Weichteilverletzungen der Hand Behandlung & Management

Die Häufigkeit und Akutheit von Weichteilverletzungen der Hand erfordern, dass der Notarzt die Grundsätze der Beurteilung und Behandlung kennt. Als Verstümmelungen der Hand können Verletzungen angesehen werden, die zu einer erheblichen Schädigung mehrerer Gewebe gleichzeitig führen. Die Muster dieser Verletzungen sind aufgrund der zahlreichen Permutationen und Kombinationen des Schweregrads, des Ausmaßes und der Anzahl der betroffenen Gewebe, die behandelt werden müssen, sehr variabel. Das endgültige funktionelle Ergebnis jeder Verletzung ist einzigartig und hängt von der Schwere der strukturellen Schäden und der Kontamination sowie von der Operation und der rehabilitativen Versorgung ab. Das übergeordnete Ziel der Rekonstruktion ist die Wiederherstellung der maximalen Funktion in der kürzest möglichen Zeit mit einer minimalen Anzahl von Verfahren.

Zeitliche Erwägungen

Der Zeitpunkt, zu dem ein Patient verletzt wurde, und der Zeitpunkt der Vorstellung in der Notaufnahme sollten erfasst werden. Bestimmte Arten von Verletzungen erfordern eine schnelle Reaktion, um ungünstige Folgen zu vermeiden. Die folgenden Verletzungen erfordern eine sofortige Behandlung nach der Diagnose:

• Gefäßverletzungen, die Blutungen verursachen

• Gefäßverletzungen, die die Perfusion beeinträchtigen

• Kompartment Syndrome

• Amputationen mit Potenzial zur Reimplantation

• Flusssäureverätzungen

• Hoch-Druckverletzungen

• Selbstverursachte Verletzungen: Mehrere Risswunden, die teilweise dick sind und parallel zueinander verlaufen, werden als Zögerungsspuren bezeichnet. Zögerungsspuren sind ein Anzeichen für eine selbst zugefügte Verletzung. Bei jeder absichtlich selbst zugefügten Wunde wird eine psychiatrische Beratung empfohlen.

Schürfwunden

Hautwunden an der Hand sind zwar alltäglich, sollten aber nicht bagatellisiert werden. Sie müssen mit einem methodischen und gründlichen Ansatz behandelt werden, um das Ergebnis zu optimieren und die Morbidität zu minimieren.

Nach der Erstuntersuchung und der Entscheidung über die Notwendigkeit radiologischer Untersuchungen wird die Handwunde mit gepuffertem Lidocain betäubt. Bei digitalen Verletzungen ist eine Digitalblockade vorzuziehen, jedoch nur nach einer sorgfältigen sensorischen Untersuchung, einschließlich einer 2-Punkt-Diskriminierung.

Danach ist die Wunde mit sauberem oder sterilem Wasser unter Druck ausgiebig zu spülen. Achten Sie darauf, dass die Wunde nicht mit dem Spülmittel infiltriert wird.

Decken Sie die Wunde ab und untersuchen Sie sie sorgfältig unter geeigneter Beleuchtung, einschließlich der Visualisierung der gesamten Wunde bei vollem Bewegungsumfang. Suchen Sie gründlich nach Fremdkörpern oder Anzeichen von Sehnenverletzungen.

Um während der Wundexploration eine Blutstillung zu erreichen, befestigen Sie eine sterile Penrose-Drainage an der Basis eines Fingers. Verwenden Sie kein Gummiband, das leicht übersehen werden kann und zu einem ischämischen Finger führt. Blasen Sie eine Blutdruckmanschette auf über 200 mm Hg auf und klemmen Sie dann den Schlauch ab, um eine gute Hämostase zu erreichen. Die Gesamtdauer der Abschnürung in der Notaufnahme sollte 2 Stunden nicht überschreiten.

Verschließen Sie die Hautwunde mit einer einzigen Lage einfacher oder horizontaler Matratzennähte. Tiefe Nähte sollten wegen des Risikos von Infektionen und Granulombildung selten, wenn überhaupt, in der Notaufnahme gelegt werden.

Handwunden, die älter als 6-8 Stunden sind, sollten wegen der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Infektionen nicht primär geschlossen werden. Solche Wunden sind zu spülen und zu untersuchen und mit einem sterilen Verband zu versehen. Überprüfen Sie die Wunde nach 2 bis 4 Tagen erneut und erwägen Sie einen verzögerten primären Verschluss nach 4 Tagen.

Auch die meisten Bisswunden und Wunden, die durch eine stumpfe Verletzung des Mundes einer anderen Person entstanden sind (ein „Kampfbiss“), sollten nicht primär verschlossen werden, sondern es sollten serielle Wundkontrollen mit einem verzögerten Verschluss nach 4 Tagen durchgeführt werden, falls erforderlich.

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Menschenbissen (einschließlich Kampfbissen) und Katzenbissen angezeigt und kann auch bei Hundebissen von Nutzen sein. Der Einsatz von Antibiotika bei anderen Wunden an der Hand ist umstritten, sollte aber im Allgemeinen kontaminierten Wunden und Punktionswunden mit möglichen Fremdkörpereinschlüssen vorbehalten bleiben.

Nervenverletzungen

Ein vollständig durchtrennter Nerv sollte mikrochirurgisch repariert werden. In der Akutsituation ist es jedoch oft unmöglich, den Schweregrad der Nervenschädigung zu bestimmen. Es ist ratsam, einen Handchirurgen zu konsultieren.

Eine primäre Reparatur ist optimal, aber wenn eine verzögerte Reparatur aufgrund einer verschmutzten Wunde, mehrerer Verletzungen oder logistischer Einschränkungen angeraten ist, sollte der betroffene Finger/die betroffene Hand geschient werden und der Patient sollte umgehend von einem Handchirurgen untersucht werden.

Zerrungen

Patienten mit einem instabilen Gelenk müssen zur nicht dringenden Nachsorge an einen Handchirurgen überwiesen werden.

Die Seitenbänder der MCP-Gelenke sind bei Beugung angespannt und bei Streckung entspannt, ganz im Gegensatz zu den meisten anderen Seitenbändern. Eine längere Ruhigstellung in Streckung kann zu einer Verkürzung dieser Bänder und damit zu einer eingeschränkten Beweglichkeit der Gelenke führen. Daher werden die MCP-Gelenke in der Regel in 50-60° Beugung fixiert. PIP-Gelenke sollten in 20-30° Beugung geschient werden.

Verletzungen der Seitenbänder werden je nach Verletzungsgrad behandelt:

• Bei Verstauchungen ersten Grades kann eine dynamische Schienung, auch bekannt als Buddy-Taping, verwendet werden.

• Eine Verstauchung zweiten Grades sollte mit einer Aluminiumschiene versorgt werden.

• Verletzungen dritten Grades, an denen die Seitenbänder und die volare Platte beteiligt sind, erfordern eine Aluminiumschiene oder eine Gipsrinnenschiene und eine Überweisung an einen Handchirurgen.

• Volare Plattenverletzungen sollten in einer Gips- oder Aluminiumschiene ruhiggestellt und der Patient an einen Handchirurgen überwiesen werden.

Luxationen

Für distale Interphalangealgelenke sind Röntgenuntersuchungen angezeigt, um Frakturen auszuschließen. Die Dislokation nach Verabreichung einer digitalen oder metakarpalen Blockade reponieren. Halten Sie die Phalanx proximal der Verletzung fest und üben Sie eine distrahierende Kraft entlang der Längsachse des Fingers aus. Unter Aufrechterhaltung des Zugs die Phalanx hyperextendieren (bei dorsalen Luxationen) und in ihre normale anatomische Position zurückbringen. Untersuchen Sie das Gelenk nach der Reposition gründlich. Anschließend wird der Finger mit einer Aluminiumschiene ruhiggestellt. Wenn das Gelenk nicht reponierbar ist, muss ein Handchirurg konsultiert werden. Die Unfähigkeit, einen Finger zu reponieren, kann das Ergebnis einer Einklemmung der volaren Platte oder einer Abrissfraktur im Gelenkspalt sein. Bei offenen Wunden sind Spülung, Debridement, Bakterienprophylaxe und Wundverschluss angezeigt.

Bei proximalen Interphalangealgelenken können laterale und dorsale Dislokationen mit einer geschlossenen Reposition wirksam behandelt werden. Betäuben Sie den Finger durch einen digitalen oder metakarpalen Block. Der Metacarpalblock kann die bevorzugte Technik sein, da ein digitaler Block eine weitere Schwellung des verletzten Fingers verursacht. Halten Sie die Phalanx proximal der Verletzung und üben Sie eine distrahierende Kraft entlang der Längsachse des Fingers aus. Unter Aufrechterhaltung des Zugs die Phalanx hyperextendieren (bei dorsalen Luxationen) und in ihre normale anatomische Position zurückbringen. Die Unfähigkeit, eine PIP-Luxation zu reponieren, kann das Ergebnis einer Einklemmung der volaren Platte oder einer Abrissfraktur im Gelenkspalt sein. Es ist eine Konsultation mit einem Handchirurgen erforderlich. Nach der Reposition ist eine gründliche körperliche Untersuchung mit aktivem und passivem Bewegungsumfang erforderlich. Bleibt die Abweichung des Gelenks um mehr als 20° im Vergleich zur nicht betroffenen Seite bestehen, ist eine chirurgische Überweisung angezeigt. Wenn das Gelenk bei aktiver und passiver Beweglichkeit stabil ist, ist eine 3-wöchige Ruhigstellung mit anschließender Physiotherapie angezeigt. Schmerzen und Steifheit sind wahrscheinliche Folgeerscheinungen und der Patient sollte vorgewarnt werden. Die Langzeitprognose ist jedoch gut.

Für Metacarpophalangealgelenke ist die empfohlene Behandlung komplexer und volarer Luxationen ein sanfter Kompressionsverband und die dringende Konsultation eines Handchirurgen, da sie wahrscheinlich eine offene Reposition erfordern. Bei einfachen Luxationen des MCP-Gelenks kann der Notarzt eine Reposition versuchen, die jedoch häufig nicht erfolgreich ist. Die Einklemmung des Mittelhandknochenkopfes zwischen Muskeln und Sehnen auf der Palmar-Seite der Hand verhindert häufig eine geschlossene Reposition. Nach Verabreichung einer Mittelhand- oder Handgelenksblockade das Handgelenk beugen, um die Beugesehnen zu entspannen. Beugen Sie die proximale Phalanx, während Sie einen leichten Längszug anwenden. Achten Sie darauf, eine Hyperextension oder übermäßige Längskraft zu vermeiden, die den Gelenkspalt öffnen und ein Einklemmen der volaren Platte ermöglichen könnte. Nach erfolgreicher Reposition die Hand in einer flachen Schiene ruhigstellen und den Patienten an einen Handchirurgen überweisen.

Für das Interphalangealgelenk des Daumens sind die Beurteilung und Behandlung von Verletzungen des Daumen-IP-Gelenks ähnlich wie bei den IP-Gelenken der Finger. Nach der Reposition sollte das Gelenk für 3 Wochen in 20° Beugung ruhiggestellt werden. Einfache Verrenkungen des Daumengrundgelenks können nach Verabreichung einer Blockade des Nervus medianus reponiert werden. Beugen und abduzieren Sie das MCP-Gelenk und üben Sie eine Längskraft auf die Basis der proximalen Phalanx aus. Wenn diese Methode nicht erfolgreich ist, entspannt die Beugung des IP-Gelenks und des Handgelenks die Flexor-pollicis-longus-Sehne, die die Reposition erschweren kann. Nach der Reposition ist eine gründliche Untersuchung erforderlich. Ist das Gelenk stabil, ist eine Ruhigstellung des MCP-Gelenks in 20° Beugung für 3 Wochen angezeigt.

Bandverletzungen

Bei Verletzungen des ulnaren Seitenbandes des Daumens muss die Stabilität der Seitenbänder des Daumens untersucht werden, wenn die Anamnese oder die klinischen Anzeichen den Verdacht auf eine UCL-Verletzung nahelegen. Die Beurteilung erfordert in der Regel eine Blockade des Nervus medianus. Wenn der Daumen im Vergleich zur unverletzten Seite um mehr als 20° abgewinkelt ist oder kein fester Endpunkt der Gelenköffnung erkennbar ist, ist eine Überweisung ratsam. Wenn das MCP-Gelenk des Daumens instabil ist oder der Verdacht auf einen vollständigen Riss des UCL besteht, sollte der Daumen in einer Daumen-Spica-Schiene ruhiggestellt und der Patient innerhalb weniger Tage an einen Handspezialisten überwiesen werden. Liegt eine Abweichung von weniger als 20° im Vergleich zur normalen Seite vor und ist ein fester Endpunkt erkennbar, sollte eine Ruhigstellung in einer Daumenspikaschiene erfolgen.

Die Beurteilung und Behandlung einer Verletzung des radialen Kollateralbandes ist die gleiche wie bei einer UCL-Verletzung.

Sehnenverletzungen

Der Notarzt sollte sorgfältig nach Sehnenverletzungen suchen. Eine britische Studie zeigte erhebliche Defizite von Notärzten bei der Erkennung von Sehnen- und Nervenverletzungen bei Handverletzungen.

Die oberflächliche Lage von Strecksehnenverletzungen erleichtert die Beurteilung und ermöglicht die Reparatur in der Notaufnahme. Partielle Sehnenverletzungen (< 40-50 % der Sehnenbreite) müssen in der Regel nicht repariert werden. Sie sollten geschient und eine Nachuntersuchung mit einem Handchirurgen vereinbart werden.

Komplette Strecksehnenverletzungen können mit nicht resorbierbarem 4.0-Nahtmaterial und einer 8er-Naht oder einer modifizierten Kessler-Naht repariert werden, wobei der Knoten auf der palmaren Seite der Sehne vergraben wird. Dieser Eingriff muss jedoch nicht dringend durchgeführt werden, und der Verschluss der Haut, die Schienung der Hand und die Überweisung an einen Handchirurgen für eine spätere Reparatur sind oft die beste Option.

Flexorsehnen sind sehr empfindlich gegenüber Manipulationen und neigen zur Bildung von Adhäsionen. Die Wiederherstellung einer reibungslosen Gleitfunktion ist für die zukünftige normale Nutzung der Hand unerlässlich. Aus diesem Grund sollte eine primäre Reparatur niemals in der Notaufnahme versucht werden. Die Reparatur sollte von einem qualifizierten Handchirurgen in einem für die Mikrochirurgie ausgestatteten Operationssaal durchgeführt werden.