Dolor de talón en la inserción del tendón de Aquiles inferior – una combinación de tendinopatía de leva y de inserción – un ejemplo de tratamiento integral de medicina deportiva.
(Información para los médicos remitentes y los pacientes informados)
El dolor está relacionado con la actividad, a menudo sobre todo con el empuje, especialmente al correr, subir escaleras, caminar por colinas o en superficies irregulares. El dolor puede
persistir durante algún tiempo después de la actividad y normalmente está bien localizado en la parte posterior del talón. Puede haber una flexibilidad limitada del músculo de la pantorrilla (tensión). Normalmente hay sensibilidad sobre la bursa retrocalcánea entre el ángulo superior posterior del hueso del talón (calcáneo) (protuberancia de Haglund) y la parte delantera del tendón de Aquiles.
Siempre hay sensibilidad en la unión ósea real del Aquiles en la parte posterior del calcáneo.
Se trata de un fallo combinado por sobreuso del tendón de Aquiles. Normalmente en dorsiflexión (tirando del pie hacia la espinilla) la parte inferior del Aquiles justo por encima de la inserción envuelve el ángulo superior trasero del calcáneo. La idea es sustituir parte de la carga de tracción que, de otro modo, recaería sobre la inserción ósea real del tendón de Aquiles por una carga de compresión cuando el tendón envuelve la parte superior del hueso. Se trata de un mecanismo normal, pero a veces, si se utiliza en exceso, sobre todo en el squash o al correr por colinas o superficies irregulares, el tendón puede fallar como combinación de la carga de tracción en la inserción y la carga de compresión al envolver la leva algo proximal. A menudo, la bursa retrocalcánea es una víctima inocente de esto, ya que intenta disminuir la fricción con la acción de la leva del Aquiles.
Hay una serie de intervenciones basadas en la evidencia que han demostrado ser eficaces en varias etapas de la tendinopatía, en este caso la tendinopatía degenerativa crónica asociada a la bursitis retrocalcánea. Puede tratarse de una tendinopatía reactiva aguda, pero no es inflamatoria.
Plan de tratamiento:
- Uso local directo de parches Nitro-Dur que liberan óxido nítrico que puede actuar contra los promotores de la tendinopatía degenerativa, en particular el factor de necrosis tumoral alfa y las metaloproteinasas de la matriz que están causando la degeneración a través de la muerte celular programada de los tenocitos (las células que mantienen la microestructura del tendón) debido a la sobreestimulación.
- El uso de ibuprofeno, que es mejor que la mayoría de los otros antiinflamatorios y que puede utilizarse por vía oral y, de nuevo, tiene una acción similar en la reducción de la tendinopatía degenerativa, pero también tiene un efecto secundario en la reducción de la inflamación en la bursa retrocalcánea.
- El uso de crema de ketoprofeno al 20% localmente, que puede tener un doble efecto de reducción de la tendinopatía y también de asentamiento de la inflamación en la bursa retrocalcánea.
- Evitar en la medida de lo posible las actividades que impliquen poner el tobillo en dorsiflexión bajo carga, como subir escaleras con los dedos del pie en el borde del escalón, como se ha mencionado anteriormente, y jugar al squash.
- El extracto de té verde, el equivalente a 6 tazas de té verde al día, también ha demostrado tener un efecto antidegenerativo de la tendinopatía.
- Las cápsulas de aceite de pescado tienen un efecto similar y pueden tomarse con un objetivo de 1500 mg de EPA al día (por ejemplo, 3 cápsulas Blackmores Omega Triple al día), y esto debe tomarse todos los días de forma regular.
- El Ibuprofeno oral (p. ej. Nurofen) debe tomarse generalmente durante un tiempo limitado o de forma intermitente y esto puede tomarse antes y a veces inmediatamente después, o a veces con una comida después de las actividades físicas susceptibles de exacerbar los síntomas.
- La terapia de ondas de choque radiales también ha demostrado ser eficaz en la tendinopatía. La hemos utilizado con éxito en nuestra clínica durante algunos años y normalmente se administra en tres tratamientos con una semana de diferencia, 2000-2500 choques a 10Hz a una presión variable según los síntomas. Hay buenas pruebas de investigación que apoyan su eficacia y es más probable que esto sea efectivo que otros tratamientos más caros, incluyendo las inyecciones de PRP y ciertamente las inyecciones de células madre, que son muy caras y no están validadas.
- Ejercicios graduados incluyendo ejercicios isométricos, 20 segundos al 70% de la contracción voluntaria máxima de los músculos del tendón de Aquiles 5-10 veces al día. Esto puede hacerse antes y después de la actividad que produce los síntomas como medio para reducir el dolor.
- Trabajo de fuerza realizado dos veces por semana para los músculos de la pantorrilla haciendo elevaciones de talón, de pie contra una pared, haciendo 3 series de 15 en el lado afectado. El número de series de repeticiones puede aumentarse a medida que los síntomas lo permitan (esto puede ser más eficaz si está supervisado por un fisioterapeuta).
El tratamiento puede tardar varias semanas o meses en resolver esta afección dependiendo de la gravedad, el cumplimiento de la modificación de la actividad y los ejercicios y la respuesta a los componentes individuales del tratamiento.
Dr. Stuart Watson, médico especialista en deporte y ejercicio
Enero 2015