Vorübergehender Bewusstseinsverlust 1: Ursachen und Auswirkungen von Fehldiagnosen

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Autor
Andrea Meyer, RGN, ist Fachschwester für Synkopen am Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, London.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transienter Bewusstseinsverlust 1: Ursachen und Auswirkungen von Fehldiagnosen.Nursing Times;105: 8, 16-18.

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Teil 1 dieser zweiteiligen Einheit umreißt die verschiedenen möglichen Ursachen von transientem Bewusstseinsverlust (Blackouts), die Bedeutung einer genauen Diagnose und die Auswirkungen von Fehldiagnosen. Außerdem wird die Einrichtung von Spezialkliniken erörtert, die bei der Diagnose und Behandlung helfen sollen.

Klicken Sie hier für das Diagramm: Auswirkung des Herzblocks auf die Leitung von Herzimpulsen

Lernziele

1. Kennen Sie die möglichen zugrundeliegenden Ursachen und die Prävalenz des vorübergehenden Bewusstseinsverlustes.
2. Verstehen Sie die Bedeutung der korrekten Diagnose von Patienten, die sich mit T-LoC vorstellen.

Ursachen von Ohnmachtsanfällen

Bis zu 50 % der Allgemeinbevölkerung erleiden irgendwann in ihrem Leben einen Ohnmachtsanfall – oder „vorübergehenden Bewusstseinsverlust“ (T-LoC) (Fitzpatrick und Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Diese Vorfälle machen etwa 1 % der Krankenhauseinweisungen aus (Brignole et al., 2006).

Es gibt eine Reihe von möglichen Ursachen für einen T-LoC. Diese lassen sich grob in kardiale, die durch strukturelle Herzerkrankungen oder Herzrhythmusstörungen verursacht werden können, und nicht-kardiale Ursachen unterteilen (Fitzpatrick und Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Nicht-kardiale Ursachen betreffen eine Reihe von Systemen:

• Nicht-kardiale Synkopen, zum Beispiel:

– Vasovagale Synkope – die gewöhnliche Ohnmacht (eine reflexartige Ursache);

– Orthostatische Hypotonie (eine posturale Ursache);

– Hustensynkope (eine situative reflexartige Ursache);

• Neurologische Erkrankungen wie Epilepsie;
• Psychologische Faktoren wie Angst;
• Ungeklärte Ursachen für T-LoC.

Da die möglichen Ursachen von T-LoC eine Reihe von Fachgebieten umfassen, stellt die Diagnose eine besondere Herausforderung für das medizinische Personal dar. Daher sollte ein standardisierter Patientenpfad eingehalten werden, um sicherzustellen, dass die Diagnose schnell, effizient und genau gestellt wird und die Belastung der Patienten und ihrer Familien so gering wie möglich gehalten wird.

Unterscheidung zwischen Synkope und Epilepsie

Synkopen sind weitaus häufiger als Epilepsie, die nur bei 0,5-1 % der Allgemeinbevölkerung auftritt (Department of Health, 2000), aber häufig fälschlicherweise als Epilepsie diagnostiziert wird (Zaidi et al, 2000). Dies liegt daran, dass es bei einer schweren Synkope zu einem plötzlichen Kollaps, Zuckungen und Zuckungen und sogar Inkontinenz kommen kann. Diese Merkmale werden häufig mit einem epileptischen Anfall in Verbindung gebracht (Fitzpatrick, 2008).

Abhängig von den zugrundeliegenden Ursachen der Synkope kann eine Fehldiagnose oder eine verzögerte Diagnose tödlich sein und das Leben der Patienten und der Betreuer immens belasten und stören. Dies kommt zu dem durch die Krankheit selbst verursachten Leid hinzu. Fehldiagnosen sind auch kostspielig und stellen eine unnötige Belastung für den NHS dar (Stokes et al., 2004).

Schwestern und Pfleger, die in der A&E, der Primärversorgung und in kardiologischen und epilepsiemedizinischen Fachabteilungen arbeiten, können durch eine bessere Erkennung und Unterscheidung der beiden Erkrankungen zum Diagnoseprozess beitragen.

Synkope

Synkope oder „anoxische Anfälle“ können definiert werden als „ein plötzlicher und kurzer Bewusstseinsverlust, der mit einem Verlust des Haltungstonus einhergeht und von dem sich die Betroffenen spontan erholen“ und der durch einen plötzlichen, vorübergehenden Verlust des Blutflusses zum Gehirn verursacht wird (Kapoor, 2000).

Dies ist in der Regel auf einen Blutdruckabfall und/oder eine Veränderung des Herzrhythmus zurückzuführen, die zu einem Rückgang des Herzzeitvolumens und letztlich der Menge an sauerstoffreichem Blut führen, die das Gehirn erreicht (Brignole et al., 2004; Shaffer et al., 2001).

Wenn der Blutdruck abfällt, gehen dem Bewusstseinsverlust in der Regel mehrere Warnsymptome voraus, wie z. B. Benommenheit/Schwindel, Übelkeit, Hitzegefühl und Schweißausbrüche, nachlassende Sehkraft und Ohrensausen. Wenn jedoch das Herz für einige Sekunden vollständig aufhört zu pumpen (Bradykardie), stoppt der Blutfluss noch abrupter und es gibt oft nur wenige oder gar keine Warnsignale vor dem Bewusstseinsverlust (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Gelegentlich kann es zu ruckartigen Bewegungen der Gliedmaßen kommen. Es kann zu Harninkontinenz (Fitzpatrick, 2008) und selten zu einem Biss in das Innere des Mundes oder in die Seite der Zunge kommen.

Die vasovagale Synkope (auch bekannt als „gewöhnliche Ohnmacht“) ist ein Reflexmechanismus, der als Reaktion auf einen Auslöser wie den Anblick von Blut oder längeres Stehenbleiben aktiviert wird (Brignole et al., 2004). Sie stellt selbst kein langfristiges Gesundheitsrisiko dar, kann aber zu risikoreichen Situationen führen, z. B. zu einer Ohnmacht beim Autofahren (Shaffer, 2001).

Eine schwerwiegendere Art von Synkope kann bei Kindern auftreten, ist jedoch selten – reflexanoxische Anfälle oder reflexasystolische Synkope (RAS), auch als infantile vasovagale Synkope bezeichnet (Brignole et al., 2004) – und wird durch unerwartete Reize wie Schmerzen oder Erschrecken ausgelöst. Während eines Anfalls setzen Herz und Atmung aus, die Augen rollen in den Kopf, die Haut kann blass/grau, manchmal blau unter den Augen und um den Mund herum werden. Der Körper versteift sich und die Arme und Beine können zucken. Nach einem Anfall, der in der Regel etwa 30 Sekunden dauert, können die Patienten über eine Stunde lang bewusstlos bleiben. Wenn sie wieder zu sich kommen, können sie aufgewühlt sein und mehrere Stunden lang schlafen (STARS, 2007b).

Andere Ursachen für eine Synkope können schwerwiegender sein, z. B. das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung oder bestimmte Arten von schweren Herzrhythmusstörungen, die zum plötzlichen Herztod führen können (Kapoor, 2000). Beispiele hierfür sind ventrikuläre Tachykardien oder ein kompletter atrioventrikulärer Block (Abb. 1), der auch als kompletter Herzblock bezeichnet wird (Kapoor, 2000). Diese Zustände erfordern eine sofortige Behandlung, so dass eine rechtzeitige Diagnose entscheidend ist. Zu den verschiedenen Arten von Synkopen und ihrer Prävalenz siehe Kasten 1.

Box1. Arten und Prävalenz von Synkopen

Reflexsynkopen oder „neural vermittelte“ Synkopen, z. B. vasovagale Synkopen (66 %) – ein gutartiger Zustand, der durch einen angeborenen Reflex als Reaktion auf äußere Auslöser verursacht wird

Kardiale Ursachen (16 %) – Arrhythmie, Tachykardie oder Bradykardie, oder obstruktive Herzerkrankungen wie Aortenstenose

Orthostatische Hypotonie (10 %)- kann auf Medikamente oder Erkrankungen des autonomen Nervensystems wie Morbus Parkinson und Diabetes mellitus zurückzuführen sein

Sonstige, seltene Ursachen (6 %)In dieser Studie blieb die Synkope bei 2 % der beobachteten Patienten unerklärt

Quelle: Brignole et al (2006)

Epilepsie

Epileptische Anfälle treten als Folge eines plötzlichen Ausbruchs von übermäßiger elektrischer Aktivität im Gehirn auf. Ihre Häufigkeit variiert von mehreren Anfällen pro Tag bis zu einem alle paar Jahre, und sie können Menschen jeden Alters betreffen.

Es gibt viele verschiedene Arten von Anfällen, je nachdem, welcher Teil des Gehirns betroffen ist, darunter kurze „abwesende Momente“ (ein vorübergehender Verlust des Bewusstseins oder eine Veränderung des Verhaltens und der Emotionen), teilweiser oder vollständiger Verlust des Bewusstseins und Krämpfe. Körpersteifheit, Zungenbeißen, Verlust der Harn- und/oder Stuhlkontinenz, anhaltende Verwirrtheit und langsame Erholung nach dem Ereignis können ebenfalls auftreten (Epilepsy Action, 2008).

Auch wenn es nicht immer offensichtlich ist, gibt es viele Auslöser für epileptische Anfälle, darunter: eine zugrundeliegende Erkrankung des Gehirns, Sauerstoffmangel, niedriger Blutzucker, bestimmte Medikamente, Gifte, übermäßiger Alkoholkonsum und flackerndes Licht (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC tritt am ehesten während eines „generalisierten Anfalls“ auf, bei dem die abnorme elektrische Aktivität das gesamte oder einen Großteil des Gehirns betrifft (Epilepsy Action, 2008).

Folgen von Fehldiagnosen

Die Ähnlichkeit zwischen einem Synkope-„Anfall“ und einem Epilepsie-„Anfall“ stellt selbst für Fachleute eine diagnostische Herausforderung dar, wenn sie versuchen, einen Synkope-Fall allein anhand visueller Hinweise von einem Epilepsie-Fall zu unterscheiden.

Untersuchungen in Großbritannien zeigen, dass etwa 150.000 Menschen – etwa 30 % der Erwachsenen und 39 % der Kinder -, bei denen Epilepsie diagnostiziert wurde, in Wirklichkeit nicht an der Krankheit leiden (Uldall et al., 2006). Viele dieser Menschen werden unnötigerweise mit krampflösenden Medikamenten behandelt, manchmal über Jahrzehnte hinweg. Dies ist mit Nebenwirkungen verbunden, die sich negativ auf die Lebensqualität auswirken und beispielsweise die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen können (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al., 2000).

Unnötige – und oft teure – diagnostische Tests wie MRT- oder CT-Untersuchungen des Gehirns können für die Patienten belastend sein und Ressourcen des NHS verschwenden.

Fehldiagnosen verursachen auch wirtschaftliche Kosten. Die All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) berichtete, dass die jährlichen Kosten für Epilepsiefehldiagnosen in England auf etwa 189 Millionen Pfund pro Jahr geschätzt werden. Darin sind unnötige Behandlungskosten, die wirtschaftlichen Kosten für den Arbeitsausfall und die Zahlung von Unterhaltsbeihilfen für Behinderte in Höhe von 55 Millionen Pfund pro Jahr berücksichtigt.

Im Vereinigten Königreich gibt es jedes Jahr etwa 100.000 plötzliche Herztode. Die meisten dieser Todesfälle bei Menschen unter 30 Jahren sind auf vererbte Kardiomyopathien oder Herzrhythmusstörungen zurückzuführen (DH, 2005). Das National Service Framework for Coronary Heart Disease empfiehlt, Maßnahmen zu ergreifen, um das Screening von Patienten zu verbessern, bei denen ein Risiko für Herzrhythmusstörungen besteht, um sicherzustellen, dass potenzielle Probleme erkannt werden und Maßnahmen zur Verringerung des Risikos ergriffen werden können (DH, 2005).

Der Bedarf an spezialisierten Diensten

Wenn Zweifel an der Ursache eines unerklärlichen Blackouts bestehen, besteht eine Lösung in der Überweisung an spezialisierte T-LoC-Kliniken, die einen schnellen Zugang zur gesamten Palette neurologischer und kardiologischer Diagnoseverfahren bieten. Diese Kliniken werden manchmal auch als „Rapid Access T-LoC Clinics“ oder „Rapid Assessment and Treatment Centres“ bezeichnet und von multidisziplinären Teams geleitet, die gemeinsam von einem Kardiologen und einem Neurologen geführt werden. Diese Art von Dienst ist der optimale Rahmen, um eine korrekte Beurteilung vorzunehmen und eine angemessene fachliche Behandlung für die einzelnen Patienten zu gewährleisten (Fitzpatrick, 2008).

Schwestern und Pfleger können eine wichtige Rolle bei der Überweisung an T-LoC-Kliniken spielen:

• A&E Krankenschwestern und -pfleger können dazu beitragen, dass Patienten, die aufgrund einer unerklärlichen T-LoC oder eines Sturzes eingeliefert werden, an eine T-LoC-Klinik überwiesen werden;
• Spezialisierte Krankenschwestern und -pfleger, die in einer T-LoC-Klinik arbeiten, können bei der Beurteilung der Patienten anhand des Beurteilungsbogens der Klinik helfen und die Fälle mit dem Kardiologen und Neurologen besprechen.

Der Nationale Rahmenplan für koronare Herzkrankheiten (DH, 2005) regte die Einrichtung von schnell zugänglichen Blackout/T-LoC-Kliniken an, aber als er 2005 veröffentlicht wurde, wurden keine zusätzlichen Mittel bereitgestellt. Der Rahmenplan verweist auf die „Entwicklung von schnell zugänglichen multidisziplinären Arrhythmie- und/oder T-LoC-Kliniken“ als Teil seiner Empfehlung für Leistungsverbesserungen.

Solche Kliniken bieten nicht nur eine wertvolle klinische Bewertung mit einem einzigen Zugang und verlagern die Beurteilung auf ein spezialisiertes multidisziplinäres Team, sondern sie bieten auch das Potenzial, die Zahl der spezialisierten T-LoC-Schwestern zu erhöhen und damit letztlich die Patientenversorgung zu verbessern.

Die Kosten für den NHS für die Einrichtung eines T-LoC-Klinikdienstes sind relativ gering, da viele Teammitglieder parallel tätig sein werden. Es handelt sich um ein kosteneffizientes Mittel, um gezielte diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Kipptests (eine Methode zur Simulation/Duplikation nicht-kardialer Synkopen) können bis zu 3.000 £ pro Diagnose kosten (Krahn et al., 2003), und implantierbare Loop-Recorder (Geräte, die fortlaufend EKG-Herzrhythmusdaten aufzeichnen können) etwa 2.000 £, einschließlich Implantation und Nachsorge (Fitzpatrick und Cooper, 2006).

Eine schnelle und genaue Diagnose verhindert unangemessene NHS-Ausgaben für Krankenwagenfahrten, A&E-Behandlungen und stationäre Behandlung, einschließlich unnötiger Gehirnscans und Elektroenzephalogramme. In den meisten Fällen würden diese Kosten weit über denen einer speziellen T-LoC-Klinik liegen (Brignole et al., 2004). Daher besteht kein Zweifel daran, dass solche Kliniken, sobald sie eingerichtet sind, zu erheblichen Kosteneinsparungen für den NHS führen würden.

Im Grunde sollte es in jedem Bezirkskrankenhaus und Tertiärzentrum eine T-LoC-Klinik geben. Es ist wichtig, dass diese Kliniken als T-LoC- oder Blackout-Kliniken bezeichnet werden, im Gegensatz zu Synkope-Kliniken, um sicherzustellen, dass bei Patienten nicht von einer Synkope ausgegangen wird, bevor eine vollständige Bewertung durchgeführt wurde.

Teil 2 dieser Einheit befasst sich mit der Bewertung und Behandlung von vorübergehendem Bewusstseinsverlust.