Die Strategie des in situ LIMA-Transplantats zur LAD (LIMA-LAD) gilt als „Goldstandard“ der koronaren Revaskularisierung. Unter bestimmten Umständen, z. B. bei Stenose oder Verschluss der LIMA und bei Schäden, die durch die Entnahme entstanden sind, müssen Chirurgen jedoch andere Conduit-Materialien für die Revaskularisierung der LAD wählen. Es besteht kein Konsens darüber, welches Conduit für die LAD bei unbrauchbarer LIMA besser ist. Unter Berücksichtigung des Alters der Patienten, des Zustands der Herzfunktion und der Präferenzen der Chirurgen werden in situ oder freie RIMA und SVG verwendet. Frühere Studienergebnisse haben gezeigt, dass die Revaskularisierung der LAD mit einer in situ RIMA zu einer hervorragenden mittelfristigen Durchgängigkeit des Transplantats und hervorragenden klinischen Ergebnissen führt. SVG werden nach wie vor häufig verwendet, da sie mehrere Vorteile bieten, wie z. B. einen leichten Zugang, eine einfache Operation, eine ausreichende Länge für die Transplantation und eine kurze Entnahmezeit. Es besteht immer noch kein Konsens darüber, ob SVG-Transplantate in der LAD den Fluss im Vergleich zu IMA-Transplantaten verbessern können. Einige Studien legen nahe, dass auf die LAD transplantiertes SVG einen höheren Blutfluss (bis zu 35 %) aufweist als IMA-Transplantate, andere Studien weisen jedoch darauf hin, dass es hinsichtlich des Blutflusses keinen signifikanten Unterschied zwischen SVG und IMAs gibt. Diese Studie zeigte ebenfalls, dass die Verwendung von SVG für den Bypass zur LAD den Vorteil einer höheren MGF und eines niedrigeren PI-Wertes im Vergleich zu RIMA und LIMA während der Operation hat. Eine mögliche Erklärung dafür könnte sein, dass SVGs einen größeren Durchmesser haben und im Vergleich zu arteriellen Leitungen häufig nicht durch vasoaktive Medikamente und neurohumorale Flüssigkeiten beeinträchtigt werden. Die Erklärung, dass SVG, die direkt an die aufsteigende Aorta anastomosiert sind, bei höherem Druck und höherem Low-Gradienten ein größeres mittleres Blutflussvolumen verursachen können, ist jedoch noch nicht ausreichend belegt. Frühere Studien haben gezeigt, dass der Fluss des IMA-Transplantats bei Chinesen geringer ist als bei westlichen Menschen, was damit zusammenhängen könnte, dass der Durchmesser des IMA-Transplantats bei Chinesen kleiner ist. Unsere frühere Studie ergab auch, dass der intraoperative Blutfluss eines in situ IMA-Transplantats dem Blutfluss in anderen verwandten Forschungsergebnissen nahe kam, aber der Fluss der LIMA 1 Woche postoperativ signifikant anstieg, was mit der intraoperativen Verwendung von vasoaktiven Medikamenten und der Selbstregulierung in Verbindung gebracht wurde.
Vorangegangene Studien haben gezeigt, dass Studien zur TTFM arterielle versus venöse Transplantate und verschiedene Koronarterritorien berücksichtigen sollten. Aufgrund der hohen Durchgängigkeit ist die Verwendung der LIMA für das LAD-Grafting jedoch ein Eckpfeiler der CABG-Chirurgie; daher haben nur wenige Studien die TTFM-Parameter der verschiedenen Conduits für das LAD verglichen. Daher haben wir die TTFM-Parameter verschiedener Conduits für die LAD-Revaskularisierung verglichen.
In dieser Studie wurden die präoperativen Ultraschalldaten von LIMA und RIMA analysiert und festgestellt, dass RIMA einen etwas größeren Durchmesser und ein größeres mittleres Transplantatflussvolumen, aber einen kleineren Pulsindex als LIMA aufweist. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Chinesen hauptsächlich Rechtshänder sind und die Muskeln und Blutgefäße auf derselben Seite besser entwickelt sind als auf der linken Seite. Der Vorteil des Blutflusses in der RIMA wurde jedoch unterschieden, nachdem die IMAs zur LAD umgangen wurden, und es gab keinen Unterschied der MGF und des PI, die durch TTFM zwischen der LIMA-LAD-Gruppe und der RIMA-LAD-Gruppe während der Operation bewertet wurden.
In den 1980er Jahren schlug Keeley SB zum ersten Mal die Methode der skelettierten Entnahme der IMA vor, die dazu beitragen kann, die tiefe Sternum-Infektion zu verringern, die durch die gleichzeitige Entnahme von bilateralen IMAs verursacht wird, und die Nutzungsrate der bilateralen IMAs zu verbessern. Einige Studien haben gezeigt, dass skelettiert entnommene IMAs die nutzbare Länge verlängern, und die Entfernung des peripheren Gewebes um die Transplantate herum könnte für die Transplantatdilatation von Vorteil sein, was den Blutfluss erhöhen kann. In dieser Studie wurden die RIMAs alle mit der skelettierten Methode und die LIMAs alle mit der Pedikelmethode entnommen, aber es gab keine statistische Signifikanz im Blutfluss zwischen ihnen.
In dieser Studie wurden die Blutflussparameter der IMAs zwischen denen, die präoperativ untersucht wurden, und denen, die intraoperativ ermittelt wurden, verglichen, und die Ergebnisse zeigten, dass im Vergleich zu den präoperativen Daten die MGF-Werte sowohl der LIMA als auch der RIMA verbessert und die PI-Werte sowohl der LIMA als auch der RIMA verringert wurden (P<0,001). Die Arteria mammaria interna entspringt aus der Unterseite des ersten Teils der Arteria subclavia, und ihr distales Ende ist das Kapillarnetz der Brustwand. Der Blutfluss in der untransplantierten LIMA erfolgt hauptsächlich während der Systole, ähnlich wie in den peripheren Arterien, z. B. in der Arteria subclavia. Nach der Transplantation in das Koronarnetz passt sich das Flussmuster der IMA sofort an die Hämodynamik des linken Ventrikels an. Die diastolische Flussgeschwindigkeit der LIMA nimmt nach der CABG infolge des physiologisch verringerten Widerstands im Koronarkreislauf zu. Diese „Diastolisierung“ des IMA-Blutflusses hängt auch mit dem geringen Widerstand und der großen Kapazität des Koronararteriennetzes sowie mit der selbstregulierenden Eigenschaft der IMA auf den Gefäßtonus zusammen.
Der PI, berechnet als (maximales Flussvolumen-minimales Flussvolumen)/(mittleres Flussvolumen), ist einer der TTFM-Messparameter, die zur Conduit-Bewertung während der Operation verwendet werden. Die Ergebnisse der Studie von Di Giammarco et al. zeigten, dass der PI>5 ein unabhängiger Risikofaktor für eine Transplantatdysfunktion sein kann. Höhere PI-Werte deuten darauf hin, dass ein größerer negativer Fluss oder ein geringerer durchschnittlicher Fluss vorhanden sein kann. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die PIs sowohl der LIMA-LAD-Gruppe als auch der RIMA-LAD-Gruppe höher sind als die der SVG-LAD-Gruppe (P<0,001). Wir fanden auch heraus, dass in dieser Studie der Anteil des negativen Flusses unter 10 ml/min in der arteriellen Conduit-Gruppe größer war (P < 0,001), was darauf hindeutet, dass es in der arteriellen Conduit-Gruppe mehr negativen Blutfluss, d. h. kompetitiven Fluss, in der frühen Systole gab. Im Gegensatz dazu haben die venösen Conduits weniger glatte Muskulatur, eine geringe Elastizität und eine geringe zyklische Verformung des Rohrdurchmessers mit dem Druck. Daher ist es unmöglich, den Rückfluss durch Anpassung des Durchmessers der Conduits auszugleichen, und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines kompetitiven Flusses kann relativ gering sein.
Da einige Patienten vor der Entlassung keine Symptome oder klinischen Anzeichen einer Myokardischämie aufweisen, wurden nur wenige Studien über das akute asymptomatische Transplantatversagen berichtet, und die Transplantatversagensraten bleiben unklar. Ein frühes asymptomatisches Transplantatversagen kann sich jedoch negativ auf die kurz- und langfristigen Ergebnisse der Patienten auswirken und zu Symptomen führen, wenn die Belastung zunimmt, da die relevanten Myokardbereiche noch nicht versorgt sind. Die kardiale CTA als wenig invasive Untersuchungsmethode zur Beurteilung der frühen Transplantate hat sich in mehreren Studien als eine weitere Möglichkeit neben der Koronarangiographie erwiesen. Die CTA-Untersuchung wurde als Teil der Studie zur Beurteilung der Transplantatqualität in unserem Zentrum routinemäßig bei Patienten eingesetzt, die sich vor der Entlassung einer CABG unterzogen. In unserer Studie ist die frühe Durchgängigkeit vor der Entlassung der RIMA-LAD und der SVG-LAD mit der der LIMA-LAD vergleichbar; in Anbetracht der langfristigen Durchgängigkeit wurden jedoch die LIMA und RIMA gegenüber der SVG empfohlen.
Grenzwerte
Es sind mehrere Grenzwerte unserer Studie zu beachten. Die erste und wichtigste Einschränkung dieser Studie war ihr deskriptiver Charakter, da eine relativ kleine Patientenkohorte in einer einzigen Einrichtung verwendet wurde. Zweitens spiegeln die mit der TTFM gemessenen Blutflussparameter und die Durchgängigkeit des Transplantats zu einem frühen Zeitpunkt vor der Entlassung nicht alle Vorteile der Transplantationsstrategie wider; darüber hinaus können schwerwiegende kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen, Revaskularisierungsereignisse und die langfristige Durchgängigkeit des Transplantats den Vorteil der Transplantationsstrategie für die LAD widerspiegeln. Diese anderen Indikatoren wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt.