Nach Angaben des CMS sind mehr als 72 Millionen Amerikaner über Medicaid und das Children’s Health Insurance Program (CHIP) krankenversichert, womit Medicaid die größte Quelle für Krankenversicherungen in den USA ist. Seit der Affordable Care Act von 2010 den Bundesstaaten die Möglichkeit gibt, Medicaid auf fast alle einkommensschwachen Amerikaner auszuweiten, ist die Zahl der Medicaid-Anmeldungen sprunghaft angestiegen. Washington, D.C., und 36 Bundesstaaten haben sich bis heute für eine Ausweitung des Versicherungsschutzes entschieden.
Der Umfang des Versicherungsschutzes variiert zwar von Bundesstaat zu Bundesstaat, doch die Liste der vom Bundesgesetz vorgeschriebenen Leistungen macht den Medicaid-Versicherungsschutz recht umfassend. Es gibt jedoch Fälle, in denen eine Person zusätzlich zu Medicaid einen oder mehrere Drittzahler in Anspruch nehmen kann. Dazu gehören unter anderem:
- Andere staatlich subventionierte Leistungen. Eine Person hat Anspruch auf zusätzliche Leistungen im Rahmen von Medicare, CHIP oder einem anderen staatlichen Krankenversicherungsprogramm.
- Kommerzieller Krankenversicherungsschutz. Eine Person kann bei einem Arbeitgeber oder einem privaten Krankenversicherungsplan eingeschrieben sein und gleichzeitig Anspruch auf Medicaid haben.
- Managed-Care-Verträge. Die staatliche Behörde hat einen Vertrag mit einer Managed-Care-Organisation (MCO) abgeschlossen, um die Patientenversorgung zu koordinieren.
Medicaid-Haftpflichtversicherung
In Fällen, in denen eine doppelte oder mehrfache Absicherung besteht, bestimmt die Leistungskoordination (COB), welcher Kostenträger primär für die Zahlung einer Forderung vor Medicaid verantwortlich ist. Da Medicaid fast immer die letzte Instanz ist, ist die COB besonders wichtig, wenn es darum geht, haftende Drittzahler zu ermitteln, da sie den Leistungserbringern angemessene Erstattungssätze und den Patienten Zugang zum gesamten Leistungsumfang sichert.
Auch wenn viele Gesundheitseinrichtungen veraltete Methoden wie postalische COB-Anfragen durch proaktivere und datengesteuerte Ansätze ersetzt haben, bleiben Patientenberichte und Verwaltungsfehler ein inhärenter – und teurer – Fehler. Patienten, die mehrere Krankenversicherungen haben, aber Medicaid als ihren Hauptzahler angeben, setzen unbeabsichtigt eine Reihe von Ineffizienzen in Gang, die den Kostenträgern und Leistungserbringern insgesamt Millionen von Dollar an Verwaltungskosten verursachen können. Und da unzulässige Medicaid-Zahlungen im Jahr 2017 36,7 Milliarden Dollar der Medicaid-Ausgaben ausmachten, hat dieses kleine Versehen enorme finanzielle Auswirkungen auf das Gesundheitssystem und die Steuerzahler.
Koordinierung von Medicaid- und Medicare-Leistungen
Für Personen, die sowohl Anspruch auf Medicare als auch auf Medicaid haben (d.h.,
Für Personen, die sowohl für Medicare als auch für Medicaid anspruchsberechtigt sind, ist Medicare der primäre Kostenträger für Leistungen, die von beiden Programmen abgedeckt werden.
Die doppelte Anspruchsberechtigung ist keine Seltenheit – im Jahr 2017 meldete das CMS 12 Millionen doppelt anspruchsberechtigte Leistungsempfänger, die sowohl bei Medicare als auch bei Medicaid eingeschrieben sind. Diese Patientenpopulation hat erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung, da sie tendenziell häufiger Komorbiditäten (das gleichzeitige Vorhandensein von zwei oder mehr chronischen Krankheiten) sowie ein breiteres Spektrum an körperlichen und verhaltensbedingten Erkrankungen aufweist, die den Bedarf an Langzeitpflege erhöhen. Aus diesem Grund ist die ordnungsgemäße Koordinierung der Medicare- und Medicaid-Leistungen von entscheidender Bedeutung für die ordnungsgemäße Koordinierung der Versorgung von Patienten mit doppeltem Anspruch.
Während die COB-Regeln die Aufteilung der Zahlungsverantwortung zwischen Medicare und Medicaid vorschreiben, kann das Verständnis des Leistungsumfangs der beiden Programme für die Patienten verwirrend und für das Gesundheitssystem kostspielig sein. Neue Modelle für die Leistungserbringung versuchen, Versorgung und Bezahlung besser zu koordinieren, indem sie personalisierte, teambasierte Versorgungspläne entwickeln, die Medicaid- und Medicare-Leistungen integrieren. Zu diesen Modellen gehören:
- Pläne für doppelte Anspruchsberechtigung (D-SNPs)
- Medicare-Medicaid-Pläne (MMPs)
- Programme für die umfassende Pflege älterer Menschen (PACE)
Koordinierung von Medicaid- und kommerziellen Leistungen
Für Personen, die neben einer oder mehreren kommerziellen Policen auch Medicaid-Leistungen in Anspruch nehmen, ist Medicaid wiederum immer der zweitrangige Kostenträger.
Da die kommerziellen Kostenträger fast immer einen höheren Erstattungssatz bieten als Medicaid, ist die Vernachlässigung der Identifizierung von Drittanbietern vor der Rechnungsstellung nicht nur ein administratives Problem, sondern auch eine verpasste Einnahmequelle. Neben der Erzielung höherer Zahlungen trägt die Identifizierung des kommerziellen Versicherungsschutzes durch die ordnungsgemäße Koordinierung der Leistungen dazu bei, dass die Leistungserbringer die Einreichungsanforderungen erfüllen und die Notwendigkeit von Nachberechnungen verringert wird. Bei Leistungen, die eine Vorabgenehmigung erfordern, ermöglicht die COB den Leistungserbringern, diese Genehmigungen von den entsprechenden kommerziellen Kostenträgern einzuholen, was genaue Zahlungsraten gewährleistet und Verzögerungen bei der Terminplanung reduziert.
Koordinierung der Leistungen zwischen Medicaid und MCOs
In einer Managed-Care-Umgebung wird die Haftung Dritter auf vertraglicher Basis festgelegt, mit zusätzlicher Überwachung durch den Staat.
Managed-Care-Organisationen (MCOs) – Gesundheitspläne, die von den staatlichen Medicaid-Behörden mit der Koordinierung der Versorgung von Leistungsempfängern beauftragt werden – sollen eine qualitativ hochwertigere Versorgung zu geringeren Kosten für Patienten und Staat bieten.
Eine ordnungsgemäße Leistungskoordinierung ist für diese Managed-Care-Modelle, bei denen die Bezahlung an den Wert und nicht an das Volumen gebunden ist, von wesentlicher Bedeutung. MCOs erhalten eine feste Kopfpauschale für jedes Mitglied, was für die Anbieter einen Anreiz darstellt, sich darauf zu konzentrieren, mit möglichst effizienten Mitteln bessere Ergebnisse für die Patienten zu erzielen. Laut Strategy+business entfallen jedoch von den 65 Prozent der Medicaid-Begünstigten, die in einem MCO eingeschrieben sind, nur 43 Prozent der gesamten Medicaid-Ausgaben auf Managed-Care-Verträge.
Kontrolle der Gesundheitskosten durch eine optimierte Leistungskoordinierung
Kontinuierliche Innovation im Bereich des Revenue Cycle Management ist der Schlüssel zur Kostendämpfung und -vermeidung im Gesundheitswesen. Sich auf die Selbstauskunft der Patienten und andere veraltete Datenerhebungsmethoden für die COB zu verlassen, gefährdet nicht nur die Gesundheitsdaten der Patienten, sondern trägt auch wesentlich zur Milliardenverschwendung im Gesundheitswesen bei.
Für die Leistungserbringer beginnt die Maximierung der Erstattungssätze und die Verringerung des Verwaltungsaufwands mit der Rationalisierung des COB-Prozesses – und für die besten Ergebnisse sollte dies vor dem Zeitpunkt der Versorgung geschehen.
Wie koordinieren Sie die Medicaid-Leistungen in Ihrer Organisation?