Abstract
La luxación bipolar de la clavícula es una lesión poco frecuente que se define como una luxación concomitante de la articulación acromioclavicular ipsilateral y la articulación esternoclavicular. Esta lesión también se describe como clavícula flotante. Aunque esta lesión se conoce desde hace casi dos siglos, los conocimientos sobre ella son limitados y la estrategia de tratamiento sigue siendo controvertida. La luxación bipolar incluye varias combinaciones de los tipos de lesión de ambas articulaciones. Informamos de dos pacientes con luxación bipolar de la clavícula: uno con una luxación anterior y el otro con una luxación posterior de la articulación esternoclavicular. Tras revisar la bibliografía disponible en la actualidad, discutimos estos casos para destacar la necesidad de un enfoque de tratamiento específico que se modifique en función del patrón de la lesión de cada articulación.
1. Introducción
La luxación bipolar de la clavícula es una lesión poco frecuente que fue descrita por primera vez en 1831 por Porral, y se caracteriza por ser una luxación de ambos extremos de la clavícula: la articulación acromioclavicular (ACJ) y la esternoclavicular (SCJ). Esta lesión también se denomina «clavícula flotante», aunque este nombre suele utilizarse para describir cualquier combinación de luxación y fractura en ambos extremos de la clavícula. En 1924, Beckman publicó un informe de un caso con una revisión de 15 pacientes con esta lesión de los que se había informado previamente, pero no se informó de ningún otro caso hasta principios de la década de 1980. Incluso después de 1980, se encontraron menos de 30 casos clínicos publicados en la literatura inglesa. La información sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con luxación bipolar de la clavícula sigue siendo limitada. Algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico para pacientes jóvenes y de alta demanda, pero otros optan por el tratamiento conservador para estos pacientes e informan de buenos resultados. En este informe, describimos a dos pacientes con luxación bipolar de la clavícula tratada quirúrgicamente; cada uno de ellos presentaba diferentes patrones de lesión de la SCJ. También revisamos la literatura recientemente publicada y discutimos las características de esta rara lesión y la estrategia de tratamiento para ella.
2. Presentación de casos
2.1. Caso 1
Un carpintero de 45 años de edad, de Asia oriental y con dominio de la mano derecha, se cayó de una escalera y aterrizó en su hombro derecho. Fue llevado a una clínica local y se quejó de dolor en el hombro derecho. La exploración física demostró una inflamación alrededor de ambos extremos de la clavícula derecha, pero no se observaron síntomas neurovasculares. Las radiografías iniciales y una tomografía computarizada (TC) de la clavícula derecha mostraron una luxación de la ACJ de tipo III (Figura 1) y una luxación anterior de la SCJ (Figura 2). Se diagnosticó al paciente una luxación bipolar de la clavícula. El examen del traumatismo también mostró un ligero hemoneumotórax del lado derecho y una fractura de la séptima costilla derecha, que fueron tratados de forma conservadora.
Se realizó un procedimiento de Cadenat modificado para la luxación de la ACJ 10 días después. Se colocaron agujas de Kirschner durante 8 semanas, y después de retirar el implante, se permitió el ejercicio de rango de movimiento (ROM) completo. La luxación de la articulación temporomandibular se trató de forma conservadora con un vendaje en forma de ocho durante 6 semanas. No se intentó la reducción cerrada. A los 12 meses de seguimiento, aunque el paciente tenía ligeras molestias alrededor de la ACJ al levantar un objeto pesado con la extremidad afectada y todavía se observaba una ligera protrusión anterior de la SCJ, había recuperado todo el ROM y se había reincorporado completamente a su trabajo anterior. Estaba muy satisfecho con el tratamiento.
2.2. Caso 2
Un trabajador de fábrica de 36 años de edad, de Asia oriental y con dominio de la mano derecha, fue trasladado a un centro de traumatología después de que la parte superior de su cuerpo fuera comprimida accidentalmente en una máquina de hacer bolsas. Se le diagnosticó una fractura craneal deprimida, un hematoma epidural agudo, un hemoneumotórax izquierdo que requirió la colocación de un tubo de toracostomía, un enfisema subcutáneo masivo, una fractura de la apófisis coracoides izquierda, una fractura del cuerpo de la escápula izquierda y una luxación superior tipo III de la ACJ izquierda. La tomografía computarizada inicial también mostraba una luxación posterior de la ACJ ipsilateral (Figura 3), pero en el servicio de urgencias se pasó por alto una lesión de la ACJ. No presentaba síntomas neurovasculares ni compromiso de las vías respiratorias.
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Se realizó una operación de urgencia por el traumatismo craneal, y la lesión de la ACJ se fijó simultáneamente con una placa de gancho (Figura 4). Al segundo día de la intervención, se observó una luxación de la articulación temporomandibular durante una revisión radiológica. Se intentó la reducción cerrada con una pinza, pero el agarre de la clavícula fue imposible debido al excesivo enfisema subcutáneo. El paciente fue sometido a una reducción abierta. La reducción se realizó sin ninguna dificultad sujetando directamente la clavícula con una pinza. La posición de la clavícula podía mantenerse sin ningún tipo de apoyo, pero se redislocaba fácilmente cuando se aplicaba una fuerza de compresión a la clavícula medial. Se realizó un aumento quirúrgico con suturas reforzadas, trenzadas y con mezcla de polietileno (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, EE.UU.). Se pasaron tres suturas a través de un orificio perforado en la clavícula; a continuación, se hicieron orificios en el manubrio, como describieron Thomas et al. También se pasaron suturas a través de los restos de los ligamentos y la cápsula articular, y todo se sujetó (Figura 5). Se utilizó un cabestrillo durante 3 semanas; después, se permitió el ejercicio de ROM completo. A los 3 meses de seguimiento, se observó la unión ósea de la apófisis coracoides izquierda y se retiró la placa de gancho. A los 12 meses de seguimiento, aunque la tomografía computarizada mostró un desplazamiento superior residual de 2,5 mm (figura 6), no era evidente en la exploración física. El paciente no presentaba síntomas y se reincorporó por completo a su trabajo anterior con un ROM completo.
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3. Discusión
En la literatura inglesa que se ha publicado desde 1980, sólo se ha informado de 25 pacientes con verdadera luxación bipolar (Tablas 1 y 2). Entre estos informes, la mayoría de los pacientes tenían una luxación superior o posterior de la ACJ (tipo III o IV, como describen Rockwood y Young ) y una luxación anterior de la SCJ. Sólo se ha informado de unos pocos pacientes con otras combinaciones. La luxación bipolar posterior de la SCJ es extremadamente rara y sólo se han encontrado tres casos, incluido el nuestro.
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| NA: no aplicable; los paréntesis significan que el autor o los autores no mencionaron directamente el resultado, pero podría interpretarse utilizando la descripción y/o las figuras de los artículos; +los autores informaron de dos pacientes, uno de los cuales fue excluido porque tenía una fractura; los autores afirmaron que el tipo IV era el tipo más común de luxación entre sus seis casos; #los autores no mencionaron lo contrario; fue imposible interpretar la dirección de la luxación con sus imágenes. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| NA: no aplicable; alambre K: Aguja de Kirschner; los paréntesis en la columna «dirección/tipo» significan que el autor o los autores no mencionaron el resultado directamente, pero podría interpretarse utilizando la descripción y/o las figuras de los artículos; +los autores informaron de dos pacientes, uno de los cuales fue excluido porque tenía una fractura; los autores afirmaron que el tipo IV era el tipo más común de luxación entre sus seis pacientes. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El mecanismo de la lesión sigue siendo discutible. Esta lesión se asocia con frecuencia a un traumatismo de alta energía. Algunos autores sugirieron que esta lesión no estaba causada por una fuerza de dirección única, sino por combinaciones de fuerzas de dirección múltiple. En 1984, Maruyama et al. propusieron que la primera costilla desempeña un papel importante en la fisiopatología de la luxación bipolar como punto de pivote. Basándonos en su teoría, planteamos la hipótesis de que la luxación bipolar con luxación anterior de la SCJ está causada por una fuerza dirigida posteromedialmente desde la superficie anterolateral del hombro o a través de la mano extendida. La fuerza empuja la clavícula sobre la primera costilla, y la parte proximal de la clavícula se eleva debido a este movimiento de palanca, causando la luxación anterior de la SCJ. La misma fuerza o una fuerza adicional alrededor del acromion, que puede producirse debido a una caída sobre el hombro, también provoca una luxación superior y/o posterior de la ACJ. Los autores de ese estudio también sugirieron que la luxación posterior bipolar de la SCJ se producía por un golpe directo hacia la parte proximal de la clavícula desde la parte anterior; además, la clavícula es empujada hacia la primera costilla. A continuación, el componente dirigido lateralmente de la fuerza inicial u otra fuerza dirigida inferiormente que empuja el acromion hacia abajo provoca la luxación de la ACJ . Dado que el brazo de palanca era más corto en los pacientes con luxación posterior de la SCJ que en los que tenían una luxación anterior de la SCJ, los autores afirmaron que se necesitaba una fuerza mayor para causar una luxación bipolar en los que tenían una luxación posterior de la SCJ que en los que tenían una luxación anterior de la SCJ, y era más probable que se acompañara de una fractura proximal de la clavícula en la intersección con la primera costilla. Algunos pacientes presentan una fractura medial de la clavícula en la intersección de la primera costilla y una luxación ipsilateral de la ACJ . Aunque no puede explicar el mecanismo de todas las luxaciones bipolares, creemos que la «teoría del pivote de la primera costilla» puede utilizarse para explicar las características de la luxación bipolar, así como la aparición de otro tipo de «clavícula flotante», como la fractura de la clavícula medial con luxación de la articulación acromioclavicular.
Muchos autores informaron de que la luxación de la articulación acromioclavicular se pasa por alto con frecuencia en el primer examen de diagnóstico por imagen. Aunque algunos autores introdujeron proyecciones radiográficas simples especializadas para diagnosticar la patología de la articulación temporomandibular, estas proyecciones suelen ser difíciles de obtener en contextos agudos, especialmente en casos de traumatismos de alta energía, lo que limita el uso de las radiografías simples en tales situaciones. Actualmente, se considera que la TC es la herramienta más valiosa para el diagnóstico precoz de la luxación bipolar . De hecho, los informes sobre la luxación aislada de la articulación temporomandibular, así como la luxación bipolar, han aumentado desde 1980, y esto puede estar relacionado con el uso cada vez mayor de los exámenes por TC en los pacientes traumatizados. Scapinelli informó de que la reconstrucción tridimensional era útil para evaluar la dirección de cada luxación y concluyó que era una herramienta esencial para la planificación preoperatoria. Nosotros utilizamos esta modalidad no sólo para planificar las operaciones, sino también para evaluar el desplazamiento residual en el postoperatorio en el caso 2.
Respecto al tratamiento, muchos autores han hablado anteriormente de la fractura y la luxación simultáneamente, pero creemos que deben tratarse por separado porque tienen cursos clínicos y consecuencias potenciales diferentes. Al revisar los informes existentes, encontramos que los pacientes tratados quirúrgicamente mostraban buenos resultados independientemente del momento de presentación, la función previa a la lesión o el tipo de luxación de la ACJ, aunque podría haber existido un sesgo de publicación. Por otro lado, el tratamiento conservador parecía ser generalmente aceptable, como se muestra en los casos comunicados; sin embargo, en varios casos, el tratamiento conservador condujo a un resultado inaceptable. La mayoría de los casos de presentación tardía habían recibido previamente un tratamiento conservador, pero seguían siendo sintomáticos durante meses. En cuanto a las lesiones de la ACJ, Sanders et al. informaron de la mayor serie de casos de luxación bipolar: dos pacientes tratados de forma conservadora y cuatro pacientes tratados quirúrgicamente que presentaban síntomas residuales tras el tratamiento conservador . No aclararon los tipos de luxación de la ACJ en todos los casos, pero afirmaron que la luxación de la ACJ de tipo IV era la más común. Schemitsch et al. presentaron dos pacientes con luxación bipolar de presentación tardía, ambos con luxación de la ACJ de tipo IV . Por lo tanto, los pacientes con luxación bipolar de la ACJ de tipo IV pueden recibir un beneficio del tratamiento quirúrgico de la ACJ en la fase aguda, como se recomienda para la luxación aislada de la ACJ. Todas las técnicas de fijación parecen ser igualmente eficaces para tratar la luxación de la ACJ, y no se puede llegar a una conclusión sobre la mejor técnica de fijación con las pruebas actuales.
El tratamiento de la luxación de la SCJ sigue siendo controvertido, incluso para aquellos con luxación solitaria. En la mayoría de los casos, la luxación anterior suele tratarse de forma conservadora, con o sin reducción cerrada. Se ha informado de que la tasa de redislocación tras la reducción cerrada es sustancialmente alta, pero los síntomas residuales suelen ser leves y bien tolerados, incluso sin un procedimiento de reducción. En los pacientes con luxación anterior bipolar de la articulación temporomandibular, la cirugía dio un buen resultado, pero los que se sometieron a un tratamiento conservador también demostraron que tenía pocas desventajas funcionales para la articulación temporomandibular. Sólo quedaban problemas estéticos, como se observa en el caso 1. Creemos que el tratamiento conservador puede ser suficiente para tratar la mayoría de las lesiones anteriores de la SCJ con luxación bipolar en el contexto agudo, y el tratamiento quirúrgico debe reservarse para los casos crónicos y sintomáticos o para aquellos que no pueden aceptar la deformidad residual de la SCJ.
La luxación anterior de la SCJ requiere una reducción rápida para evitar la compresión neurovascular o de las vías respiratorias . Primero debe intentarse la reducción cerrada, normalmente con una pinza. Tepolt et al. realizaron un metaanálisis sobre la luxación posterior de la articulación temporomandibular en pacientes adolescentes e informaron de que la tasa de éxito de la reducción cerrada era mayor si el procedimiento se realizaba en las primeras 48 horas que si se realizaba después (55,8% y 30,8%, respectivamente). Por lo tanto, la reducción debe realizarse lo antes posible. En el caso 2, la reducción cerrada no tuvo éxito porque el enfisema subcutáneo masivo impidió al cirujano sujetar la clavícula con una pinza por vía percutánea. Creemos que en estos casos se debe optar por la reducción abierta en primer lugar para evitar más daños en los tejidos blandos. En la mayoría de los casos, la articulación se estabilizará tras la reducción. Tepolt también informó de que los resultados de la reducción cerrada únicamente y del tratamiento quirúrgico para la luxación posterior aislada de la articulación temporomandibular eran igualmente buenos; se obtuvo una función completa sin recidiva en el 92,31% y el 95,83% de los pacientes, respectivamente.
Una cuestión que sigue pendiente es si los resultados de la luxación aislada de la articulación temporomandibular pueden aplicarse al tratamiento de aquellos con lesiones bipolares, que podrían ser más inestables que la luxación monopolar. Dos informes actualmente disponibles sobre pacientes con luxación posterior bipolar de la articulación temporomandibular mostraron buenos resultados gracias al tratamiento quirúrgico: uno de ellos fue tratado en un contexto agudo y el otro fue un caso de presentación tardía. Ambos pacientes fueron sometidos a una reducción abierta y a un aumento de los ligamentos. En el caso de la luxación posterior bipolar de la articulación temporomandibular, se puede considerar la posibilidad de realizar un aumento abierto si se necesita una reducción abierta tras el fracaso de la reducción cerrada en el contexto de la presentación aguda y tardía. Todavía no está claro si debe realizarse un aumento abierto adicional de la articulación temporomandibular tras una reducción cerrada satisfactoria. Creemos que la ventaja adicional sería pequeña; por lo tanto, la decisión sobre la cirugía debe tomarse en función de la preferencia del paciente. Los cirujanos deben elegir técnicas quirúrgicas menos invasivas y de bajo riesgo en estas situaciones.
Muchos autores aplicaron diversos procedimientos para el aumento de la articulación temporomandibular con el fin de evitar nuevas recidivas o inestabilidad. Las técnicas que utilizaron incluían la fijación con dispositivos metálicos como una aguja de Kirschner, una aguja de cerclaje, un tornillo de compresión, una placa en T y una placa de gancho, así como la reconstrucción ligamentosa con una cinta de fibra de poliéster, una malla quirúrgica de poliéster, una tira muscular y un injerto de tendón. La mayoría de estos dispositivos fueron suficientes para evitar la recidiva, pero la SCJ tiene un ROM de un máximo de 40°, y la fijación rígida de la articulación como puente puede comprometer el movimiento del hombro. Además, los dispositivos metálicos, como la aguja de Kirschner, presentan riesgos considerables. Lyons et al. revisaron 37 casos notificados de complicaciones devastadoras causadas por la migración de las agujas de Kirschner utilizadas en operaciones de hombro. Veintiún pacientes sufrieron una dislocación de la articulación temporomandibular. Informaron de que 8 de los 37 pacientes murieron debido a una lesión vascular importante y los otros 6 pacientes sufrieron un taponamiento cardíaco. Llegaron a la conclusión de que los implantes puntiagudos no deberían utilizarse nunca para la fijación de la articulación temporomandibular. Además, también se informó de la migración del implante, incluso entre los pacientes con un tornillo o una placa. Recomendamos que, siempre que sea posible, se evite el uso de cualquier tipo de material metálico en el tratamiento de las lesiones de la articulación temporomandibular, debido a la proximidad de la articulación temporomandibular a los órganos vitales y a las graves consecuencias del uso de material metálico. El refuerzo flexible y ligamentoso con un injerto de tendón o un sustituto artificial puede proporcionar suficiente estabilidad de forma segura. Se han introducido varias técnicas; sin embargo, se espera que la rotura de ligamentos y cápsulas se cure en casos agudos si se protege la articulación de un movimiento excesivo. Nosotros elegimos el FiberWire para estabilizar la SCJ. Adamcik et al. mencionaron que aplicaron FiberWires en pacientes con luxación anterior o posterior de la articulación temporomandibular, lo que dio buenos resultados. Cuatro de los cinco pacientes tenían una luxación aguda de la articulación temporomandibular. La estabilización con FiberWires es una técnica relativamente sencilla y menos invasiva que la reconstrucción del ligamento con injertos. Creemos que es una buena opción para tratar a los pacientes con luxación aguda de la SCJ porque cuando se utiliza, los cirujanos deben tener en cuenta no sólo la estabilidad de la articulación sino también la integridad de la envoltura articular para minimizar la tasa de complicaciones tardías.
4. Conclusión
Informamos de dos pacientes con luxación bipolar de la clavícula. Uno tenía luxación anterior de la SCJ y el otro tenía luxación posterior de la SCJ. Ambos pacientes fueron tratados con éxito con cirugía. Según nuestra experiencia y la revisión de la literatura, recomendamos el tratamiento quirúrgico para los pacientes con lesiones de la ACJ de tipo IV, aquellos con lesiones de la SCJ con luxación posterior irreductible y aquellos con lesiones crónicas y sintomáticas. Para otros patrones de lesión, tanto los tratamientos conservadores como los quirúrgicos parecían ser igualmente eficaces, pero se necesita un estudio más amplio para llegar a una conclusión aceptable.
Consentimiento
Los pacientes dieron su consentimiento para presentar sus datos para su publicación.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.