Orale und intravaginale Antimykotika zur Behandlung unkomplizierter vulvovaginaler Candidiasis (VVC) sind ähnlich wirksam (Empfehlungsgrad: A, systematische Überprüfung). Es gibt jedoch keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu Behandlungsoptionen für Patientinnen, die Antibiotika einnehmen. Orale Antimykotika sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Während kürzere Kurse der intravaginalen Therapie von nicht schwangeren Frauen angewendet werden können, kann eine 7-tägige Behandlung während der Schwangerschaft notwendig sein (SOR: A, systematische Übersicht). Produkte, die Lactobacillus-Spezies enthalten, beugen einer postantibiotischen Vulvovaginitis nicht vor (SOR: A, systematische Übersichtsarbeit und RCT).
Die meisten Frauen wollen lieber vorbeugen als behandeln
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Viele Frauen klagen über Hefepilzinfektionen nach der Einnahme von Antibiotika. Normalerweise informiert mich die Patientin darüber, während ich das Rezept für das Antibiotikum ausstelle, und bittet um Diflucan „für den Fall der Fälle“. Die Frauen bevorzugen die Bequemlichkeit des oralen Medikaments gegenüber den Schwierigkeiten bei der topischen Anwendung. Einige geben an, dass eine Dosis Diflucan nicht ausreicht und dass sie in der Regel zwei benötigen. Daher stelle ich ein Rezept für Diflucan aus, das zusammen mit dem Antibiotikum verabreicht und dann in drei Tagen als zweite Dosis wiederholt werden muss. Ich habe von diesen Patientinnen noch keine Beschwerden über postantibiotische Hefeinfektionen gehört.
Zusammenfassung der Beweise
VVC ist eine häufige Ursache von Vaginitis; Candida albicans macht 85% bis 90% der Fälle aus. Zu den Risikofaktoren gehören Schwangerschaft, Diabetes mellitus und systemische Antibiotika.1 Die Inzidenz steigt mit Beginn der sexuellen Aktivität, aber es gibt keine direkten Hinweise auf eine sexuelle Übertragung.1 Etwa 75 % der Frauen erleben im Laufe ihres Lebens eine VVC-Episode, 40 % bis 45 % haben 2 oder mehr, und 5 % bis 8 % haben wiederkehrende VVC (definiert als 4 oder mehr pro Jahr).1,2
Der Zusammenhang zwischen Candidose und Antibiotika
Eine systematische Überprüfung aus dem Jahr 2003 ergab, dass die Belege für einen Zusammenhang zwischen Antibiotika und VVC begrenzt und widersprüchlich sind.3 Bei den meisten Studien handelte es sich um Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit kleinen Stichprobengrößen. In keiner der RCTs wurde die Häufigkeit kulturell bestätigter VVC bei Frauen, die Antibiotika oder Placebo erhielten, verglichen.
Neunzehn Berichte von 18 Originalstudien verfügten über ausreichende Daten, um ein relatives Risiko oder ein Chancenverhältnis für Antibiotika-assoziierte VVC zu berechnen. Dreizehn der 19 Berichte zeigten einen Anstieg (etwa um das Zweifache; Bereich 0,43-5) der vaginalen Candida-Prävalenz; 3 der 13 Berichte enthielten jedoch keine Daten zu mykologischen Kulturen. In sechs Studien wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Antibiotika und Vaginalhefen festgestellt.3
Antibiotika erhöhen vermutlich das Risiko für VVC, da sie die körpereigene Vaginalflora (insbesondere Lactobacillus) abtöten, wodurch antibiotikaresistente Mikroorganismen wie Candida gedeihen können.1 Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Anzahl der genitalen Lactobacillus bei Frauen mit und ohne symptomatische VVC ähnlich ist.4 Außerdem erhöht eine Verringerung des Lactobacillus nicht das Risiko einer VVC.5
Topische und orale Antimykotika – beide wirken
Für die Behandlung unkomplizierter VKV sind sowohl topische als auch orale Antimykotika klinisch und mykologisch wirksam, mit vergleichbaren klinischen Heilungsraten >80%.6 Es wurde kein Unterschied bei anhaltenden Symptomen zwischen Einzel- und Mehrfachdosen oder unterschiedlicher Dauer von Mehrfachdosierungen festgestellt, aber die Stichproben waren möglicherweise zu klein, um klinisch signifikante Effekte zu erkennen. In einer RCT wurde festgestellt, dass intravaginale Imidazole weniger Übelkeit, Kopf- und Unterleibsschmerzen, aber mehr vulväre Reizungen und vaginalen Ausfluss verursachen als orales Fluconazol.6
Für die Behandlung rezidivierender VVC haben RCTs die Wirksamkeit einer oralen Fluconazol- und Itraconazol-Erhaltungstherapie gezeigt, die sechs Monate lang nach einer ersten Behandlung eingenommen wurde.7,8 Die Behandlung männlicher Sexualpartner führte nicht zu einer signifikanten Verbesserung des Abklingens der Symptome der Frau oder zu einer Verringerung der Rate symptomatischer Rückfälle.9
Joghurt hält möglicherweise nicht, was er verspricht
Zwei qualitativ schlechte Crossover-RCTs lieferten unzureichende Beweise für die Wirksamkeit einer Diät mit oralem Lactobacillus-Joghurt zur Vorbeugung wiederkehrender VVC.9 Eine kürzlich durchgeführte RCT mit 278 Frauen, die eine kurze Antibiotikabehandlung erhielten, wurde randomisiert auf orale Laktobazillen oder Placebo und vaginale Laktobazillen oder Placebo verteilt.10 Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da keine Wirkung festgestellt wurde. Insgesamt entwickelten 23 % eine symptomatische Vulvovaginitis.
Empfehlungen anderer
Die Infectious Diseases Society of America11 empfiehlt die Behandlung unkomplizierter VVC mit einer Kurzzeitbehandlung mit oralen oder topischen Antimykotika; die Behandlung komplizierter VVC mit einer antimykotischen Therapie für 7 Tage, entweder täglich als topische Therapie oder als zwei 150-mg-Dosen Fluconazol im Abstand von 72 Stunden; Behandlung von Candida-Arten, die nicht zu den Albicans-Arten gehören, mit topischer Borsäure (600 mg/Tag für 14 Tage) oder topischem Flucytosin; und Behandlung von rezidivierenden VVC mit einer Induktionstherapie mit einem topischen oder oralen Azol für 2 Wochen, gefolgt von einem Erhaltungsschema für 6 Monate (Fluconazol einmal wöchentlich oder Itraconazol zweimal wöchentlich).11