Wie man eine biopsychosoziale Beurteilung schreibt

Biopsychosoziale Beurteilungen basieren auf dem biopsychosozialen Modell, das 1977 von Dr. George Engel vorgeschlagen wurde. Nach Engels Modell sind die biologischen, sozialen und psychologischen Faktoren einer Person miteinander verflochten und beeinflussen ihr Wohlbefinden. Mit anderen Worten: Körper und Geist eines Menschen sind keine getrennten Einheiten. Wenn ein Patient beispielsweise eine körperliche Krankheit erleidet und ihm die soziale Unterstützung fehlt, kann er depressiv oder ängstlich werden. Ebenso kann sich eine depressive Person von ihren Freunden und ihrer Familie zurückziehen und ihre Selbstfürsorge vernachlässigen, was sich auf ihr körperliches und soziales Wohlbefinden auswirkt.

Psychosoziale Fachkräfte erkennen die Notwendigkeit an, Klienten ganzheitlich zu betrachten und zu berücksichtigen, wie verschiedene Aspekte des Lebens einer Person zu einem psychischen Gesundheitsproblem beitragen, die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen oder eine Störung aufrechterhalten können. Eine biopsychosoziale Beurteilung hilft Beratern, Sozialarbeitern und anderen Fachkräften im Bereich der psychischen Gesundheit, ihre Klienten auf mehreren Ebenen kennenzulernen und deren subjektive Sichtweise besser zu verstehen. Infolgedessen ermöglichen biopsychosoziale Beurteilungen den Therapeuten, eine Diagnose zu stellen und ihre Klienten wirksam zu behandeln.

Psychosoziale Fachkräfte führen in der Regel eine biopsychosoziale Beurteilung als Teil der Erstbeurteilung ihrer Klienten durch. Wenn Sie biopsychosoziale Beurteilungen nutzen möchten, um mehr über Ihre Klienten zu erfahren, haben wir Informationen für Sie, die Ihnen den Einstieg erleichtern. In diesem Beitrag gehen wir auf die Bestandteile einer biopsychosozialen Beurteilung, die Fragen, die Sie Ihren Kunden stellen sollten, und das Verfassen eines Berichts ein.

Inhaltsverzeichnis

• Was beinhaltet eine biopsychosoziale Beurteilung?
• Wie schreibt man als psychosoziale Fachkraft eine biopsychosoziale Beurteilung
• Tipps, die beim Schreiben einer biopsychosozialen Beurteilung zu beachten sind
• Nutzung von Technologie zur Verringerung des Dokumentationsaufwands
• Testen Sie ICANotes kostenlos

Was ist in einer biopsychosozialen Beurteilung enthalten?

Das biopsychosoziale Modell umfasst drei Komponenten: psychologische Faktoren, biologische Faktoren und soziale Faktoren. Sie werden sich auf diese Aspekte konzentrieren wollen, wenn Sie Daten für Ihre Beurteilung mittels Patientenfragebogen und persönlichen Gesprächen sammeln. Um Ihnen zu zeigen, worauf Sie achten müssen, finden Sie hier Beschreibungen der einzelnen Komponenten:

Biologische Faktoren

Die American Psychological Association (APA) definiert biologische Faktoren als alle chemischen, physischen, neurologischen oder genetischen Bedingungen, die mit psychologischen Störungen einhergehen. Nach Angaben des National Institute of Mental Health werden viele psychische Störungen durch eine Kombination von biologischen, psychologischen, genetischen und Umweltfaktoren verursacht. Da die Gene bei der psychischen Gesundheit eines Menschen eine Rolle spielen und das Risiko für die Entwicklung bestimmter Störungen erhöhen können, sollten die Berater beim ersten Gespräch die Familiengeschichte des Klienten berücksichtigen. Sie könnten die folgenden Informationen über Ihren Klienten berücksichtigen:

• Gene
• Alter
• Infektionen
• Immunantwort
• Umweltgifte
• Physische Traumata
• Ernährung
• Appetit
• Hormone
• Schlafgewohnheiten
• Bewegungsgewohnheiten

Biologische Fragen helfen Ihnen, die medizinischen Probleme und die Vorgeschichte eines Kunden zu verstehen, die sich auf andere Bereiche seines Lebens auswirken können. Bitten Sie Ihren Kunden, einen Fragebogen über seine persönliche medizinische und psychische Vorgeschichte, die medizinische und psychische Vorgeschichte seiner Familie, seinen Drogenkonsum und seine derzeitigen Schlaf-, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten auszufüllen. Sie könnten Fragen stellen wie:

• Wer ist Ihr derzeitiger Hausarzt?
• Nehmen Sie Medikamente ein, und wenn ja, welche?
• Sind Sie gegen irgendwelche Medikamente allergisch?
• Haben Sie eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Drogenmissbrauch oder psychischen Störungen?
• Haben Sie medizinische Probleme, die sich auf Ihr Leben auswirken?
• Welche medizinischen oder chirurgischen Probleme hatten Sie in der Vergangenheit?

Psychologische Faktoren

Psychologische Faktoren beziehen sich auf die Denkprozesse einer Person und darauf, wie sie mentale Zustände und Verhalten beeinflussen. Psychologische Faktoren können sich auf das körperliche Wohlbefinden einer Person auswirken und umgekehrt. Laut einer in der Zeitschrift Neural Plasticity veröffentlichten Übersichtsarbeit leiden beispielsweise bis zu 85 % der Patienten mit chronischen Schmerzen unter schweren Depressionen. Die Forscher stellen fest, dass chronische Schmerzen und Depressionen eng miteinander verknüpft sind und dass die eine Störung den Verlauf der anderen beeinflusst.

Um Ihre Kunden besser zu verstehen, sollten Sie psychologische Faktoren und damit zusammenhängende Informationen berücksichtigen, z. B.:

• Persönlichkeit
• Psychologische Traumata
• Stress
• Bewältigungsfähigkeiten
• Suizidgedanken
• Reaktion auf die Krankheit

Die psychologische Komponente einer biopsychosozialen Beurteilung zielt darauf ab, ein Bild von den Gedanken, Gefühlen, Verhaltensweisen und dem allgemeinen Geisteszustand einer Person zu zeichnen. Um psychologische Faktoren zu ermitteln, die den Gesundheitszustand Ihres Kunden beeinflussen könnten, können Sie ihm einen Fragebogen aushändigen, der eine Checkliste mit aktuellen Symptomen und eine Checkliste mit emotionalen und verhaltensbezogenen Fragen enthält. Sie könnten auch folgende Fragen stellen:

• Was führt Sie heute zu uns, und seit wann haben Sie dieses Problem?
• Wie würden Sie sich selbst beschreiben?
• Was sind Ihre Stärken und Schwächen?
• Hatten Sie in der Vergangenheit eine Beratung?
• Hatten Sie Selbstmord- oder Mordgedanken?
• Was ist Ihrer Meinung nach im Moment Ihr größtes Bedürfnis?
• Was erhoffen Sie sich von einer Therapie?

Soziale Faktoren

Die APA definiert soziale Faktoren als Aspekte, die „das Denken oder Verhalten in sozialen Kontexten beeinflussen“. Laut einer in Current Psychiatry Reports veröffentlichten Übersichtsarbeit können soziale Faktoren wie Einkommensniveau und familiäre Beziehungen die psychische Gesundheit erheblich beeinflussen. So zeigen Studien einen Zusammenhang zwischen schlechter psychischer Gesundheit und niedrigem Einkommen. Außerdem gilt emotionale Unterstützung als Schutzfaktor gegen häufige psychische Störungen.

Um etwas über die sozialen Umstände eines Kunden zu erfahren und darüber, wie diese Faktoren seine psychische und physische Gesundheit beeinflussen, könnten Sie sich auf Folgendes konzentrieren:

• Familiäre Beziehungen
• Soziale Unterstützung
• Familienstand
• Kulturelle Einflüsse
• Spiritueller oder religiöser Hintergrund
• Hobbys und Freizeitaktivitäten
• Beschäftigungsstatus und Arbeitsgeschichte
• Wohnsituation
• Militärdienst
• Finanzieller Status
• Sexuelle Geschichte
• Rechtsgeschichte
• Bildungshintergrund

Fragen Sie Fragen, die Ihnen helfen, die vergangenen und aktuellen Beziehungen Ihres Kunden zu verstehen, arbeitsbezogene Stressfaktoren, Finanzen und Engagement in der Gemeinde. Sie könnten fragen:

• Sind Sie in einer Gemeindeorganisation engagiert?
• Wer gehört zu Ihrer Familie?
• Gibt es derzeit Probleme in Ihrer Familie, oder gab es in der Vergangenheit Probleme?
• Wie viel Unterstützung erwarten Sie von Ihren Familienmitgliedern?
• Haben Sie enge Freunde?
• Gibt es irgendwelche Probleme mit Ihren Freundschaften?
• Wer kann Sie unterstützen?
• Wurden Sie jemals verhaftet?
• Wurden Sie jemals wegen eines Verbrechens verurteilt?
• Welche Art von Arbeit machen Sie, und was haben Sie in der Vergangenheit gemacht?
• Wie viel arbeitsbedingter Stress gibt es in Ihrem Leben?
• Haben Sie jemals im Militär gedient?

Wie man als Fachkraft für psychische Gesundheit eine biopsychosoziale Beurteilung schreibt

Nachdem Sie Daten über Ihren Klienten gesammelt haben, können Sie einen biopsychosozialen Beurteilungsbericht schreiben. Ihr Bericht wird Ihnen helfen, Ihren Klienten als ganze Person zu verstehen und einen wirksamen Behandlungsplan zu erstellen. Sie können Ihre Beurteilung auch an Kollegen oder Ärzte weitergeben, um die Behandlung zu koordinieren. Hier ist eine Gliederung für die biopsychosoziale Beurteilung, die Ihnen den Einstieg erleichtert:

Grundinformationen

Beginnen Sie Ihren Bericht mit grundlegenden Informationen über Ihren Klienten. Dazu sollten gehören:

• Identifizierungsinformationen: Geben Sie den Namen, das Geschlecht, das Geburtsdatum und den Familienstand des Kunden an.
• Überweisung: Nennen Sie den Namen der Person oder Einrichtung, die den Kunden an Sie verwiesen hat, und geben Sie an, um welche Art von Unterstützung es sich handelt.
• Aktuelles Problem: Beschreiben Sie den Grund, warum der Kunde zu Ihnen kam. Geben Sie an, wie der Kunde sein Problem definiert, wie lange er schon damit zu kämpfen hat und was er sich von Ihren Dienstleistungen verspricht. Beschreiben Sie auch, was der Kunde in der Vergangenheit getan hat, um das Problem zu lösen.
• Quelle der Daten: Führen Sie alles auf, was Sie verwendet haben, um Daten für Ihren Bericht zu sammeln, z. B. Fragebögen, Interviews, Beobachtungen, Testergebnisse und Unterlagen von der überweisenden Stelle. Beschreiben Sie, wie Ihr Klient an der Zusammenstellung der Informationen beteiligt war.
• Allgemeine Beschreibung des Klienten: Beschreiben Sie kurz das Erscheinungsbild, die Stimmung und das Ausmaß der Kooperation Ihrer Klientin während des Gesprächs. Nennen Sie alle Probleme, die der Klient mit dem Gedächtnis, dem Denken oder der Sprache hat, sowie Anzeichen von Angst, Depression oder anderen psychischen Problemen.

Anamnese und aktuelle Funktionsweise des Klienten

Untersuchen Sie die Anamnese und die aktuelle Funktionsweise des Klienten und fügen Sie relevante Details hinzu. Gehen Sie beim Verfassen Ihres Berichts auf die folgenden Bereiche ein:

• Familiengeschichte: Beschreiben Sie die Familienmitglieder des Klienten, einschließlich Details über die Beziehungen des Klienten in seiner Kindheit und mit wem er aufgewachsen ist. Führen Sie die Vorgeschichte der Familienmitglieder in Bezug auf Drogenmissbrauch, rechtliche Probleme oder psychiatrische Störungen auf.
• Bildungshintergrund: Beschreiben Sie die Bildungserfahrungen Ihres Kunden, die Herausforderungen, denen er möglicherweise begegnet ist, und seine aktuellen Ziele.
• Beschäftigungsstatus und -geschichte: Geben Sie den aktuellen Beschäftigungsstatus und Beruf Ihres Kunden an, einen Überblick über seinen beruflichen Werdegang und alle besonderen Fähigkeiten oder Ausbildungen, die er hat.
• Religiöse oder spirituelle Überzeugungen und Praktiken: Erwähnen Sie, ob sich Ihr Kunde mit einer Religion oder spirituellen Überzeugung identifiziert. Geben Sie auch an, ob er einer religiösen Gemeinschaft angehört.
• Militärdienst und Geschichte: Erwähnen Sie, ob Ihr Kunde beim Militär war oder nicht. Wenn er beim Militär gedient hat, beschreiben Sie seine Rolle, die Daten, an denen er gedient hat, alle sehr belastenden Erfahrungen, die er gemacht hat, und die Art der Entlassung, die er erhalten hat.
• Aktueller und früherer medizinischer Hintergrund: Beschreiben Sie den aktuellen allgemeinen Gesundheitszustand und die Funktionsfähigkeit Ihres Kunden. Erwähnen Sie alle Krankheiten, Unfälle und Medikamente in der Vergangenheit. Berücksichtigen Sie die medizinische Vorgeschichte der Familie.
• Psychische Vorgeschichte: Beschreiben Sie die psychische Vorgeschichte Ihres Kunden. Erwähnen Sie jede Art von Missbrauch, Gewalt oder Vernachlässigung.
• Vorgeschichte von Drogenmissbrauch: Geben Sie den Drogenmissbrauch Ihres Kunden an, falls vorhanden. Geben Sie aktuelle und frühere Erfahrungen an, z. B. wann und wie viel Drogen oder Alkohol konsumiert wurden. Geben Sie auch an, ob eine Behandlung stattgefunden hat.
• Soziale Aktivitäten und Freizeitgestaltung: Beschreiben Sie das soziale Netz Ihres Klienten, einschließlich wichtiger Beziehungen. Erwähnen Sie, ob Ihr Klient in der Gemeinschaft engagiert ist oder Hobbys hat.
• Grundlegende Lebensfunktionen: Fügen Sie das derzeitige Funktionsniveau Ihres Kunden hinzu und geben Sie an, ob er seine grundlegenden Lebensbedürfnisse befriedigen kann, wie z. B. die Beschaffung von Wohnraum und Nahrung. Schreiben Sie, ob er Hilfe benötigt.
• Gegenwärtige rechtliche Bedenken oder frühere Probleme: Geben Sie alle rechtlichen Probleme an, die Ihr Kunde hat oder in der Vergangenheit hatte, einschließlich Eheprobleme oder häusliche Gewalt.
• Stärken und Ressourcen des Kunden: Beurteilen Sie, wie Ihr Mandant mit Problemen umgeht. Nennen Sie ihre Stärken und Grenzen.
• Andere umweltbedingte oder psychosoziale Faktoren: Beschreiben Sie andere Faktoren, die die psychische Gesundheit Ihres Klienten beeinflussen können, z. B. Diskriminierung oder sexuelle Probleme.

Ihre Bewertung und Empfehlungen

Nachdem Sie einen Überblick über den aktuellen und früheren psychologischen, biologischen und sozialen Zustand Ihres Klienten gegeben haben, ist es an der Zeit, Ihre fachliche Bewertung einzubeziehen. Sie könnten die folgenden Informationen anbieten:

• Kurze Zusammenfassung: Fassen Sie in etwa drei bis fünf Sätzen zusammen, was Sie bereits in Ihrem Bericht geschrieben haben. Ihre Zusammenfassung sollte das Hauptproblem Ihres Kunden und die dazu beitragenden Faktoren enthalten. Beschreiben Sie den Grad der Dringlichkeit des Problems für Ihren Kunden. Erwähnen Sie alle sekundären Probleme oder Bedenken, die Ihr Kunde geteilt hat.
• Erscheinungsbild des Kunden: Beschreiben Sie, wie Ihr Klient während des Gesprächs aufgetreten ist, einschließlich Anzeichen von Angst oder Depression und etwaigen Gedächtnis- oder Sprachproblemen.
• Ihr Eindruck: Wenn Sie bei Ihrem ersten Treffen mit dem Klienten auch eine Untersuchung des mentalen Status durchgeführt haben, fügen Sie diese in diesen Abschnitt ein: Schildern Sie Ihren Eindruck von der Klientin und ihrem aktuellen Zustand und wie sie mit dem vorliegenden Problem umgeht. Erläutern Sie Ihre Einschätzung der Motivation des Klienten, Ihre Dienste in Anspruch zu nehmen und schädliche Verhaltensweisen zu ändern.
• Diagnose: Geben Sie Ihre Diagnose und alle Diagnosen an, die der Klient nach eigenen Angaben in der Vergangenheit von anderen Therapeuten erhalten hat.
• Ziele und Empfehlungen: Nennen Sie langfristige und kurzfristige Ziele. Beschreiben Sie die Art der Behandlung, die Ihrer Meinung nach für Ihren Klienten am besten geeignet ist, und machen Sie Vorschläge für Dienstleistungen und Ressourcen. Geben Sie auch an, wie lange Ihr Klient Ihrer Meinung nach behandelt werden sollte.

Tipps, die Sie beim Verfassen einer biopsychosozialen Beurteilung beachten sollten

Beim Verfassen Ihres Berichts über die biopsychosoziale Beurteilung ist es wichtig zu bedenken, wer Ihre Beurteilung für die Betreuung verwenden wird. Im Folgenden finden Sie Tipps, die Ihnen helfen, Ihre Beurteilung mit Kollegen und anderen Pflegekräften zu kommunizieren:

• Unterscheiden Sie zwischen objektiven Fakten und subjektiven Eindrücken: Achten Sie darauf, Informationen so zu formulieren, dass Sie Fakten von Ihren Eindrücken unterscheiden können. Zu den objektiven Fakten gehören Dinge, die der Kunde tatsächlich gesagt hat, und zu den subjektiven Eindrücken gehört, wie der Kunde auf Sie gewirkt hat. Achten Sie darauf, dass Sie in Ihrem Bericht klarstellen, wer etwas gesagt, gedacht oder getan hat. Um eine objektive Tatsache anzugeben, könnten Sie zum Beispiel schreiben: „Der Klient sagte, er sei traurig, weil er seine Mutter verloren hat.“ Um einen subjektiven Eindruck wiederzugeben, könnten Sie schreiben: „Der Klient wirkte traurig, als er über seine Mutter sprach.“
• Sorgen Sie für ein Gleichgewicht der Informationen: Der Sinn einer biopsychosozialen Beurteilung ist es, das Problem zu beleuchten und Ihnen zu helfen, Ihren Klienten zu verstehen. Um eine nützliche Bewertung zu erhalten, stellen Sie sicher, dass Ihr Bericht eine ausgewogene Mischung aus hilfreichen Informationen enthält, wie z. B. die Stärken und Herausforderungen des Kunden, Fakten und Eindrücke sowie Daten aus verschiedenen Quellen, wenn möglich.
• Präsentieren Sie die Informationen nach Priorität: Entscheiden Sie, welche Probleme am wichtigsten sind und dringend behandelt werden müssen, und verwenden Sie mehr Zeit darauf, diese Themen in Ihrem Bericht zu behandeln. Außerdem sollten Sie die wichtigsten Probleme zuerst darstellen.
• Achten Sie auf Genauigkeit: Andere Ärzte oder Therapeuten könnten Ihren Bericht lesen, daher ist es wichtig, so genau wie möglich zu sein. Vergewissern Sie sich, dass Sie genau wiedergeben, was der Klient oder andere Quellen gesagt oder getan haben, und entfernen oder schreiben Sie Fehler oder irreführende Informationen um.
• Entfernen Sie irrelevante Details: Sie müssen nicht alles, was der Klient gesagt, gedacht, gefühlt oder getan hat, in Ihren Bericht aufnehmen. Achten Sie stattdessen darauf, nur relevante Informationen aufzunehmen. Insgesamt sollten Sie den Bericht logisch aufbauen, so dass er leicht zu lesen und zu verstehen ist.

Mit Hilfe der Technik die Dokumentationslast verringern

Das Verfassen einer biopsychosozialen Beurteilung ist nur ein Teil Ihres Dokumentationsaufwands als Fachkraft für Verhaltensmedizin. Zusätzlich zu den Beurteilungen müssen Sie wahrscheinlich auch Verlaufsnotizen, Psychotherapienotizen, Behandlungspläne, Krankenakten, Datenschutzhinweise und Einverständniserklärungen ausfüllen, organisieren und sicher aufbewahren. Diese Dokumente ermöglichen es Ihnen zwar, Ihre Klienten zu behandeln und ihnen die bestmögliche Pflege zukommen zu lassen, sie können aber auch viel Zeit in Anspruch nehmen, wenn Sie keine Hilfsmittel für das Dokumentenmanagement verwenden.

Wenn Sie Unterstützung bei der Verwaltung der Dokumentation in Ihrer Praxis benötigen, kann die ICANotes-Software für elektronische Patientenakten (EHR) für Verhaltensmediziner den Zeitaufwand für das Schreiben, Organisieren und Suchen wichtiger Dokumente reduzieren. ICANotes wurde von einem klinischen Psychiater für Verhaltensmediziner entwickelt und ist ein umfassendes EHR-System. Mit ICANotes können Sie:

• Formulare oder Fragebögen einscannen, um digitale Dateien zu führen.
• Schnell und sicher auf Kundenunterlagen von Ihrem Telefon, Tablet oder Laptop aus zugreifen.
• Alle Unterlagen, Formulare und Notizen geordnet und datenschutzkonform halten.
• Nutzen Sie die Vorteile der anpassbaren Vorlagen und der automatischen Datenübernahme, um den Zeitaufwand für die Dokumentation zu verringern.
• Sichern Sie genaue, lesbare Notizen, um eine bessere Pflegekoordination und eine schnellere Kostenerstattung zu ermöglichen.
• Mit dem praktischen Patientenportal bleiben Ihre Kunden engagiert und zufrieden.

Insgesamt kann ICANotes Ihnen helfen, eine effiziente Praxis zu führen und Ihnen mehr Zeit für Ihre Kunden zu geben.

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