 Zusammenfassung |
Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gilt als der beste derzeit verwendete Gesamtindex der Nierenfunktion. Die Messung des 24-Stunden-Urin/Plasma-Kreatinin-Verhältnisses (UV/P) wird normalerweise zur Schätzung der GFR verwendet. Es ist jedoch nur wenig über seine Genauigkeit in verschiedenen Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD) bekannt. Ziel ist es, die Leistung von UV/P bei der Klassifizierung von CKD zu bewerten, indem es mit der isotopischen GFR (iGFR) verglichen wird. 136 Patienten mit CKD wurden in diese Studie aufgenommen. 80 (59%) waren Männer, 48 (35%) waren Diabetiker. Das Durchschnittsalter betrug 46 ± 13 Jahre. Bei allen Patienten wurde die Kreatinin-Clearance (Cr.Cl) mittels UV/P und Cockroft-Gault (CG) geschätzt, die iGFR war der Referenzwert. Die Genauigkeit von UV/P lag bei 10 %, 31 % und 49 % innerhalb eines Fehlers von ± 10 %, ± 30 % bzw. ± 50 %, r 2 = 0,44. CG lieferte eine bessere Leistung, selbst wenn wir unsere Analyse nur auf Diabetiker beschränken. Die Genauigkeit von CG lag bei 19 %, 47 %, 72 % innerhalb eines Fehlers von ± 10 %, ± 30 % bzw. ± 50 %, r 2 = 0,63. Beide Gleichungen lieferten eine schlechte Klassifizierung von CKD. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass UV/P eine schlechte Genauigkeit bei der Schätzung der GFR hat. Die Genauigkeit verschlechtert sich, je schwerer die Nierenerkrankung wird. Wir schlussfolgern, dass die 24-Stunden-CrCl. kein guter Ersatz für die Messung der GFR bei Patienten mit CKD ist.
Wie man diesen Artikel zitiert:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-Stunden-Kreatinin-Clearance Zuverlässigkeit für die Schätzung der glomerulären Filtrationsrate in verschiedenen Stadien der chronischen Nierenerkrankung. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Einleitung |
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Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist definiert als strukturelle oder funktionelle Anomalien, die mindestens drei Monate andauern und mindestens drei Monate andauern und sich entweder durch eine Nierenschädigung, die am häufigsten als anhaltende Albuminurie > 30 mg Albumin/g Kreatinin nachgewiesen wird, oder durch eine verringerte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 2 manifestieren. CKD allein ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit; neuere Studien haben bestätigt, dass selbst eine frühe CKD einen signifikanten Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod darstellt.
Die Bewertung der GFR ist der beste Gesamtindex für die Nierenfunktionen; die Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) der National Kidney Foundation hat eine Klassifizierung von CKD auf der Grundlage der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (GFR) erarbeitet. In den Leitlinien wird außerdem empfohlen, die Patienten je nach Höhe der GFR einem von fünf Stadien zuzuordnen: Stadium 1 ≥ 90 mL/ min/1,73m 2 , Stadium 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , Stadium 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , Stadium 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , Stadium 5 2 .
Die Kreatinin-Clearance (CrCl.) ist die am häufigsten verwendete Methode zur Schätzung der GFR. Dies geschieht entweder durch die Cockcroft-Gault-Formel (CG) oder durch die Verwendung einer 24-Stunden-Urinsammlung als Routinestandard für die Messung des Urin-Plasma-Verhältnisses von Kreatinin (UV/P), ausgedrückt in mL/Minute. Diese Formel hängt jedoch von der Sammlung eines genauen 24-Stunden-Urins ab, was für den Patienten unbequem ist und zu Fehlern bei der Sammlung und somit zu Fehlern führen kann. Darüber hinaus ist sie in großen Studien unpraktisch und abhängig von der Muskelmasse und damit der mit zunehmendem Alter abnehmenden Kreatininbildung. Außerdem wirken sich Ungenauigkeiten bei der Messung des Serumkreatinins auf die Schätzung der GFR aus, da es ein wichtiger Bestandteil der Gleichung ist. Die durch die Kreatinin-Clearance geschätzte GFR ist nur innerhalb der normalen GFR ziemlich genau.
Eine Reihe von mit Radioisotopen markierten Verbindungen wurde für die Bewertung der GFR verwendet. Aufgrund der leichteren Verabreichung, Einfachheit, Genauigkeit und Präzision der Messung ist ihre Verwendung wünschenswert. Eine der leicht verfügbaren und routinemäßig verwendeten Methoden ist die Isotopen-Clearance mit Diethylentriaminpentaessigsäure (99m Tc-DTPA). Diese Methode wurde mit der 51-Cr-EDTA- und Inulin-Clearance verglichen, die auf der Technik der Einzelinjektion basiert, und es wurde eine Korrelation von 0,97 festgestellt.
Die präziseste Methode zur Berechnung der GFR umfasst Messungen von isotopischen Tracern und 99m Tc-DTPA, die eine ausgezeichnete Korrelation mit den Goldstandardverfahren aufweisen.
Das Ziel der Studie war es, die Leistung von UV/P, seine Genauigkeit und Präzision bei der Vorhersage der GFR und seine Gültigkeit bei der Klassifizierung von CKD bei ägyptischen Patienten zu bewerten.
| Methoden |
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Die in die Studie einbezogenen Patienten stammten aus der Ambulanz des El-Minia Universitätskrankenhauses in El-Mina, Ägypten. Alle Patienten haben CKD gemäß den K/DOQI-Richtlinien der National Kidney Foundation. Insgesamt wurden einhundertsechsunddreißig Patienten eingeschlossen. In der aktuellen Studie konzentrieren wir uns auf die Gültigkeit der 24-Stunden-Kreatinin-Clearance als Methode zur Schätzung der GFR.
Wir sammelten den 24-Stunden-Urin von 136 Patienten, die ambulant behandelt wurden. Die Angemessenheit der Urinsammlung hing von den Patienten selbst ab, da die meisten von ihnen aufgeklärt und kooperativ waren und über die Art der Sammlung und Aufbewahrung der 24-Stunden-Urinprobe vor der analytischen Verarbeitung in unserem Zentrum informiert wurden. Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten gaben ihr Einverständnis.
Alter, Körpergewicht, Größe, SCr wurden am selben Tag der Studie angegeben, an dem die Urin- und Plasmaproben entnommen wurden. Die 24-Stunden-Urin-Kreatinin-Clearance wurde anhand der UV/P-Formel geschätzt. Dabei steht U für die Kreatininkonzentration im Urin in mg/dL, V für das pro Minute produzierte Urinvolumen und P für das Plasmakreatinin in mg/dL. Außerdem wurde die Kreatinin-Clearance nach der Gleichung von CG geschätzt. eGFR (mL/min) ) = (140 – Alter) Χ Körpergewicht/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 für Frauen) (In dieser Formel ist SCr in mg/dL, das Alter in Jahren).
Die Patienten wurden vor Beginn der Studie oral mit 10 ml Wasser/kg Körpergewicht hydratisiert. Diethylentriaminpentaessigsäure (99m Tc-DTPA) in einer Dosierung von 50 ΅Ci/kg wurde intravenös injiziert.
Anfängliche schnelle Sequenzen dynamischer Bilder wurden zur Beurteilung der Nierendurchblutung alle vier Sekunden für 30 Minuten aufgenommen. Die Nd-Zeit-Aktivitätskurve wurde mithilfe einer Computersoftware erstellt. Außerdem wurden drei Stunden nach der intravenösen Injektion von 99m TcDTPA statische Bilder aufgenommen, um die Aufnahme in die Nierenrinde zu bewerten.
Die Ergebnisse von UV/P, CG und iGFR wurden auf eine Körperoberfläche (BSA) von 1,73 m 2 (1,73/BSA) umgerechnet. Die BSA wurde nach der Dubois-Formel und der Mosteller-Formel geschätzt.
Dubois-Formel:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ Gewicht (kg) 0,425 Χ Größe (cm) 0,72514
Mosteller-Formel:
| Statistische Analyse |
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Die Ergebnisse werden als Mittelwert ± SD angegeben, die Korrelation zwischen den Variablen wurde mit handelsüblicher Statistiksoftware (Minatab 15) durchgeführt. Der prozentuale Fehler bei der GFR-Vorhersage wurde wie folgt berechnet: % Vorhersagefehler = (vorhergesagter Wert-gemessener Wert)/(gemessener Wert) Χ 100.
Die Genauigkeit für jede eGFR-Formel wurde als der Anteil der GFR-Schätzungen innerhalb von 10 %, 30 % und 50 % Abweichung von der wahren GFR bewertet.
Die Genauigkeit wurde als Root Mean Square Error (RMSE) bestimmt, wobei RMSE = Standardabweichung der mittleren Differenz zwischen echter GFR und geschätzter GFR.
Bland-Altman-Empfehlungen wurden verwendet, um die mit Vorhersagegleichungen berechnete GFR mit der renalen Clearance von 99m TC-DTPA (der Referenzmethode) zu vergleichen.
Maße für die Genauigkeit (d. h. die Nähe der reduzierten Hauptachse der Daten zur Linie der perfekten Übereinstimmung) und die Präzision (d. h. die Enge der Daten um ihre reduzierte Hauptachse) bestimmen, ob die beobachteten Daten signifikant von der Linie der perfekten Übereinstimmung abweichen, die bei 45 Grad liegt. Das BlandAltman-Verfahren für die Grenzen der Übereinstimmung verwendet die Bewertung der Datenskala, um sowohl die Genauigkeit (d. h. Verzerrung) als auch die Höhe der Abweichung oder Präzision zwischen zwei beliebigen Messwerten zu analysieren, wenn der Bereich der Daten ausreichend begrenzt ist.
Prozentualer Fehler bei der eGFR-Vorhersage durch 24-Stunden-Kreatinin-Clearance = (vorhergesagter Wert-gemessener Wert) / (gemessener Wert) Χ 100.
Die Genauigkeit wurde als der Anteil der GFR-Schätzungen innerhalb von ± 10, ± 30 und ± 50 % Abweichung von der wahren GFR berechnet.
Die Präzision wurde anhand des mittleren quadratischen Fehlers (RMSE=Standardabweichung der mittleren Differenz zwischen wahrer GFR und geschätzter GFR) geschätzt.
| Ergebnisse |
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Einhundertsechsunddreißig Patienten mit CKD wurden in diese Studie aufgenommen. 80 (59%) waren männlich, 48 (35%) Patienten waren Diabetiker, das Durchschnittsalter betrug 46 ± 13 Jahre (21-72 Jahre), der BMI lag bei 30 ± 7, der BSA bei 1,95 ± 0,2 und das mittlere Serumkreatinin und der Blut-Harnstoff-Stickstoff lagen bei 2 ± 0,9 mg/dL bzw. 34 ± 15 mg/ dL. Die Kreatinin-Clearance wurde bei allen Patienten durch UV/P und CG bestimmt. Die Messung der GFR mittels Nierenszintigraphie diente als Referenzmethode. Die mittels Nierenszintigrafie gemessene mittlere GFR betrug 37 ± 19 mL/min/1,73m 2 . Die mittlere eGFR mittels CG betrug 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 und mittels UV/P CrCl 58 ± 45 mL/min/1,73m 2.
Um die Korrelation der Kreatinin-Clearance mit der GFR zu bewerten, wurde ein Vergleich mit der Nierenszintigraphie durchgeführt. Um festzustellen, ob die Kreatinin-Clearance genaue Informationen über die GFR liefert, wurde der Vorhersagefehler berechnet. Bei UV/P lagen nicht mehr als 10 % der geschätzten Werte innerhalb von ± 10 % Fehler, 31 % der geschätzten Werte lagen innerhalb von ± 30 %, 49 % der geschätzten Werte lagen innerhalb von ± 50 %. r 2 = 0,44. CG lieferte eine bessere Leistung als UV/P mit einer Genauigkeit von 13 %. 47 % und 72 % lagen innerhalb von ± 10 %, ± 30 % bzw. ± 50 % Fehler, r 2 = 0,63 . Eine detaillierte Beschreibung der klinischen Merkmale findet sich in. Als wir unsere Analyse auf Diabetiker und Nicht-Diabetiker beschränkten, ergab CG ebenfalls eine bessere Genauigkeit als UV/P , , ,
Die Klassifizierung der CKD nach der Messung der GFR 99m TC-DTPA verteilte sich wie folgt: Stadium 1 (n=2), Stadium 2 (n=14), Stadium 3 (n=68), Stadium 4 (n=40), Stadium 5 (n=12) . Bei der Prüfung der Validität von UV/P und Cockroft-Gault zur korrekten Klassifizierung von CKD stellten wir fest, dass beide Gleichungen im Stadium 2 nur 43 % ihrer Schätzung der GFR korrekt klassifizierten. In Stufe 3 klassifizierte die UV/P nur 38 % korrekt, während die CG 68 % korrekt klassifiziert. In Stufe 4 klassifizierte UV/P nur 25 % richtig, während dieser Prozentsatz bei CG 30 % betrug. In Stufe 5 lag die Gültigkeit beider Gleichungen zur Klassifizierung von CKD bei Null %. Dieses Ergebnis zeigt deutlich, dass sich die Genauigkeit von UV/P mit zunehmender Schwere der Nierenerkrankung verschlechtert. Bei der Bewertung der Gültigkeit beider Gleichungen zur Klassifizierung von CKD stellten wir fest, dass beide Gleichungen schlecht zur Klassifizierung von CKD geeignet waren.
| Diskussion |
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Unsere Ergebnisse zeigen deutlich die mangelnde Genauigkeit der 24-Stunden-Urin-CRCl- und eGFR-Berechnung durch die CG-Formel im Vergleich zum 99m Tc DTPA-Scan bei fortschreitender CKD. Bei Patienten mit CKD ist die Schätzung der GFR für die Beurteilung von Komplikationen und der CKD sowie für die richtige Dosierung von Medikamenten erforderlich. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die GFR überschätzt wurde.
Die in der aktuellen Studie erzielten Ergebnisse zeigten, dass die Gleichung, die von der Sammlung von 24-Stunden-Urinproben abhängt, unzuverlässig ist, was mit früheren Studien übereinstimmt; diese Ungenauigkeit kann auf die Möglichkeit der Ungenauigkeit bei der Sammlung und Aufbewahrung der Probe sowie auf die Variabilität der Kalibrierungsmethoden zwischen den Krankenhäusern zurückzuführen sein.
Unsere Ergebnisse zeigten, dass CG insgesamt eine stärkere Korrelation hatte r 2 = 0,63 , diabetische Patienten r 2 = 0,54 und nicht diabetische Patienten r 2 = 0,63 in Übereinstimmung mit der Studie von Rigalleau et al.
Darüber hinaus lieferte die gleichzeitige Anwendung der beiden Methoden eine korrekte und übereinstimmende Stratifizierung von CKD bei nur 50% der Patienten, was immer noch recht niedrig erscheint. Perrone et al. berichteten ebenfalls über die mangelnde Genauigkeit der 24-Stunden-Kreatinin-Clearance, die dramatisch von der durch Nierenszintigraphie gemessenen tatsächlichen GFR abweicht. Der wichtigste Faktor bei unseren Patienten war, wie von Adam berichtet, eine ungenaue Urinsammlung.
Star et al. berichteten, dass die Serumkreatininkonzentration von der Muskelmasse, der Proteinzufuhr mit der Nahrung, dem Geschlecht und dem Alter beeinflusst wird, wodurch die Genauigkeit der auf Kreatinin basierenden Methoden eingeschränkt wird. Darüber hinaus nimmt bei Patienten mit verminderter GFR die tubuläre Sekretion von Kreatinin zu, so dass Kreatinin-basierte GFR-Schätzungen wie CG-Gleichungen die wahre GFR überschätzen.
Sobh et al. bewerteten verschiedene Methoden zur GFR-Schätzung und die mit 99m TcDTPA gemessene GFR in ihrer Gruppe von CKD-Patienten und stellten fest, dass r für die CG-Formel 0,61 betrug, während es bei UV/P ähnlich wie in unserer Studie bei 0,27 lag.
Poge et al. berichteten auch über ähnliche Überschätzungen bei Nierentransplantationspatienten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die 24-Stunden-CrCl keine zuverlässige Schätzung der GFR bei ägyptischen CKD-Patienten ist, um die Stadien der CKD zu klassifizieren. Sie ist daher kein genauer Ersatz für die Messung der GFR mittels Radionuklidmethode durch 99mTc-DTPA-Scan.
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