Eine einmalige Bewertung des Kalorienverbrauchs, -verlusts und -verbleibs bei Bulimie-Purge-Episoden im Labor, und die Speicherung von Kalorien während Binge-Purge-Episoden bei Personen mit Bulimia nervosa (BN) wird häufig als Beweis dafür angeführt, dass Purging durch selbstinduziertes Erbrechen eine unwirksame Strategie zur Kalorienverwertung und Gewichtskontrolle ist (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Diese Ergebnisse wurden weithin dahingehend interpretiert, dass der Körper durch das Erbrechen im Durchschnitt nur etwa die Hälfte der aufgenommenen Kalorien loswird, unabhängig von der Gesamtmenge.
Eine genauere Untersuchung der Studie stützt jedoch NICHT die Annahme, dass das Erbrechen ein unwirksames Kompensationsverhalten ist. Tatsächlich scheinen die Ergebnisse von Kaye et al. (1993) in den folgenden Jahrzehnten sowohl missverstanden als auch übergeneralisiert worden zu sein. Dies hat wichtige Auswirkungen auf die therapeutische Allianz in der klinischen Praxis sowie auf das Verständnis der Art der Symptome, der Stoffwechselprozesse und der physiologischen Veränderungen bei ED.
Die Studie
Die Studie umfasste 17 Personen, die alle die Diagnose BN hatten und „normalgewichtig“ waren (d. h. >85 % des durchschnittlichen Körpergewichts für ihr Alter und ihre Größe). Drei Patienten waren stationär, zwei ambulant (OP), und zwölf standen kurz vor dem Beginn einer OP.
Nach einer nächtlichen Fastenzeit wurden die Teilnehmer angewiesen, sich Gegenstände aus einem Automaten zu nehmen und „im Labor so zu essen, wie sie es zu Hause tun würden“. Es gab keine Einschränkungen hinsichtlich der Zeit oder der Kalorienmenge, die sie essen durften. Sie bekamen einen Plastikeimer, in den sie sich übergeben konnten. Die Autoren maßen die Kalorienmenge im Erbrochenen mit Hilfe der „Proximitätsanalyse“.
Die Ergebnisse
Die folgende Abbildung zeigt das Verhältnis zwischen den während eines Saufgelages verzehrten Kalorien und den bei 17 Probanden erbrochenen Kalorien. Wie Sie sehen können, haben 12 der 17 Probanden während ihres Saufgelages 2.110 oder weniger Kalorien zu sich genommen (dies ist die von Kaye et al. genannte Zahl). Nur 5 der 17 Probanden nahmen mehr als 2.600 Kalorien zu sich.
Diese Abbildung zeigt das Verhältnis zwischen den während eines Essens verbrauchten Kalorien und den nach dem selbst herbeigeführten Erbrechen zurückbehaltenen Kalorien.
FALSCHINTERPRETATION
Ob ein 50-prozentiger Kalorienverlust als wirksam oder nicht wirksam angesehen wird, hängt von den individuellen Zielen und der Definition von „wirksam“ ab. Kaye et al. (1993) kommen nicht zu dem Schluss, dass ihre Ergebnisse zeigen, dass durch das Erbrechen die Hälfte der Kalorien eines bestimmten Fressanfalls beseitigt wird. Vielmehr resultieren die „50 %“ wahrscheinlich aus der Tatsache, dass die durchschnittliche Anzahl der Kalorien, die nach dem Purging zurückbehalten wurden (ca. 1.200), bei den Studienteilnehmern etwa die Hälfte der Kalorien des durchschnittlichen Saufgelages (ca. 2.200 Kalorien) ausmachte.
Die Autoren bezeichnen die Anzahl der zurückbehaltenen Kalorien als „Obergrenze“ und nicht als Anteil am gesamten Saufgelage, da die „1.200 Kalorien“ anscheinend missverstanden wurden.
Auch ohne Berücksichtigung erheblicher individueller Unterschiede in der Physiologie (z. B., die Geschwindigkeit, mit der sich der Magen entleert) und die Motivation, die Fähigkeit und die Techniken des Abführens), kann die 50 %ige Beibehaltungsrate nur für diejenigen gelten, deren Fressattacken mit der durchschnittlichen Fressmenge der Studiengruppe vergleichbar sind. Die Autoren erwähnen, dass eine lineare Beziehung zwischen den verbrauchten Kalorien und dem Abführen nur für diejenigen galt, deren Essanfälle weniger als 2.110 Kalorien enthielten (Mittelwert (M) = 1.549, Standardabweichung (SD) = 505). Bei Essanfällen, die mehr als 2.626 Kalorien enthielten (M = 3.530, SD = 438), wurde keine lineare Beziehung zwischen der Aufnahme und dem Kalorienverbrauch festgestellt. Wichtig ist, dass nur fünf Teilnehmer Binge Bings hatten, die mehr als 2.626 Kalorien enthielten.
Aus der Zusammenfassung:
Bei 17 normalgewichtigen Bulimiepatienten schien es eine Obergrenze für die Anzahl der nach dem Erbrechen aufgenommenen Kalorien zu geben. Das heißt, unabhängig davon, ob Bulimie-Patienten kleine (Mittelwert = 1.549 kcal, SD = 505) oder große (Mittelwert = 3.530 kcal, SD = 438) Essanfälle hatten, behielten sie nach dem Erbrechen ähnliche Mengen an Kilokalorien (Mittelwert = 1.128, SD = 497 bzw. Mittelwert = 1.209, SD = 574).
Im Gegensatz zu der Behauptung, dass Erbrechen ineffektiv ist, ziehen Kaye et al. genau die gegenteilige Schlussfolgerung aus ihren Ergebnissen und berichten in ihrer Diskussion, dass:
Bulimie-Patienten ähnliche Mengen an Kalorien behalten, wenn sie mehr als 2.600 kcal und wenn sie weniger als 2.100 kcal zu sich genommen haben. Es scheint also, dass Erbrechen ein recht effizientes Mittel ist, um den Körper von der Kalorienzufuhr zu befreien, insbesondere bei großen Fressattacken. (S. 971)
OVERGENERALISIERUNG
„Beim Erbrechen werden nur 50 % der Kalorien beseitigt – das ist es nicht wert.“
Erstens wird die 50 %-Statistik häufig im Rahmen von Psychoedukation und Ernährungstherapie genannt, in der Hoffnung, dass dieses Wissen die Betroffenen davon abhält, sich zu übergeben und zu erbrechen. Viele zitieren diese Zahl, um die Attraktivität und den Glauben an die Nützlichkeit des Purge-Verhaltens zu mindern, doch gibt es nur wenige, wenn überhaupt, über Anekdoten hinausgehende Belege dafür, dass diese „Tatsache“ zu einer Verhaltensänderung führt.
Zweitens wird die 50 %-Zahl zu oft transdiagnostisch angewandt, d. h. sie gilt für alle Personen, die sich in einer Binge-and-Purge-Situation befinden. Sowohl Kaye et al. (1993) als auch eine ähnliche Studie an brasilianischen Patientinnen von Alvarenga, Negrão und Philippi (2003), die eine ähnliche Anzahl von Kalorien nach dem Purge-Verfahren (ca. 1.300) feststellten, schlossen jedoch absichtlich nur BN-Teilnehmerinnen ein, was bedeutet, dass keine der (einzigen) zwei Studien zu diesem Thema diesen Prozess beim Binge/Purge-Subtyp der Anorexia nervosa (AN-BP) untersucht hat.
In der Studie von Kaye et al. (1993) beschränkte sich die Teilnahme auf Personen, die die DSM-III-R-Kriterien für BN erfüllten und >85% des „durchschnittlichen Körpergewichts“ (ABW; jetzt „ideales Körpergewicht“ oder IBW) hatten, um den potenziellen Störfaktor eines niedrigen Körpergewichts zu vermeiden. Es gab nur 17 Teilnehmer mit einem Durchschnittsgewicht von 106 % des ABW (SD=12 %), wobei das individuelle ABW zwischen 85 % und 126 % lag. Dies scheint darauf hinzudeuten, dass die Ergebnisse nur für Fälle gelten, in denen das Binge-Purge-Verhalten zu einer Gewichtszunahme oder zur Aufrechterhaltung eines normalen Körpergewichts oder Übergewichts führt. Daher sind diese Ergebnisse möglicherweise nicht auf Personen verallgemeinerbar, bei denen Binging und Purging zu einer Gewichtsabnahme oder zur Aufrechterhaltung eines niedrigen Gewichts führt.
Während Personen mit AN-BP im Allgemeinen dazu neigen, einen geringfügig höheren BMI zu haben als Personen mit ausschließlich restriktiver Anorexie (AN-R), und obwohl es wahr ist, dass Hypermetabolismus bei AN viel häufiger vorkommt als bei BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), ist die Vorstellung, dass das Purging als kompensatorisches Verhalten unwirksam ist, unvereinbar mit der Tatsache, dass Personen mit AN-BP deutlich untergewichtig sein können (in einigen Fällen in starkem Maße), während sie objektive Essanfälle mit anschließendem Purging haben.
Personen mit AN-BP erbrechen sich häufig mehrmals am Tag, und zwar jeden Tag, und obwohl diese Symptomatik in Verbindung mit starkem Gewichtsverlust sicherlich extrem ist, ist sie nicht außergewöhnlich, und die Crossover-Rate von AN-R von 58-62 % (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; siehe auch diesen Beitrag) macht den AN-BP-Subtyp selbst bei Menschen mit ED alles andere als ungewöhnlich.
Selbst wenn man von beträchtlichen individuellen Unterschieden in der Motivation, Gründlichkeit und Effektivität des Purging ausgeht, reicht der Hypermetabolismus bei AN gegenüber dem Hypometabolismus bei BN nicht aus, um zu erklären, warum der Durchschnittswert von 50 % auf zwei Gruppen mit unterschiedlichen physiologischen Ergebnissen anwendbar ist.
Wiederholte objektive Fressattacken bei hochsymptomatischen Personen können 10.000 bis 30.000 Kalorien oder mehr an einem einzigen Tag betragen. Wenn täglich 5.000 bis 15.000 Kalorien verdaut werden, ist es unwahrscheinlich, dass dies nicht zu einer Gewichtszunahme oder einem höheren Körpergewicht führt. Eine verzögerte Magenpassage ist bei AN ebenfalls häufig anzutreffen und könnte daher die Anzahl der Kalorien, die der Körper aus einem Saufgelage aufnehmen kann, verringern und die Zeitspanne bis zur Verdauung eines Saufgelages verlängern.
NACHTEILIGE AUSWIRKUNGEN DER VERBREITUNG VON FALSCHINFORMATIONEN
Selbst forschungserfahrene Kliniker zitieren vielleicht die 50 %-Statistik an alle ihre Patienten, unabhängig von der Diagnose und der Art der Symptome, weil sie denken, dass es zumindest nicht schaden kann. Diese Annahme ist jedoch nicht unbedingt zutreffend.
Erstens: Wenn die Informationen des Arztes im Widerspruch zu den eigenen Erfahrungen stehen, kann der Patient dies so interpretieren, dass der Arzt sich nicht mit ED auskennt, dass er den Schilderungen des Patienten über seine eigenen Symptome nicht glaubt, dass er versucht, ihn zu täuschen, oder dass er den Patienten für dumm hält. All dies kann zu Schwierigkeiten bei der Herstellung einer therapeutischen Allianz beitragen, die ein wichtiger Faktor für die Vorhersage eines positiven Therapieergebnisses ist. Darüber hinaus kann dies ein Grund dafür sein, dass sich zögerliche oder ambivalente Personen von der Behandlung abwenden, sie abbrechen oder vermeiden.
Zweitens kann die Verwendung der 50 %-Statistik zur Motivation, das Purging einzuschränken, ein nützlicher Teil der Psychoedukation sein, aber Kliniker sollten den Kontext der Beschreibung der Symptome durch den Patienten (Art, Schwere und Häufigkeit) berücksichtigen oder zumindest flexibel in ihrem Glauben an diese „Tatsache“ bleiben, wenn sie mit Beweisen konfrontiert werden, die dieses Phänomen unwahrscheinlich machen.
Schließlich verdeckt diese Taktik die Tatsache, dass ED problematisch sind und mit unzähligen anderen persönlichen Werten in Konflikt stehen, unabhängig davon, was mit dem Gewicht geschieht.
ZUSAMMENFASSUNG
Wie es dazu kam, dass eine kleine, im Labor durchgeführte Studie mit 17 BN-Personen so weithin falsch interpretiert wurde, ist unklar. Es wäre schön, wenn das selbst herbeigeführte Erbrechen beim Kalorienabbau unwirksam wäre und dieses Wissen allein ausreichen würde, um diese Angewohnheit zu verhindern oder zu beenden, aber bei vielen Menschen ist das nicht der Fall. Selbst herbeigeführtes Erbrechen ist sehr schädlich für den Körper und birgt erhebliche Gesundheitsrisiken (Tetyana hat hier darüber gebloggt), aber die Verbreitung von Fehlinformationen oder die Verallgemeinerung von Erkenntnissen – vor allem, wenn diese Erkenntnisse den Erfahrungen der Patienten direkt widersprechen – nützt niemandem.
Wenn Ärzte die Erfahrungen ihrer Patienten ignorieren oder ihnen nicht glauben, schaden sie nicht nur der therapeutischen Allianz, sondern, was noch besorgniserregender ist, sie schätzen den Schweregrad der Krankheiten ihrer Patienten falsch ein und minimieren potenzielle medizinische Risiken.
Und bevor uns vorgeworfen wird, wir würden selbst herbeigeführtes Erbrechen fördern, was an sich schon eine ungeheuerliche Behauptung ist, denken Sie bitte daran: Wir sagen nichts, was Walter Kaye und Kollegen nicht schon 1993 gesagt haben.
Anmerkung: Dieser Beitrag wurde gemeinsam von Saren und Tetyana verfasst.
Dies kann insbesondere für diejenigen gelten, für die das Purging ein chronisches Verhalten ist, das sich aufgrund von Fehlernährung, niedrigem Körpergewicht und/oder Wiederholungen verfestigt hat, oder wenn das Purging (mit oder ohne vorhergehendes Saufgelage) eine angstlösende Funktion hat, wodurch es als Emotionsregulationsstrategie als Reaktion auf Stressoren negativ verstärkt wird, anstatt oder trotz des primären Ziels der Gewichtsabnahme.