- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Material y métodos
- 2.1. Fuentes de datos y población del estudio
- 2.2. Procedimiento de anestesia y analgesia postoperatoria Procedimiento
- 2,3. Medidas de resultado
- 2.4. Análisis estadístico
- 3. Resultados
- 3.1. Cohorte del estudio
- 3.2. Resultados y estimación
- 4. Discusión
- 5. Conclusión
- Conflicto de intereses
Abstract
Objetivos. La cirugía de hombro puede producir dolor postoperatorio severo y limitaciones de movimiento. La evidencia ha demostrado que el bloqueo nervioso regional es un manejo efectivo para el dolor postoperatorio del hombro. El propósito de este estudio fue investigar el efecto analgésico postoperatorio de la analgesia controlada por el paciente (ACP) intravenosa combinada con el bloqueo nervioso interescalénico en comparación con la ACP sola después de la cirugía de hombro. Métodos. En este estudio se incluyeron 103 pacientes que recibieron ACP combinada con bloqueo nervioso interescalénico (ACPIB) y 48 pacientes que recibieron ACP sola después de una cirugía de hombro. Se evaluaron las características de los pacientes, la puntuación preoperatoria del hombro y la amplitud de movimiento, el estado quirúrgico y anestésico, además de la puntuación del dolor en la escala visual analógica (EVA), el consumo postoperatorio de ACP y los resultados adversos. Resultados. Los resultados mostraron que el grupo de PCA combinada con bloqueo nervioso interescalénico (PCAIB) requirió menos volumen de analgésicos que el grupo de PCA sola en 24 horas ( mL frente a mL, ) y 48 horas ( mL frente a mL, ) del postoperatorio. La incidencia de mareos en el grupo de PCAIB fue significativamente menor que en el grupo de PCA (respectivamente, 1,9% y 14,6%, ). La EAV, las náuseas y los vómitos fueron menores en el grupo PCAIB, pero en ausencia de una correlación estadística significativa. Conclusiones. El bloqueo del nervio interescalénico es eficaz en el postoperatorio para reducir la demanda de analgésicos PCA y disminuir los eventos adversos inducidos por los opioides después de la cirugía de hombro.
1. Introducción
Como el hombro es la articulación compleja, móvil e intrínsecamente inestable del cuerpo, puede lesionarse fácilmente. El dolor de hombro está a cargo de aproximadamente el 16 al 20% de todas las quejas musculoesqueléticas , con una incidencia anual del 1% de nuevos episodios en la población general . Si el dolor no se trata adecuadamente, puede dar lugar a la sensibilización del sistema nervioso periférico y central y conducir al desarrollo de dolor crónico.
El dolor postoperatorio grave suele acompañar a la cirugía mayor del hombro . Por lo tanto, sin grandes dosis de opioides, el dolor podría ser difícil de controlar . Los opioides pueden causar muchos resultados adversos, como náuseas, vómitos, mareos, dependencia física y sedación inesperada .
Un bloqueo nervioso interescalénico proporciona no sólo una excelente relajación muscular, sino también una técnica bien reconocida y eficiente para el tratamiento del dolor . En este trabajo se plantea la hipótesis de que el control del dolor postoperatorio complementando la analgesia controlada por el paciente (ACP) intravenosa con el bloqueo nervioso interescalénico puede proporcionar un mejor control del dolor y disminuir la cantidad total de consumo de analgésicos en comparación con la infusión continua de ACP sola.
2. Material y métodos
2.1. Fuentes de datos y población del estudio
Adquirimos los datos de la base de datos del Servicio del Dolor del Hospital Chang Gung Memorial que incluía los datos demográficos de los pacientes, el diagnóstico de las enfermedades, los procedimientos quirúrgicos, la medicación y los gastos médicos. El estudio fue aprobado por el comité de revisión ética del Hospital Chang Gung Memorial de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 2008.
De enero de 2007 a diciembre de 2013, 151 pacientes recibieron PCA después de cirugías electivas de hombro. Los datos demográficos de los pacientes, como la edad y el peso, y los antecedentes médicos preoperatorios, incluidos la hipertensión, la arritmia, el asma, la hepatitis, la úlcera gástrica, el síndrome renal, la diabetes mellitus, la embolia cerebral, el infarto de miocardio y el hábito de fumar, se recogieron en la base de datos. También se registró el estado preoperatorio del hombro, incluida la puntuación preoperatoria del hombro de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), la amplitud de movimiento en elevación hacia delante y la rotación externa, así como el tiempo quirúrgico y anestésico intraoperatorio.
2.2. Procedimiento de anestesia y analgesia postoperatoria Procedimiento
Todos los 151 pacientes recibieron anestesia general. Tras llegar a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), se inyectó primero 1 mcg/kg de fentanilo por vía intravenosa, y luego se administró una dosis de carga. El contenido de la bolsa de PCA estaba constituido por 1000 mcg de fentanilo y 300 mg de ketorolac con solución salina normal hasta un volumen de 330 mL en total. El programa de PCA se estableció como una dosis de carga de 2 mL, una tasa de infusión de 2 mL/h, un bolo de ruptura de 3 mL y un tiempo de bloqueo de 5 minutos. Todos los pacientes recibieron 8 mg de ondansetrón como antieméticos preventivos.
El bloqueo interescalénico se realizó colocando a los pacientes en posición supina, con la cabeza ligeramente elevada y apartada del lado que se iba a bloquear. Se administró a los pacientes una sedación suave con 0,05 mg/kg de midazolam en un intento de mantener el contacto verbal. Se tomaron las precauciones asépticas adecuadas. Se utilizó una sonda de ultrasonido lineal (frecuencia 10-15 MHz) con el ajuste de profundidad de 2-4 cm. La sonda se colocó inicialmente cerca de la línea media de la clavícula a nivel del cartílago cricoides y se exploró lateralmente para identificar la arteria carótida y la vena yugular interna por debajo del músculo esternocleidomastoideo. Al desplazar la sonda lateralmente, se observó el músculo escaleno anterior por debajo del borde lateral del esternocleidomastoideo. Por lo general, se podía identificar un surco que contenía las estructuras nerviosas hipoecoicas. Se utilizaron 20 mL de levobupivacaína al 0,25% para el bloqueo de la parestesia nerviosa.
La intensidad del dolor se evaluó mediante una escala analógica visual (EAV) basada en una puntuación total entre 0 y 10 (0 = ningún dolor y 10 = el peor dolor). Los pacientes fueron dados de alta de la UPA cuando cumplían los criterios de alta: La puntuación de Steward era superior a 4 y la EVA para el dolor era inferior a 4.
2,3. Medidas de resultado
El resultado primario fue la cantidad total de analgésicos PCA intravenosos utilizados. Los resultados secundarios incluyeron la EVA postoperatoria y los efectos adversos.
2.4. Análisis estadístico
Los datos se recogieron y expresaron como número, porcentaje y media ± desviación estándar. El resultado estadístico de las puntuaciones de dolor se expresó como mediana con rango intercuartil. Los datos con distribución normal se compararon entre grupos mediante la prueba de Student no apareada, y las variables continuas con una distribución no gaussiana se presentaron como mediana con rangos y se compararon entre grupos mediante la prueba de Mann-Whitney. Las diferencias entre grupos con variables nominales se analizaron mediante las pruebas de Chi-cuadrado o exacta de Fisher para las proporciones. Un valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los datos estadísticos se analizaron utilizando el software estadístico SPSS versión 19.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
3. Resultados
3.1. Cohorte del estudio
La cohorte total consistió en 151 pacientes quirúrgicos que recibieron PCA después de someterse a una cirugía de hombro. Los sujetos del estudio elegibles fueron 103 pacientes quirúrgicos con bloqueo interescalénico en bolo único con PCA (grupo PCAIB) y 48 pacientes quirúrgicos que recibieron sólo PCA intravenosa (grupo PCA). No se observaron diferencias significativas en las características de los pacientes ni en la comorbilidad preoperatoria entre los grupos. Además, el estado preoperatorio del hombro, incluida la puntuación preoperatoria del hombro de la UCLA, la amplitud de movimiento, el tiempo quirúrgico y el tiempo anestésico perioperatorio tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas (Tablas 1 y 2).
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| Las variables continuas se describieron como la media ± desviación estándar, y la variable categórica se describió como el número de eventos (/%); los parámetros restantes se compararon utilizando una prueba independiente, y se consideró la significación estadística cuando < 0,05. Puntuación preoperatoria de la UCLA: Puntuación de hombro de la Universidad de California en Los Ángeles. PCAIB: pacientes con bloqueo interescalénico en combinación con analgesia intravenosa controlada por el paciente. PCA: pacientes que reciben analgesia intravenosa controlada por el paciente sola sin bloqueo interescalénico. |
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| Variables categóricas como número de eventos (); se utilizó la prueba de Chi-cuadrado, los eventos menores de 5 se compararon con la prueba exacta de Fisher, y se consideró la significación estadística cuando < 0,05. PCAIB: pacientes con bloqueo interescalénico en combinación con analgesia intravenosa controlada por el paciente. PCA: pacientes que reciben analgesia intravenosa controlada por el paciente sola sin bloqueo interescalénico. |
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3.2. Resultados y estimación
Los pacientes quirúrgicos del grupo PCAIB requirieron menos volumen de analgésicos que el grupo PCA no sólo en las primeras 24 horas del postoperatorio ( mL frente a mL, ) sino también en las 48 horas del postoperatorio ( mL frente a mL, ) (Tabla 3). El registro de la EVA durante el período de seguimiento se ilustró en la Tabla 4. La media o la peor EVA no difirieron significativamente entre los dos grupos.
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| Las variables continuas se describieron como media ± desviación estándar y se utilizó la prueba de la independencia; se consideró la significación estadística cuando < 0,05. PCAIB: pacientes con bloqueo interescalénico en combinación con analgesia intravenosa controlada por el paciente. PCA: pacientes que reciben analgesia controlada por el paciente intravenosa sola sin bloqueo interescalénico. |
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| Los datos se presentan como mediana con rango intercuartil. Puntuación de la escala analógica visual (EAV) (0 = sin dolor; 10 = peor dolor). PCAIB: pacientes con bloqueo interescalénico en combinación con analgesia intravenosa controlada por el paciente. PCA: pacientes que reciben analgesia intravenosa controlada por el paciente sola sin bloqueo interescalénico. |
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Hubo una diferencia significativa en la incidencia de mareos entre los dos grupos. La incidencia de mareos en el grupo PCAIB fue menor que en el grupo PCA (respectivamente, 1,9% y 14,6%, ). La incidencia de náuseas en el grupo PCAIB y en el grupo PCA mostró un 2,9% y un 10,4%, respectivamente, con , y la incidencia de vómitos reveló un 1,9% y un 6,3%, respectivamente, con .
4. Discusión
Varios estudios han evaluado la gravedad del dolor postoperatorio comparando el bloqueo regional con la anestesia general . Los estudios anteriores se realizaron utilizando diferentes tipos de bloqueos regionales o en diferentes momentos en relación con las cirugías . En el estudio, se evaluaron los pacientes que recibieron bloqueo nervioso interescalénico en el postoperatorio en la UPA en combinación con ACP intravenosa para el tratamiento del dolor postoperatorio. Los bloqueos de los nervios periféricos pueden lograrse con la ayuda de la ecografía o la neuroestimulación. Elegimos la técnica guiada por ultrasonidos porque los síntomas neurológicos postoperatorios no eran infrecuentes tras el bloqueo interescalénico. Dichas complicaciones pueden evitarse realizando los bloqueos nerviosos bajo guía ecográfica.
Con el bloqueo nervioso interescalénico se observó una menor incidencia de efectos adversos como náuseas y vómitos, prurito, alteración del sueño y estreñimiento para la cirugía de hombro . La incidencia de náuseas y vómitos fue menor en el grupo PCAIB en nuestro estudio, aunque no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Una de las razones podría ser que se utilizó un antiemético preventivo, el ondansetrón. Además, el régimen de PCA estaba constituido por fentanilo y ketorolaco, que podría causar menos náuseas y vómitos.
En nuestro estudio no se encontraron complicaciones graves tras el bloqueo nervioso interescalénico. Sin embargo, es importante señalar que se han notificado algunas complicaciones graves tras el bloqueo del nervio interescalénico. Ward informó de una incidencia del 3% de neumotórax sintomático tras el bloqueo del nervio interescalénico. Otra complicación rara pero grave tras el bloqueo del nervio interescalénico, la parálisis frénica persistente, puede ser potencialmente mortal, especialmente en pacientes con deterioro previo de la función pulmonar.
Existen algunas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, no aleatorizado, que introduce sesgos inherentes compartidos por todos los estudios retrospectivos. El número de pacientes entre los dos grupos no pudo asignarse por igual a los dos grupos al extraer los datos de la base de datos del Servicio del Dolor del Hospital Chang Gung Memorial. En segundo lugar, se introdujo un sesgo de selección, ya que los pacientes pueden preferir un tratamiento del dolor postoperatorio sobre el otro. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio podría aportar información sobre el bloqueo del nervio interescalénico en el tratamiento del dolor postoperatorio de la cirugía de hombro.
5. Conclusión
En conclusión, el bloqueo del nervio interescalénico podría reducir significativamente la necesidad de narcóticos PCA postoperatorios y disminuir los eventos adversos inducidos por los opioides (Tabla 5) después de la cirugía de hombro. El bloqueo del nervio interescalénico podría proporcionar un tratamiento ideal del dolor tras la cirugía de hombro. Sin embargo, todavía hay que tener en cuenta algunas complicaciones raras pero importantes del bloqueo nervioso interescalénico.
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| Variables categóricas como número de eventos (); Se utilizó la prueba de chi-cuadrado, los eventos menores de 5 se compararon con la prueba exacta de Fisher, y se consideró la significación estadística cuando . PCAIB: pacientes con bloqueo interescalénico en combinación con analgesia intravenosa controlada por el paciente. PCA: pacientes que reciben analgesia intravenosa controlada por el paciente sola sin bloqueo interescalénico. |
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.