiene que preguntarse por qué las grandes HMO no instruyen a sus médicos para que simplemente guíen a los pacientes a Wal*Mart, Target o cualquier otro lugar en lugar de prohibir a los médicos que proporcionen la mejor asistencia a sus pacientes. Después de todo, el precio de Wal*Mart de 9 dólares es menos de la cuarta parte de un copago de 10 dólares por un suministro de cuatro meses de Propecia genérica (40 dólares, o 10 dólares al mes). (Ese sería el ahorro si el seguro cubriera Propecia, cosa que normalmente no hace.)
Si los consumidores fueran guiados a la oferta de 9 dólares de Wal*Mart, ya sea por sugerencias de los médicos o por la motivación económica de una política de no reembolso, no sólo esos consumidores ahorrarían hasta un 96%, sino que no le costaría nada a la Gran HMO (o al seguro), ya que los 9 dólares saldrían directamente del bolsillo de los pacientes. En cambio, como resultado de la ley federal, las tácticas de la industria, las políticas de prescripción de las Big HMO y las políticas de reembolso de los seguros, ocurre lo contrario. Una compañía farmacéutica gana a lo grande. Una compañía de seguros no paga nada. Todo sobre las espaldas de los desafiados por el folículo, para quienes todo este asunto es un trago amargo.
Nota 1: Se informó que los médicos recetaron 136 millones de dólares de Propecia en 2012 (según otra fuente, 400 millones de dólares), a pesar tanto de la eficacia equívoca como de la disponibilidad de Proscar o su equivalente genérico mucho más barato.
Nota 2: Una razón alternativa que a veces se da para el uso de Propecia de 1 mg en lugar de Proscar de 5 mg es el riesgo de seguridad para una mujer embarazada que entra en contacto con el polvo creado cuando una píldora de 5 mg se corta en cuatro partes, que es una preocupación reconocida en el etiquetado de la FDA y en otros lugares. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, los médicos han prescrito durante mucho tiempo la versión de 5 mg con la intención de que los pacientes la corten en cuatro trozos (Propecia se aprobó en 1997). A pesar del uso relativamente prolongado y de la posibilidad teórica de que se produzcan daños, el autor no tiene conocimiento de ningún caso notificado de daño real a un feto, salvo en ratas embarazadas a las que se les administró deliberadamente la sustancia. Algunos médicos incluso recetan finasterida fuera de la etiqueta para las mujeres. Los lectores que conozcan casos reales de defectos de nacimiento en humanos causados por la exposición inadvertida a la finasterida están invitados a publicar enlaces o información de citación a continuación.
El autor agradece las contribuciones y aportaciones de Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , y . Todas las opiniones y cualquier error son del autor.