En el año 2000, el Dr. Steven Hyman, entonces director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), hizo una declaración para que conste en acta y reconoció públicamente que los niños en edad preescolar pueden tener la condición de salud mental del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Hizo esta declaración a pesar de que esta creencia no era ampliamente aceptada en ese momento. Afirmó, además, que los preescolares con TDAH eran 
incapaces de interactuar feliz y sanamente con amigos y familiares, lo que perjudicaba considerablemente su autoestima y el nivel de estrés de la unidad familiar. Por lo tanto, Hyman instó a que se realicen más estudios sobre la medicación para niños de tan sólo 3 años (es importante señalar que Hyman no está «a favor» ni «en contra» de la medicación; está a favor de lo que es correcto para cada caso individual). Tenía la esperanza de que más estudios y resultados dieran a los padres de niños pequeños que sufren legítimamente este trastorno más opciones de tratamiento.
En 2011, la Academia Americana de Pediatría ajustó sus directrices para el diagnóstico y tratamiento del TDAH para incluir a los niños más pequeños. Anteriormente, había «permitido» que el TDAH se diagnosticara sólo en niños de 6 años o más, pero desde el impulso del NIMH en el año 2000, se habían realizado de hecho más estudios de investigación, y esos resultados justificaron el cambio para incluir el diagnóstico y el tratamiento de los niños en edad preescolar.
Algunos centros preescolares de las escuelas públicas inscriben a sus alumnos a la edad de 3 años (aunque la mayoría de los niños comienzan un poco más tarde debido a dónde caen sus cumpleaños en el calendario). Un diagnóstico de TDAH requiere que los síntomas sean consistentemente intensos y frecuentes durante un período de seis meses, lo que significa que la mayoría de los preescolares que legítimamente tienen el trastorno están recibiendo el diagnóstico al final de la edad de 3 años o al principio de la edad de 4 años. Según el Dr. Demitri Papolos, galardonado con el premio NIMH Physician/Scientist Award, cuyos resultados de investigación han sido ampliamente publicados, las últimas investigaciones sugieren que la edad de inicio del TDAH suele ser anterior a los 4 años y puede producirse ya en la infancia. La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) informa de que los síntomas del TDAH tendrán un inicio anterior a los 12 años y que es probable la observación de una actividad motora excesiva durante la infancia. Sin embargo, el DSM-5 afirma que estos casos jóvenes de TDAH pueden ser difíciles de distinguir de los comportamientos normativos.
‘Dentro de los límites normales’
Dada esta información, ¿a qué deberían estar atentos los consejeros para identificar posibles síntomas de TDAH en estos niños muy pequeños? Puede ser un reto discernir entre la típica hiperactividad, impulsividad, falta de atención, irritabilidad y agresividad que los niños pequeños mostrarán inevitablemente y los síntomas que son realmente significativos desde el punto de vista clínico e indicativos del trastorno del neurodesarrollo del TDAH en niños de 1 a 5 años. Esto se debe a que en los niños pequeños, como indica el DSM-5, el comportamiento y la expresión emocional que se consideran «dentro de los límites normales» abarcan un rango muy amplio. Considere, por ejemplo, los siguientes escenarios:
- ¿Qué pasa si un niño de 1 año muerde a su hermana?
- ¿Qué pasa si un niño de 2 años hace una rabieta en la tienda cuando no consigue el juguete que quiere?
- ¿Qué pasa si un niño de 3 años corretea por el monovolumen y no se queda en su asiento del coche?
- ¿Qué pasa si un niño de 4 años dice constantemente «¡NO!»
- ¿Qué pasa si un niño de 5 años no puede sentarse quieto en la mesa?
Todos estos escenarios pueden asociarse con el TDAH, pero no son necesariamente indicativos de que el niño tenga realmente TDAH porque cada uno de los ejemplos puede estar dentro de los límites normales para el rango de edad. Sin embargo, esto no significa que estos comportamientos sean siempre aceptables. Por lo tanto, algunos de estos comportamientos necesitarán ser modificados.
Por otra parte, en algunos casos, los padres realmente necesitan reducir sus expectativas de lo que un niño pequeño puede y debe ser capaz de hacer. Después de todo, los niños pequeños no están destinados a ser mini-adultos o incluso mini-niños. Por lo tanto, es importante recordar que es normal que un niño pequeño diga «no» porque significa que está tratando de adquirir un sentido de independencia. Es normal que un niño pequeño tenga una rabieta cuando no se sale con la suya debido a la necesidad de gratificación inmediata, que está asociada a un lóbulo frontal del cerebro inmaduro. Es normal que un niño pequeño quiera correr, saltar y trepar porque el movimiento ayuda a que el cerebro se desarrolle adecuadamente y a que el niño se sienta bien emocionalmente. Los niños pequeños no tienen una gran capacidad de atención, por lo que sentarse quietos debería ser difícil para ellos.
Según los miembros del personal especializado en la intervención temprana con niños desde el nacimiento hasta los 36 meses del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., un niño de 12 a 15 meses debería ser capaz de mantener la atención en una actividad durante un minuto. Un niño de 16 a 19 meses debe ser capaz de mantener la atención durante dos o tres minutos. Al acercarse a los 2 años, un niño debería ser capaz de mantener la atención de tres a seis minutos. A los 3 años, esta capacidad de atención debería aumentar a cinco u ocho minutos, y a los 4 años, el niño debería ser capaz de mantener la atención en una actividad durante ocho o diez minutos. Esto no significa, sin embargo, que el niño sea necesariamente capaz de permanecer quieto mientras atiende a la actividad. Es importante que los clínicos y los médicos conozcan a fondo lo que está dentro del rango normal para no diagnosticar erróneamente el TDAH.
A medida que el niño envejece, el rango de comportamientos que se considera dentro de los límites normales disminuye significativamente. Por ejemplo, si un niño de 7 años de edad se involucra en cualquiera de los escenarios mencionados anteriormente, como morder a otro niño o correr alrededor de la minivan mientras el padre está conduciendo, especialmente si esto sucede de manera regular y el niño no responde a las técnicas de modificación de la conducta consistente, proporciona mucho más razón para preocuparse por una condición de salud mental real.
Indicadores de TDAH en niños pequeños
Entonces, ¿cuáles son los signos de TDAH real en un niño pequeño? Para que el TDAH sea real, el comportamiento del niño pequeño debe mostrar un patrón de cronicidad, es decir, demostrar el comportamiento de forma frecuente y consistente durante un período de al menos seis meses consecutivos y sin responder a las técnicas de modificación del comportamiento. Además, el comportamiento de un niño con TDAH debe ser intenso por naturaleza, mucho más intenso que el de un niño típico que podría mostrar estos síntomas ocasionalmente.
También habrá un procedimiento de descarte del TDAH para asegurar que el comportamiento del niño no se debe a un temperamento normal, a un problema médico o a un trastorno del sueño, a la exteriorización de los factores estresantes diarios o a otra condición de salud mental. Si se descartan todas estas causas del comportamiento del niño, los siguientes pueden servir como signos de TDAH en el niño:
- Ponerse en peligro de forma regular. Esta acción se debe a la presencia de conductas de búsqueda de novedades, conductas de búsqueda sensorial o conductas impulsivas. Los ejemplos incluyen colgarse de la barandilla de un segundo piso, saltar por un tramo entero de escaleras, trepar por la estantería o las cortinas, o lanzarse a la calle.
- Poner a otros en peligro al volverse impulsivamente agresivo físicamente, como arrancar los juguetes de las manos de otros o empujar a otro niño de un columpio. Estas acciones son el resultado de una fuerte necesidad de gratificación inmediata.
- Dificultad para hacer amigos y dificultad para seguir las normas sociales, como tomar turnos al hablar, compartir juguetes o esperar en la fila. Los padres de niños pequeños con TDAH pueden notar que otros padres cancelan rutinariamente las citas de juego con ellos o no vuelven a saber de ellos después de haber tenido una cita de juego con su hijo.
- Se retrasa en el preescolar a pesar de las intervenciones en el aula para ayudar al niño a tener éxito.
- Tiene rabietas durante largos períodos de tiempo (15-30 minutos) a diario o, a veces, varias veces al día. Durante estas rabietas, el niño pierde todo pensamiento racional. Estas rabietas muestran impulsividad cognitiva, conductual y emocional. Muchos de estos casos se desencadenan por acontecimientos que se consideran «menores». La mayoría de los niños pequeños típicos no reaccionarían de esta manera extrema a estos eventos, por lo que este tipo de reacción se considera «desproporcionada al evento»
- Reaccionar de manera positiva a eventos menores. Un ejemplo es saltar de un mueble a otro por la emoción, gritar con fuerza y lanzar las manos al aire por conseguir ir al parque, incluso cuando visitar el parque es algo casi cotidiano. Esta reacción exagerada dificulta especialmente la transición del niño a la participación real en la actividad deseada porque le cuesta calmarse.
Los comportamientos deben medirse no sólo en términos de normas de desarrollo sino también en proporción al acontecimiento. Si un niño de 18 meses va a la biblioteca por primera vez, es posible que corra, grite fuerte y toque todos los libros que pueda por la emoción. Sin embargo, si el niño tiene ahora 4 años, ha ido a la biblioteca con regularidad y todavía le cuesta usar los «pies tranquilos» o no puede mantenerse durante los cinco minutos de la hora del cuento, eso es motivo de preocupación. Si un niño de 3 años coge una rabieta durante 20 minutos porque se ha cancelado la gran excursión a Legoland -un lugar al que el niño nunca ha ido antes-, eso es más «normal» que si un niño de 4 años coge una rabieta durante 20 minutos porque está lloviendo y no puede ir a la piscina local que visita casi todos los días. Esa reacción se consideraría desproporcionada con respecto al acontecimiento.
Los niños menores de 6 o 7 años no pueden procesar la terapia de conversación tradicional debido a su naturaleza abstracta. Por lo tanto, es importante que el niño pequeño con TDAH participe en otra forma de terapia conductual interpersonal para trabajar el autoconocimiento, el autocontrol, las habilidades sociales y las habilidades de toma de decisiones. La terapia de juego, la terapia de danza/movimiento, la terapia artística, la terapia musical y la terapia asistida por animales son ejemplos de formas de terapia no tradicionales que pueden ser especialmente apropiadas para los niños pequeños, siempre y cuando los clínicos estén incorporando todas las habilidades de autorregulación necesarias para que el niño utilice un comportamiento apropiado para su edad.
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Donna M. MacDonald es una consejera profesional clínica licenciada que ha trabajado profesionalmente con el TDAH durante 15 años como maestra, directora de la YMCA y, actualmente, terapeuta clínica licenciada en una escuela terapéutica de día. También es madre de gemelos de 6 años a los que se les diagnosticó TDAH a los 3 años. Es autora del libro Toddlers & ADHD bajo el seudónimo de Donna Mac. Póngase en contacto con ella a través de su sitio web en toddlersandadhd.com.
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